Troubles de l'alimentation: la triade des athlètes féminines

La triade d'athlètes féminines est définie comme la combinaison de troubles de l'alimentation, de l'aménorrhée et de l'ostéoporose. Ce trouble passe souvent inaperçu. Les conséquences de la perte de densité minérale osseuse peuvent être dévastatrices pour l'athlète féminine. Des fractures ostéoporotiques prématurées peuvent survenir et la perte de densité minérale osseuse peut ne jamais être retrouvée. La reconnaissance précoce de la triade d'athlètes féminines peut être réalisée par le médecin de famille au moyen d'une évaluation des facteurs de risque et de questions de dépistage. Instituer une alimentation appropriée et modérer la fréquence de l'exercice peut entraîner le retour naturel des règles. Un traitement hormonal substitutif doit être envisagé tôt pour éviter la perte de densité osseuse. Un effort de collaboration entre les entraîneurs, les entraîneurs sportifs, les parents, les athlètes et les médecins est optimal pour la reconnaissance et la prévention de la triade. Une éducation accrue des parents, des entraîneurs et des athlètes sur les risques pour la santé de la triade d'athlètes féminines peut prévenir une maladie potentiellement mortelle. (Am Fam Physician 2000; 61: 3357-64,3367.)

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Selon le titre IX de la loi sur l'aide à l'éducation, tout collège qui accepte un financement fédéral doit offrir des chances égales aux femmes et aux hommes de participer à des programmes sportifs. L'année dernière a marqué le 25e anniversaire de l'adoption de la loi sur le titre IX, qui a considérablement augmenté le nombre de femmes qui pratiquent des sports à tous les niveaux de compétition. Une participation accrue à l'exercice peut entraîner une myriade d'avantages à court et à long terme. Cependant, les conséquences potentiellement néfastes pour la santé sont associées spécifiquement à l'athlète féminine trop zélée. Le médecin de famille, qui peut reconnaître des conditions pathologiques liées à l'exercice, a généralement plusieurs occasions d'intervenir.

Définitions et prévalence

La triade d'athlètes féminines est une combinaison de trois conditions interdépendantes associées à l'entraînement sportif: troubles de l'alimentation, aménorrhée et ostéoporose. Les patients souffrant de troubles de l'alimentation peuvent adopter un large éventail de comportements nocifs, de la restriction alimentaire à la frénésie et à la purge, pour perdre du poids ou maintenir un physique mince. De nombreux athlètes ne répondent pas aux critères stricts d'anorexie mentale ou de boulimie qui sont énumérés dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e éd. (Tableau 1), mais manifestera des comportements alimentaires similaires et désordonnés dans le cadre du syndrome de la triade.1

TABLEAU 1 Critères pour les troubles de l'alimentation

Anorexie nerveuse Refus de maintenir un poids corporel égal ou supérieur à un poids minimalement normal pour l'âge et la taille (par exemple, perte de poids entraînant un maintien du poids corporel inférieur à 85% de celui attendu; ou échec de la prise de poids attendue pendant la période de croissance, conduisant à un poids corporel inférieur à 85% de celui attendu). Peur intense de prendre du poids ou de grossir, même en cas d'insuffisance pondérale. Perturbation de la façon dont le poids ou la forme corporelle est ressenti, influence indue du poids corporel ou de la forme sur l'auto-évaluation, ou déni de la gravité du faible poids corporel actuel. Chez les femmes postménarchiques, l'aménorrhée, c'est-à-dire l'absence d'au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme ayant une aménorrhée si ses règles ne surviennent qu'après l'hormone, par exemple, l'oestrogène, l'administration.) Spécifiez le type: Type restrictif: au cours de l'épisode actuel d'anorexie mentale, la personne ne s'est pas régulièrement engagée dans comportement de frénésie alimentaire ou de purge (c.-à-d. vomissements spontanés ou abus de laxatifs, diurétiques ou lavements) Type de frénésie / purge: au cours de l'épisode actuel d'anorexie mentale, la personne s'est régulièrement engagée dans les comportements de frénésie alimentaire ou de purge (c.-à-d. vomissements auto-provoqués ou abus de laxatifs, diurétiques ou lavements) Boulimie nerveuse Épisodes récurrents de crises de boulimie. Un épisode de frénésie alimentaire se caractérise par les deux éléments suivants: Manger, dans une période de temps discrète (par exemple, au cours d'une période de 2 heures), une quantité de nourriture qui est nettement plus grand que la plupart des gens mangeraient pendant une période de temps similaire et dans des conditions similaires conditions Un sentiment de manque de contrôle sur l'alimentation pendant l'épisode (par exemple, le sentiment qu'on ne peut pas arrêter de manger ou contrôler quoi ou combien on mange) Comportement compensatoire inapproprié et récurrent afin de prévenir la prise de poids, comme les vomissements auto-induits; abus de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments; jeûne; ou exercice excessif. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés se produisent tous les deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois. L'auto-évaluation est indûment influencée par la forme corporelle et le poids. Spécifiez le type: Type de purge: au cours de l'épisode actuel de boulimie nerveuse, la personne s'est régulièrement livrée à des vomissements spontanés ou à l'utilisation abusive de laxatifs, de diurétiques ou de lavements Type non purgeant: au cours de l'épisode actuel de boulimie nerveuse, la personne a utilisé d'autres comportements compensatoires inappropriés, tels que comme jeûne ou exercice excessif, mais ne s'est pas régulièrement livrée à des vomissements spontanés ou à une mauvaise utilisation de laxatifs, diurétiques ou lavements Trouble de l'alimentation non spécifié ailleurs La catégorie des troubles de l'alimentation non spécifiée ailleurs concerne les troubles de l'alimentation qui ne répondent aux critères d'aucun trouble de l'alimentation spécifique.

Adapté avec la permission de l'American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 4e éd. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994: 539-50. Copyright 1994.

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L'aménorrhée liée à l'entraînement sportif et à la fluctuation du poids est causée par des modifications de l'hypothalamus. Ces changements entraînent une diminution des niveaux d'oestrogène. L'aménorrhée dans la triade d'athlètes féminines peut être classée comme primaire ou secondaire. Chez les patientes présentant une aménorrhée primaire, il n'y a pas de saignement utérin spontané dans les situations suivantes: (1) à l'âge de 14 ans ans sans développement de caractères sexuels secondaires, ou (2) avant l'âge de 16 ans avec une normale par ailleurs développement. L'aménorrhée secondaire est définie comme l'absence de saignement menstruel de six mois chez une femme ayant des règles primaires primaires ou une absence de 12 mois avec une oligoménorrhée précédente.

L'ostéoporose est définie comme la perte de densité minérale osseuse et la formation inadéquate d'os, ce qui peut entraîner une fragilité osseuse accrue et un risque de fracture. L'ostéoporose prématurée met l'athlète à risque de fractures de stress ainsi que de fractures plus dévastatrices de la hanche ou de la colonne vertébrale. La morbidité associée à l'ostéoporose est importante et la perte de densité osseuse peut être irremplaçable.

Bien que la prévalence exacte de la triade d'athlètes féminines soit inconnue, des études ont signalé des troubles du comportement alimentaire chez 15 à 62% des athlètes féminines. L'aménorrhée survient chez 3,4 à 66 pour cent des athlètes féminines, contre seulement 2 à 5 pour cent des femmes dans la population générale.2-7 Certaines composantes de l'athlète féminine la triade n'est souvent pas détectée en raison de la nature secrète des troubles de l'alimentation et de la croyance répandue que l'aménorrhée est une conséquence normale de l'entraînement.

Reconnaissance des facteurs de risque

Les activités sportives qui mettent l'accent sur un faible poids corporel et un physique maigre comprennent la gymnastique, le patinage artistique, le ballet, la course de fond, la plongée et la natation.

Le développement d'une mauvaise image de soi et de comportements pathogènes de contrôle du poids chez l'athlète féminine peut être causé par de nombreux facteurs. Pesées fréquentes, conséquences punitives pour la prise de poids, pression pour «gagner à tout prix», le contrôle du parent ou de l'entraîneur, et l'isolement social causé par une participation intensive aux sports peut risque de l'athlète. La perpétuation sociétale de l'image corporelle idéale peut intensifier l'effort pour un physique mince. Des activités sportives telles que la gymnastique, le patinage artistique, le ballet, la course à distance, la plongée et la natation qui mettre l'accent sur un faible poids corporel et un physique maigre peut également augmenter le risque de développer l'athlète féminine triade.2,4

La prévention

TABLEAU 2 Historique de dépistage pour la triade d'athlètes féminines

Histoire menstruelle Âge à la ménarche Fréquence et durée des cycles menstruels Période la plus longue sans menstruation La dernière période de menstruations Signes physiques d'ovulation, tels que changement de la glaire cervicale ou crampes menstruelles Thérapie hormonale prise précédemment et actuellement Histoire de l'alimentation Ce qui a été mangé au cours des dernières 24 heures Liste des aliments interdits Poids le plus élevé / le plus bas depuis la ménarche Bonheur avec le poids actuel Poids idéal selon le patient Pratiques alimentaires désordonnées: frénésie et purge Utilisation de laxatifs, de diurétiques ou de pilules amaigrissantes Historique de l'exercice Modèles d'exercice / intensité d'entraînement pour le sport (heures par jour, jours par semaine) Exercice supplémentaire en dehors de la formation requise Histoire des fractures précédentes Antécédents de blessures liées à la surutilisation

La prévention de la triade des athlètes féminines par l'éducation est cruciale. Les entraîneurs, les parents et les enseignants ignorent souvent l'impact qu'ils ont sur les athlètes. Pendant l'adolescence et le jeune âge adulte, ces athlètes peuvent recevoir des commentaires ou des instructions qui semblent encourager ou exiger des schémas de régime et d'exercice inadaptés. Selon une petite étude, 2 75 pour cent des gymnastes universitaires féminines à qui leurs entraîneurs ont dit qu'elles étaient en surpoids utilisaient des comportements pathogènes pour contrôler leur poids. Le médecin peut reconnaître de tels schémas et être en mesure d'intervenir avant le développement de la triade d'athlètes féminines.

Dépistage

Le moment optimal pour dépister les athlètes pour la triade d'athlètes féminines est pendant l'examen physique des sports de pré-participation. Le médecin pourrait également dépister la triade lors de visites aiguës pour des fractures, un changement de poids, des troubles manger, aménorrhée, bradycardie, arythmie et dépression, et aussi lors des visites pour Papanicolaou de routine frottis.8

Une histoire d'aménorrhée est l'un des moyens les plus faciles de détecter la triade féminine dans ses premiers stades. Les preuves suggèrent que les antécédents menstruels peuvent prédire la densité osseuse actuelle chez les athlètes féminines.9 Dans une étude sur les jeunes femmes sportifs, des schémas d'aménorrhée plus longs et plus cohérents ont montré une corrélation linéaire avec les mesures des os densité. L'aménorrhée ne doit pas être écartée par le médecin de famille comme une conséquence bénigne de l'entraînement sportif. Lors des examens physiques de pré-participation à l'Université de Californie à Los Angeles, la plupart des femmes dont les menstruations avaient cessé depuis trois mois ou plus, leur médecin de famille leur avait dit que l'aménorrhée était normale athlètes.10

Tout en prenant les antécédents d'un patient, en particulier lorsqu'il pose des questions sur les pratiques alimentaires désordonnées, le médecin doit se concentrer initialement sur le passé. Le patient peut se sentir moins menacé lorsqu'il discute de comportements alimentaires passés. Les patients sont plus susceptibles de confirmer qu'ils ont déjà provoqué des vomissements ou utilisé des laxatifs que d'admettre qu'ils ont des troubles alimentaires. Un historique de dépistage pour la triade d'athlètes féminines est présenté dans le tableau 2.

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Diagnostic

La fatigue, l'anémie, les anomalies électrolytiques et la dépression peuvent alerter les médecins sur le diagnostic de la triade féminine.

Au début, les symptômes de la triade d'athlètes féminines peuvent être subtils. Cependant, à l'examen physique et en laboratoire, la présence de symptômes tels que fatigue, anémie, anomalies électrolytiques ou dépression causée par un régime amaigrissant peut alerter le médecin sur le diagnostic5. Certains des signes et symptômes les plus courants de troubles de l'alimentation dans la triade d'athlètes féminines sont répertoriés dans le tableau 3.

L'aménorrhée secondaire à un exercice excessif n'est pas un diagnostic clinique, ni un diagnostic qui peut être établi par des tests de laboratoire. C'est un diagnostic d'exclusion. Un historique et un examen physique doivent être effectués pour chaque athlète féminine souffrant d'aménorrhée pour exclure d'autres causes traitables. Le diagnostic différentiel d'aménorrhée est indiqué dans le tableau 4. Des articles de revue récemment publiés discutent plus en détail du diagnostic différentiel et de l'évaluation de l'aménorrhée.11

Il y a un manque de preuves publiées pour guider le médecin dans l'utilisation rentable des tests de densité osseuse pour les athlètes féminines à risque d'ostéoporose. L'ostéoporose est définie comme la densité osseuse 2,5 écarts-types inférieurs à la normale pour l'âge de la patiente.8 Premières études sur l'ostéoporose chez les athlètes féminines centrée sur la perte de densité minérale osseuse dans la colonne vertébrale.12 Dans des études récentes, une aménorrhée prolongée a été trouvée affectant de multiples sites squelettiques appendiculaires, y compris ceux qui ont été soumis à une charge d'impact pendant l'exercice.12,13 Parce que le risque de perte osseuse augmente avec la durée de l'aménorrhée, une scintigraphie par absorptiométrie à double énergie (DEXA) ou une étude similaire doit être envisagée chez les athlètes souffrant d'aménorrhée d'une durée d'au moins six mois.

Un document de position publié par l'American College of Sports Medicine recommande que l'aménorrhée à court terme soit considérée comme un symptôme d'avertissement pour la triade d'athlètes féminines et suggère au cours des trois premiers mois.8 Au moment de l'examen, le patient doit être informé des risques de perte osseuse irremplaçable qui peuvent survenir après seulement trois ans de aménorrhée. La documentation de la perte de densité osseuse peut améliorer l'adhésion du patient aux recommandations de changements comportements alimentaires et régimes d'entraînement, et peut convaincre le patient de commencer une thérapie de remplacement des œstrogènes.14

Pronostic

TABLEAU 3 Signes et symptômes courants de l'anorexie nerveuse et de la boulimie nerveuse

Anorexie nerveuse Cachexie Bradycardie Hypotension Lanugo Hypothermie Intolérance au froid Peau jaune (hypercaroténémie) Cheveux et peau secs Alopécie Prurit Boulimie nerveuse Fatigue Douleur abdominale Douleur de poitrine Gonflement des glandes parotides Maux de gorge / œsophagite Érosion de l'émail des dents Cicatrices / callosités des articulations Constipation Yeux injectés de sang, pétéchies de la sclère (secondaire à des vomissements violents)

La préservation de la densité minérale osseuse est l'une des nombreuses raisons de dépister les athlètes féminines et de diagnostiquer la triade des athlètes féminines au début de son parcours. Les femmes ménopausées perdent la majeure partie de leur masse osseuse et de leur densité au cours des quatre à six premières années suivant la ménopause. Si cela est également vrai pour les athlètes aménorrhéiques, une intervention est nécessaire avant que la masse osseuse ne soit irréversiblement perdue.9

Des études récentes indiquent que le pic de masse osseuse se produit à un âge plus jeune qu'on ne le pensait auparavant. Plusieurs études ont montré que l'âge moyen du pic de masse osseuse est plus proche de 18 à 25 ans que celui actuellement accepté âge de 30 ans.15-18 Si tel est le cas, les efforts pour toucher les femelles ayant des règles retardées ou interrompues devraient commencer pendant adolescence.

Une étude a évalué des femmes précédemment aménorrhéiques qui avaient repris leurs règles normales. Après les 14 premiers mois, leur densité minérale osseuse a augmenté en moyenne de 6%. Cependant, cette tendance ne s'est pas poursuivie. Le taux d'augmentation a ralenti à 3% l'année suivante et a atteint un plateau à une densité minérale osseuse bien en dessous du niveau normal pour leur âge9. Encore une fois, cette constatation montre l'importance primordiale d'une intervention précoce dans la prévention de la perte irréversible de la densité minérale osseuse.

De graves troubles de l'alimentation peuvent exposer l'athlète à une morbidité plus importante, voire à la mort. Chez les non-athlètes, le taux de mortalité dans l'anorexie mentale traitée peut varier de 10 à 18 pour cent.7 Même si la plupart des femmes avec la triade le font ne répondent pas à des critères stricts d'anorexie ou de boulimie, ils semblent tout de même présenter un risque de mortalité plus élevé que celui du population.7

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Traitement

TABLEAU 4 Diagnostic différentiel de l'aménorrhée

Grossesse Dysfonctionnement hypothalamique Absence d'hormone de libération de gonadotrophine Stress psychologique ou physique Anorexie nerveuse Syndrome de Kallmann Idiopathique Drogues Dysfonction hypophysaire Prolactinome ou autre néoplasme hypophysaire Syndrome de Sheehan> Maladie granulomateuse (sarcoïdose) Syndrome de sella vide Dysfonctionnement ovarien Ménopause> Insuffisance ovarienne prématurée Syndrome des ovaires polykystiques Syndrome de Turner (45, X) Dysgénésie gonadique Maladie auto-immune Tumeur ovarienne Dysfonctionnement utérin Syndrome d'Asherman Absence d'utérus Maladie endocrinienne Hypothyroïdie syndrome de Cushing

En plus d'avoir un rôle fondamental dans le diagnostic de la triade d'athlètes féminines, le médecin de famille joue un rôle essentiel dans la coordination de la gestion de cette condition. Bien qu'une approche multidisciplinaire du traitement n'ait pas été étudiée, de nombreux patients peuvent bénéficier d'un plan de traitement qui implique la consultation de surspécialistes. La participation d'un psychiatre ou d'un psychologue et d'une diététicienne spécialisée dans la gestion de la triade d'athlètes féminines peut faciliter une amélioration rapide. Souvent, les entraîneurs ou entraîneurs sportifs sont les personnes les plus proches de l'athlète. Leurs idées et leur soutien peuvent être cruciaux pour la réussite de tout plan de traitement.

Changements de style de vie
Le traitement optimal de la triade d'athlètes féminines comprend les instructions d'un diététicien pour éduquer et surveiller le patient pour une nutrition adéquate et pour aider le patient à atteindre et à maintenir un poids cible. Le patient, le diététicien et le médecin doivent convenir d'un poids cible, en tenant compte des exigences de poids pour participer au sport choisi par le patient. Un gain de poids de 0,23 à 0,45 kg (0,5 à 1 lb) par semaine jusqu'à ce que l'objectif de poids soit atteint est une attente raisonnable. Il est important d'aider le patient à se concentrer sur une santé et des performances optimales au lieu du poids. Le patient n'a pas besoin d'arrêter complètement l'exercice. L'activité physique devrait être réduite de 10 à 20 pour cent, et le poids devrait être surveillé de près pendant deux à trois mois. 5

La thérapie de remplacement d'hormone
Aucune étude longitudinale publiée n'est disponible sur les avantages à long terme de l'hormonothérapie substitutive (THS) pour ralentir ou inverser la perte de densité minérale osseuse chez ces jeunes femmes. La plupart des preuves de l'utilisation du THS ont été extrapolées à partir de données qui soutiennent son utilisation chez les femmes ménopausées. Des contraceptifs oraux et des œstrogènes / progestérone cycliques ont été utilisés pour traiter l'aménorrhée de la triade. Alors que l'hormonothérapie traitera l'aménorrhée, l'objectif ultime est le retour des règles régulières grâce à une bonne nutrition, des régimes d'entraînement révisés et le maintien d'un poids corporel raisonnable.

Une étude rétrospective de coureurs aménorrhéiques a comparé l'hormonothérapie au placebo sur une période de 24 à 30 mois. Le régime comprenait soit de l'œstrogène conjugué à une dose de 0,625 mg par jour, soit un timbre transdermique d'estradiol à une dose de 50 µg par jour. Les deux ont été administrés en association avec de la médroxyprogestérone à une posologie de 10 mg par jour pendant 14 jours par mois. Les patients sous hormonothérapie ont montré une augmentation significative de la densité minérale osseuse, tandis que ceux du groupe témoin ont montré des diminutions non significatives de moins de 2,5% 19. De petites études ont également soutenu l'utilisation de contraceptifs oraux chez les personnes aménorrhée.20 Des études rétrospectives ont montré que les athlètes ayant des antécédents d'utilisation de contraceptifs oraux peuvent avoir un risque réduit de stress fracture.13,21

Bien que peu de preuves directes soient disponibles sur le moment approprié pour l'initiation du THS, envisager un traitement hormonal après six mois d'aménorrhée semble prudent. Une perte osseuse irréversible peut survenir après seulement trois ans d'aménorrhée.6 Les patients qui ont déjà des signes de minéralisation osseuse précoce la perte de densité (ostéopénie) sur la base de la densitométrie osseuse / balayage DEXA doit être fortement encouragée pour commencer thérapie.

TABLEAU 5 Schémas posologiques de thérapie de remplacement des œstrogènes pour l'aménorrhée

Option 1 L'un des suivants, quotidiennement ou cycliquement (jours 1 à 25): Oestrogène conjugué, 0,625 mg Éthinylestradiol, 0,02 mg Estradiol transdermique, 0,05 mg Estradiol micronisé, 1,0 mg plus Progestatif oral, quotidien (2,5 à 5 mg de médroxyprogestérone) ou cyclique (5 à 10 mg pendant 10 à 14 jours chaque mois) Option 2 Contraceptif oral combiné œstrogène / progestatif

Informations d'Otis CL. Aménorrhée associée à l'exercice. Clin Sports Med 1992; 11: 351-62 et Fagan KM. Prise en charge pharmacologique de l'aménorrhée sportive. Clin Sports Med 1998; 17: 327-41.

L'œstrogène peut être remplacé de diverses manières. Les contraceptifs oraux sont fréquemment utilisés et sont avantageux si le contrôle des naissances est également souhaité. Les régimes de remplacement hormonal tels que prescrits pour les femmes ménopausées sont également des options réalisables. Aucun schéma thérapeutique unique ne s'est révélé être le plus bénéfique pour la triade d'athlètes féminines. Certaines options de thérapie de remplacement des œstrogènes sont énumérées dans le tableau 5.5,22. La progestérone devrait être incluse dans tout schéma thérapeutique pour prévenir l'hyperplasie endométriale pouvant résulter de l'utilisation d'œstrogènes sans opposition.

Pharmacothérapie supplémentaire
La recherche a montré que les athlètes qui avaient une incidence plus élevée de fractures de stress avaient également des apports en calcium plus faibles et une utilisation moins fréquente des contraceptifs oraux.11 l'apport nutritionnel en calcium recommandé est de 1 200 à 1 500 mg par jour pour les femmes âgées de 11 à 24 ans.23 Des enquêtes auprès des femmes âgées de 12 à 19 ans ont a montré un apport quotidien moyen insuffisant en calcium inférieur à 900 mg par jour.23 Une supplémentation quotidienne supplémentaire de 400 à 800 UI de vitamine D facilitera également absorption de calcium. Les traitements de l'ostéoporose, tels que les bisphosphonates et la calcitonine, n'ont pas été testés spécifiquement chez les patients plus jeunes avec la triade athlète féminine. Cependant, le médecin doit considérer toutes les options de traitement disponibles pour les athlètes souffrant d'ostéoporose franche sur la base du balayage DEXA (plus de 2,5 écarts-types en dessous des normes spécifiques à l'âge). Les options pour le traitement de l'ostéoporose ont été discutées en détail dans un certain nombre d'articles de revue récents.24,25

Selon la gravité du trouble de l'alimentation, un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) peut être indiqué pour le traitement d'un trouble spécifique. Des benzodiazépines ont également été suggérées par un auteur pour le traitement d'un patient souffrant d'anxiété grave au moment des repas26. l’évaluation psychiatrique peut aider à évaluer la dépression ou les troubles de l’alimentation et à sélectionner les médicaments.

L'apport nutritionnel recommandé en calcium est de 1 200 à 1 500 mg par jour pour les femmes de 11 à 24 ans.

Participation de la famille La participation de la famille est cruciale pour la réussite du traitement. Les membres de la famille devraient être inclus dans les plans de traitement dès le début, en particulier avec les patients adolescents. Bien qu'au début l'intervention du médecin puisse sembler nuire à la carrière sportive de l'enfant, l'éducation sur l'importance de la triade d'athlètes féminines peut motiver les parents à participer à un traitement programme.

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Les auteurs

JULIE A. HOBART, M.D., est professeur en résidence et professeur adjoint de médecine familiale au programme de résidence en médecine familiale des hôpitaux franciscains de l'Université de Cincinnati / Mercy, Cincinnati, Ohio. Le Dr Hobart a obtenu son diplôme de médecine de l'Ohio State University College of Medicine, Columbus, et a terminé un résidence en médecine familiale et une bourse de perfectionnement du corps professoral à l'Université de Cincinnati / Franciscain Hôpitaux.

DOUGLAS R. SMUCKER, M.D., M.P.H., est professeur adjoint et codirecteur de la recherche au Département de médecine familiale de l'Université de Cincinnati College of Medicine. Le Dr Smucker a obtenu son diplôme de médecine et a effectué une résidence en médecine familiale au Medical College of Ohio à Toledo. Il a également complété une bourse de recherche en soins primaires et une résidence en médecine préventive à l'Université de Caroline du Nord à la Chapel Hill School of Medicine.

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