Chapitre 8: Consentement pour ECT
8.1 Général
"L'idée fondamentale selon laquelle les décisions concernant les soins médicaux doivent être prises en collaboration entre le médecin »est devenu au cours des dernières décennies une doctrine juridique formelle du consentement éclairé (Appelbaum et Al. 1987, p. 12). Une telle doctrine sert à se concentrer sur un certain nombre de questions importantes concernant la nature du consentement au traitement. Qu'est-ce que le consentement éclairé? Qui devrait donner son consentement et dans quelles circonstances? Comment et par qui la capacité de consentement doit-elle être déterminée? Quelles informations doivent être fournies au consentant et par qui? Et comment gérer le consentement des patients incompétents ou involontaires? Des examens généraux des questions de consentement éclairé en ce qui concerne l'ECT se trouvent dans Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) et Winslade (1988), alors que la capacité de consentement et l'utilisation de l'ECT chez les patients incompétents et / ou involontaires sont spécifiquement abordées dans Roth et Al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne et Gerner (1981), Gutheil et Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein et Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin et Bean (1992), Martin et Clancy (1994), Bean et al (1994) et Boronow et al (1997).
Aux États-Unis et ailleurs, la profession psychiatrique a tenté à plusieurs reprises de proposer des directives pratiques pour la mise en œuvre du consentement en milieu clinique. À cet égard, les exigences conceptuelles en matière de consentement éclairé posées par le groupe de travail de l'APA de 1978 sur le TCE sont toujours applicables; 1) un patient qui est capable de comprendre et d'agir raisonnablement sur ces informations, 2) la fourniture de des informations adéquates, et 3) la possibilité de consentir en l'absence de coercition (American Psychiatric Association 1978). Les recommandations spécifiques concernant le consentement à l'ECT reflètent souvent un compromis entre la préservation l'autonomie du patient et l'assurance de son droit à recevoir un traitement (Ottosson 1992).
Une caractéristique cruciale du consentement éclairé est la qualité des interactions entre le consentant et le médecin, d'autant plus que le consentement pour l'ECT est un processus continu. En général, plus le médecin tient le consentant au courant de ce qui se passe et implique le consentant dans la prise de décision quotidienne, et plus il / elle est sensible aux préoccupations et aux sentiments du consentement concernant ces décisions, moins il y aura de problèmes avec le consentement processus.
8.2 L'exigence de consentement.
Étant donné que le consentement éclairé à l'ECT est obligatoire, tant sur le plan éthique que par la réglementation, il incombe à installations utilisant ECT pour mettre en œuvre et surveiller le respect des politiques et des procédures. Bien que le praticien soit légalement tenu de suivre les exigences réglementaires nationales et locales concernant le consentement au TCE, des efforts judiciaires et politiques devraient être faits pour corriger la surréglementation (Winslade et Al. 1984; Taub 1987). À cet égard, l'ECT ne doit pas être considérée comme différente des autres procédures médicales ou chirurgicales présentant des risques et des avantages comparables. La réglementation ne doit pas entraver indûment le droit du patient à un traitement, car des souffrances inutiles, une morbidité physique accrue et même des décès peuvent survenir si les procédures pour fournir l'ECT aux patients incompétents ou involontaires (voir ci-dessous) se prolongent inutilement (Mills et Avery 1978; Roy-Byrne et Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).
8.3 Quand et par qui le consentement devrait-il être obtenu?
Comme pour le consentement aux procédures médicales et chirurgicales, le patient doit donner son consentement éclairé, sauf s'il manque de capacité ou s'il est autrement spécifié par la loi. La participation d'autres personnes importantes à ce processus devrait être encouragée (Conférence de consensus 1985) mais pas obligatoire (Tenenbaum 1983).
L'ECT est inhabituel, mais pas unique, parmi les procédures médicales en ce qu'il implique une série de traitements répétitifs sur une période de temps appréciable (généralement 2 à 4 semaines pour un cours d'ECT aigu). Parce que c'est la série de traitements, plutôt que n'importe quel traitement unique, qui confère à la fois les avantages et effets indésirables de l'ECT, le consentement doit s'appliquer à la série de traitements dans son ensemble (sauf indication contraire loi).
Étant donné qu'un cours ECT s'étend généralement sur plusieurs semaines, le processus de consentement éclairé devrait se poursuivre tout au long de cette période. Le rappel par le patient du consentement aux interventions médicales et chirurgicales est souvent défectueux (Roth et al. 1982; Miesel et Roth 1983; Herz et al 1992; Hutson et Blaha 1991; Swan et Borshoff, 1994). Pour les patients sous ECT, cette difficulté de rappel peut être exacerbée à la fois par la maladie sous-jacente et le traitement lui-même (Sternberz et Jarvik 1976; Squire 1986). Pour ces raisons, le consentant devrait recevoir une rétroaction continue concernant les progrès cliniques et les effets secondaires et toutes les questions devraient être abordées. En particulier, si le consentant exprime sa réticence à recevoir l'ECT, il doit être rappelé à son droit d'accepter ou de refuser un traitement ultérieur.
ECT de continuation / maintien (voir chapitre 13) diffère d'un cours d'ECT en ce que (1) son but est la prévention de la rechute ou de la récidive, (2) la clinique du patient la condition est améliorée par rapport à celle qui précède le cours ECT index, et (3) elle se caractérise à la fois par un intervalle entre les traitements plus long et point final. Étant donné que l'objectif du traitement de continuation / d'entretien diffère d'un cours aigu d'ECT, un nouveau processus de consentement éclairé devrait être lancé, y compris la signature d'un formulaire de consentement distinct. Comme une série d'ECT de continuation dure généralement au moins 6 mois, et parce que l'ECT de continuation / maintenance est fournie aux personnes qui sont cliniquement améliorées et déjà bien informé sur le traitement, un intervalle de 6 mois est suffisant avant la réadministration du document de consentement formel (sauf si la loi de l'État l'exige autrement).
Idéalement, le processus de consentement implique des discussions avec le consentement sur les aspects généraux de l'ECT et des informations propres au patient, ainsi que la signature du document de consentement éclairé. Les informations essentielles pour consentir à l'ECT doivent être fournies par un médecin compétent. Idéalement, cette personne devrait également avoir une alliance thérapeutique avec le patient. En pratique, cette exigence peut être remplie par le médecin traitant, le psychiatre traitant ou un autre médecin compétent agissant individuellement ou de concert. Il peut également être utile que d'autres membres du personnel professionnel fournissent des informations complémentaires au donneur d'ordre. Le consentement à l'anesthésie peut être inclus dans le processus de consentement ECT ou obtenu séparément par un anesthésiste.
8.4 Informations à transmettre
L'utilisation d'un document de consentement formel pour ECT garantit la fourniture d'informations essentielles au donneur d'ordre. Recommandations antérieures du groupe de travail (American Psychiatric Association 1978, 1990), autres lignes directrices professionnelles et exigences réglementaires (Mills et Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) ont encouragé l'utilisation d'informations écrites complètes sur ECT dans le cadre du processus de consentement. Ce matériel peut être soit entièrement contenu dans le document de consentement officiel, soit inclus comme supplément d'information du patient. Dans les deux cas, le matériel d'information doit être remis au donneur d'ordre à conserver. Chez les patients chirurgicaux, il a été démontré que les suppléments d'information aux patients améliorent considérablement le rappel des informations fournies avant la chirurgie (Askew et al 1990).
Des exemples de formulaires de consentement et du matériel d'information supplémentaire pour les patients sont inclus à l'annexe B. Si ces documents sont utilisés, des modifications appropriées doivent être apportées pour refléter les exigences locales. Il est également suggéré que les reproductions soient en gros caractères, pour assurer la lisibilité par les patients ayant une mauvaise acuité visuelle. Pour améliorer davantage la compréhension de l'ECT, de nombreux praticiens augmentent désormais les documents écrits en utilisant des cassettes vidéo conçues pour couvrir le sujet de l'ECT du point de vue du profane (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). Une liste de ces documents a été incluse dans l'annexe C.
Cependant, il serait mal avisé de s'appuyer entièrement sur des documents génériques comme seul élément d'information du processus de consentement éclairé. Même avec une attention considérable à la lisibilité, de nombreux patients comprennent moins de la moitié de ce qui est contenu dans un formulaire de consentement médical typique (Roth et al. 1982). À cet égard, il est intéressant de noter que les patients psychiatriques ne sont pas moins performants que les patients médicaux ou chirurgicaux (Miesel et Roth 1983). En raison de cette situation, en plus des informations écrites fournies au patient, une discussion entre le consentant et un médecin compétent devrait avoir lieu. Cette discussion devrait résumer les principales caractéristiques du document de consentement, fournir des informations supplémentaires applicables à cette personne, et permettre à l’auteur de la possibilité d’exprimer des opinions et de répondre aux questions. Des exemples d'informations spécifiques à chaque individu comprennent: la justification de l'ECT, les alternatives de traitement raisonnables, les avantages et risques spécifiques, et toutes les modifications majeures prévues dans la procédure d'ECT. Cette discussion doit également être brièvement résumée dans le dossier clinique du patient.
Modifications substantielles de la procédure de traitement ou autres facteurs ayant un effet majeur sur le rapport bénéfice / risque les considérations doivent être communiquées au consentant en temps opportun et documentées dans le dossier clinique du patient. record. La nécessité de traitements ECT dépassant la plage typique (voir la section 11.11) et la commutation du placement des électrodes de stimulation (voir la section 11.6) en sont deux exemples.
Le matériel d'information fourni dans le cadre du processus de consentement devrait être suffisamment étendu et approfondi pour une personne raisonnable pour comprendre et évaluer les risques et les avantages de l'ECT par rapport au traitement alternatives. Étant donné que les individus varient considérablement en matière d'éducation et de statut cognitif, des efforts devraient être faits pour adapter les informations à la capacité du consentement à comprendre ces données. À cet égard, le praticien doit être conscient que trop de détails techniques peuvent être aussi contre-productifs que trop peu. La lisibilité des formulaires de consentement ne doit pas être supérieure à celle d'un niveau de 10e pour optimiser la compréhension (certains progiciels de traitement de texte capables de déterminer facilement la lisibilité - les documents de consentement de l'annexe B critère).
Les sujets à couvrir dans le document de consentement sont généralement les suivants:
1) une description de la procédure d'ECT, y compris les heures auxquelles les traitements sont administrés (par exemple, lundi, mercredi, vendredi matin, emplacement général du traitement (c.-à-d. où les traitements auront lieu) et plage typique du nombre de traitements à administrer administré
2) pourquoi ECT est recommandé et par qui
3) qu'il n'y a aucune garantie que l'ECT sera efficace
4) qu'il existe généralement un risque substantiel de rechute après l'ECT, et que la poursuite du traitement d'une certaine sorte est presque toujours indiquée
5) une mention générique des alternatives de traitement applicables
6) la probabilité (e. g., «extrêmement rare», «rare», «peu fréquent» ou «fréquent») et gravité prévue des risques majeurs associés à la procédure (voir le chapitre 5), y compris mortalité, effets néfastes sur les systèmes cardiovasculaire et nerveux central (y compris l'amnésie transitoire et persistante), et mineur commun Effets secondaires. À la lumière du corpus de données accumulé traitant des effets structurels de l'ECT (Devenand et al 1994), les «lésions cérébrales» ne devraient pas être incluses comme risque potentiel.
7) une reconnaissance que le consentement à l'ECT implique également le consentement à un traitement d'urgence approprié dans le cas où cela est cliniquement indiqué
8) une description des restrictions comportementales qui peuvent être nécessaires pendant la période d'évaluation pré-ECT, le cours ECT et l'intervalle de récupération
9) 10) une déclaration selon laquelle le consentement à l'ECT est volontaire et peut être retiré à tout moment
11) 10) une offre de répondre à tout moment aux questions concernant le traitement recommandé et le nom de la personne à contacter pour ces questions
8.5 Capacité à fournir un consentement volontaire.
Le consentement éclairé exige qu'un patient soit capable de comprendre et d'agir raisonnablement sur les informations qui lui sont fournies sur la procédure. Aux fins de ces recommandations, le terme «capacité» reflète ce critère. Il n'y a pas de consensus clair sur ce qui constitue la «capacité de consentir». Critères de capacité à consentir ont tendance à être vagues, et les "tests" formels de capacité ne font actuellement l'objet que d'une enquête active (Bean et al. 1996; Grisso et Appelbaum 1995; Martin et al 1994). Il est plutôt suggéré que la personne qui obtient le consentement prenne en compte les principes généraux suivants pour prendre une décision. Premièrement, la capacité de consentir devrait être présumée être présente sauf s'il existe une preuve convaincante du contraire. Deuxièmement, l'apparition d'idéations psychotiques, de processus de pensée irrationnels ou d'hospitalisation involontaire ne constitue pas en soi une telle preuve. Troisièmement, le patient doit démontrer une compréhension et une conservation des informations suffisantes pour qu'il puisse raisonnablement décider de consentir ou non à l'ECT.
Sauf disposition contraire de la loi, la détermination de la capacité est généralement effectuée par le médecin traitant. Premièrement, le médecin traitant est en excellente position pour évaluer la capacité du patient à répondre aux trois critères ci-dessus pour la capacité de consentir. De plus, le médecin traitant est probablement conscient de la façon dont la maladie mentale du patient affecte ces critères. Enfin, le médecin traitant est généralement celui qui prend une telle décision en ce qui concerne les autres procédures médicales et chirurgicales. Si le médecin traitant doute de la présence de la capacité de consentir, il peut être fait appel à un médecin-conseil approprié qui n'est pas autrement associé aux soins du patient.
On craint que les médecins traitants ne soient biaisés pour constater que la capacité de consentir existe lorsque la décision du patient est en accord avec la leur. À cet égard, cependant, l'ECT n'est pas différent des autres modalités de traitement. Exigences fixes pour un examen a priori de la capacité de consentir à l'ECT par un consultant, un comité spécial, un avocat désigné ou une audience judiciaire entravent le droit du patient à un traitement et sont inapproprié.
Les patients qui ont déjà été jugés légalement incompétents ou à des fins médicales ont généralement le consentement fournis par un tuteur ou un conservateur légalement désigné, bien que cela puisse varier selon juridiction.
Pour les patients ayant la capacité de consentir, l'ECT ne doit être administrée qu'avec l'accord du patient. Agir autrement porterait atteinte au droit de refuser un traitement. Les situations où le patient n'a pas la capacité de consentir à l'ECT sont généralement couvertes par des réglementations qui comprennent comment et auprès de qui le consentement de substitution peut être obtenu. Dans de tels cas, toutes les informations généralement fournies concernant l'ECT et les traitements alternatifs doivent être partagées avec cette personne.
Le consentement éclairé est défini comme volontaire lorsque la capacité du consentement à prendre une décision est exempte de coercition ou de contrainte. Étant donné que l'équipe de traitement, les membres de la famille et les amis peuvent tous avoir des opinions quant à savoir si l'ECT doivent être administrés, il est raisonnable que ces opinions et leur fondement soient exprimés au consentant. Dans la pratique, la frontière entre «plaidoyer» et «coercition» peut être difficile à établir. Les consentants qui sont soit très ambivalents soit qui ne veulent pas ou ne peuvent pas assumer l'entière responsabilité de la décision (aucune de ces occurrences rares avec des patients référés pour ECT) sont particulièrement sensibles aux influence. Les membres du personnel impliqués dans la gestion des cas cliniques doivent garder ces questions à l'esprit.
Les menaces d'hospitalisation involontaire ou de sortie précipitée de l'hôpital en raison du refus de l'ECT représentent clairement une influence indue. Cependant, les consentants ont le droit d'être informés des effets anticipés de leurs actions sur l'évolution clinique et le plan de traitement global. De même, comme les médecins ne sont pas censés suivre des plans de traitement qu’ils jugent inefficaces ou dangereux, un le besoin anticipé de transférer le patient chez un autre médecin traitant doit être discuté à l’avance avec le consentant. Il est important de comprendre les problèmes liés à la décision d'un consentement de refuser ou de retirer son consentement. De telles décisions peuvent parfois être basées sur des informations erronées ou peuvent refléter des questions non liées, par exemple, la colère envers soi-même ou les autres ou le besoin de manifester son autonomie. De plus, le trouble mental d'un patient peut lui-même limiter la capacité de coopérer de manière significative au processus de consentement éclairé, même en l'absence de psychose.
Un certain nombre de suggestions ont été proposées pour aider à garantir le droit des patients hospitalisés involontairement d'accepter ou de refuser des éléments spécifiques du plan de traitement, y compris l'ECT. Des exemples de telles recommandations incluent le recours à des consultants psychiatriques qui ne sont pas soins aux patients, représentants laïcs nommés, comités d'examen institutionnel officiels et services juridiques ou judiciaires détermination. Bien qu'un certain degré de protection soit indiqué dans de tels cas, une surréglementation servira à limiter inutilement le droit du patient à recevoir un traitement.
RECOMMANDATIONS
8. 1. Général
a) Des politiques et des procédures devraient être élaborées pour garantir un consentement éclairé approprié, y compris quand, comment et auprès de qui il doit être obtenu, ainsi que la nature et la portée des informations à fournir.
b) Ces politiques et procédures doivent être conformes aux réglementations nationales et locales.
8.2. L'exigence du consentement
a) Le consentement éclairé doit être obtenu du patient, sauf dans les situations où le patient n'a pas la capacité de le faire (voir section 8.5.3).
b) Le consentement éclairé à l'ECT est donné pour un cours de traitement spécifié ou pour une période de continuation / maintien de l'ECT (voir la section 13.3).
c) Le consentement pour de futurs traitements peut être retiré à tout moment, y compris, entre les traitements ECT, par la personne qui donne son consentement.
8.3. Quand et par qui le consentement devrait-il être obtenu?
a) Le consentement éclairé pour l'ECT, y compris la signature d'un document de consentement formel, doit être obtenu avant de commencer un cours de traitement ECT ou une période de continuation ou d'entretien ECT. Dans ce dernier cas, le processus de consentement doit être répété au moins tous les six mois.
b) Le consentement éclairé doit être obtenu par le médecin traitant du patient, le psychiatre traitant ou tout autre médecin connaissant à la fois le patient et l'ECT (sauf indication contraire de la loi).
c) Lorsqu'un consentement éclairé distinct pour l'anesthésie ECT est requis, il doit être obtenu par un prestataire d'anesthésie privilégié ou autrement autorisé.
d) Le consentant devrait recevoir une rétroaction continue concernant les progrès cliniques et les effets secondaires et toute question ou préoccupation devrait être abordée.
e) Si le consentant exprime une réticence à l'égard du traitement à tout moment avant ou pendant le cours d'ECT, il doit être rappelé à son droit d'accepter ou de refuser le traitement.
8.4. Informations à transmettre
8.4.1. considérations générales
a) Les informations décrivant l'ECT (voir ci-dessous) doivent être transmises dans un document de consentement écrit. Ce document et / ou un résumé des informations générales relatives à l'ECT doivent être remis au donneur d'ordre à conserver (des exemples sont fournis à l'annexe B). L'utilisation d'un document de consentement séparé peut être requise pour l'anesthésie avec ECT dans certains paramètres.
b) L'utilisation d'informations sur les patients au format vidéo approprié sur l'ECT est encouragée.
c) En plus du document de consentement écrit, un aperçu des informations générales sur ECT et spécifiques à chaque individu les données doivent être présentées oralement par le médecin traitant, le psychiatre traitant ou tout autre médecin. D'autres informations peuvent également être fournies par d'autres membres du personnel.
d) Le consentement doit être informé si des modifications substantielles de la procédure de traitement surviennent qui peuvent avoir un effet majeur sur les considérations de risque-bénéfice.
e) Les discussions importantes avec le donneur d'ordre concernant ces questions doivent être documentées dans le dossier clinique.
f) Toutes les informations doivent être fournies sous une forme compréhensible par le consentant et doivent être suffisantes pour: permettre à une personne raisonnable de comprendre les risques et les avantages de l'ECT et d'évaluer le traitement disponible les options.
g) Le donneur d'ordre devrait avoir la possibilité de poser des questions concernant l'ECT ou les alternatives de traitement.
8.4.2. Informations spécifiques fournies
Le document de consentement devrait fournir:
a) une description des procédures ECT, y compris:
1) quand, où et par qui les traitements seront administrés
2) une gamme du nombre de séances de traitement susceptibles
3) un bref aperçu de la technique ECT elle-même.
b) un énoncé des raisons pour lesquelles l'ECT est recommandé et par qui, y compris une considération générale des alternatives de traitement.
c) une déclaration selon laquelle, comme pour toute modalité de traitement, les avantages thérapeutiques (ou prophylactiques) associés à l'ECT peuvent être absents ou transitoires.
d) une déclaration indiquant la nécessité d'une thérapie de continuation.
e) une déclaration sur la probabilité et la gravité (en termes généraux) des risques liés à l'anesthésie et à l'induction des crises: y compris mortalité, dysfonction cardiaque, confusion, troubles de la mémoire aigus et persistants, lésions musculo-squelettiques et dentaires, maux de tête et muscles douleur.
f) une déclaration selon laquelle, comme pour toute autre procédure impliquant une anesthésie générale, le consentement à l'ECT implique également le consentement à effectuer des interventions médicales d'urgence appropriées dans le cas peu probable où cela s'avère nécessaire pendant que le patient n'est pas complètement conscient.
g) une déclaration selon laquelle le consentement est volontaire et peut être révoqué à tout moment avant ou pendant le cours de traitement.
h) une déclaration selon laquelle le consentement est encouragé à poser des questions à tout moment concernant ECT, et à qui s'adresser pour ces questions.
1) une description de toute restriction du comportement du patient susceptible d'être nécessaire avant, pendant ou après l'ECT.
8.5. Capacité à fournir un consentement volontaire
8.5.l. considérations générales
a) L'utilisation de l'ECT nécessite le consentement volontaire d'une personne ayant la capacité de prendre une telle décision.
b) Les personnes atteintes de maladie mentale sont considérées comme ayant la capacité de consentir à l'ECT à moins que la preuve du contraire ne soit convaincante. La présence de psychose, de pensée irrationnelle ou d'hospitalisation involontaire ne constitue pas en soi une preuve de manque de capacité.
c) Sauf indication contraire dans la loi, la détermination de la capacité à consentir doit généralement être faite par le médecin traitant du patient, à l'aide d'un médecin-conseil approprié non associé par ailleurs aux soins du patient dans les cas où le médecin traitant n'est pas certain que la capacité de consentir est présent.
d) En cas de refus ou de retrait du consentement à l'ECT, le médecin traitant et / ou traitant, le psychiatre doit informer le consentant des effets anticipés de cette action sur l'évolution clinique et planification du traitement.
8.5.2. Patients ayant la capacité de donner leur consentement
Dans ce cas, l'ECT ne doit être administré qu'en présence d'un accord volontaire avec le patient, y compris la signature d'un document de consentement formel.
8.5.3. Patients n'ayant pas la capacité de donner leur consentement
Les lois nationales et locales couvrant le consentement au traitement des patients n'ayant pas la capacité de fournir un tel consentement doivent être respectées, y compris les lois pertinentes aux situations d'urgence où un retard de traitement peut entraîner la mort ou une grave altération santé. Les exigences légales applicables varient considérablement selon la juridiction et sont sujettes à révision au fil du temps. Les décideurs de substitution devraient recevoir les informations décrites ci-dessus. Il convient de tenir compte de toutes les positions précédemment exprimées par le patient dans un état de capacité déterminée ou présumée, ainsi que des opinions des autres personnes importantes.
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