Lithium et Depakote chez les patientes atteintes de troubles bipolaires en âge de procréer

Article sur la gestion du trouble bipolaire chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes ou ont une grossesse non planifiée.

Parce que le trouble bipolaire (maladie maniaco-dépressive) est un trouble courant et très récurrent nécessitant un traitement à vie, de nombreuses femmes en âge de procréer sont maintenues sur des stabilisateurs d'humeur, généralement lithium et l'anticonvulsivant Depakote (acide valproïque).

Les deux médicaments sont tératogènes, il est donc généralement conseillé aux femmes atteintes d'une maladie bipolaire de différer la grossesse ou d'arrêter brusquement leurs médicaments lorsqu'elles tombent enceintes. Cependant, l’arrêt de lithium est associée à un risque élevé de rechute, et la grossesse ne protège pas les femmes contre la rechute. Dans une étude récente, 52% des femmes enceintes et 58% des femmes non enceintes ont eu des récidives au cours des 40 semaines après l'arrêt du lithium (Am. J. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

Il n'y a aucune contre-indication au lithium ou

Depakote utiliser pendant les deuxième et troisième trimestres. L'exposition au premier trimestre à Depakote est associée à un risque de 5% d'anomalies du tube neural. L'exposition prénatale au lithium au cours du premier trimestre est associée à un risque accru de malformations cardiovasculaires.

Bien que le lithium soit clairement tératogène, le degré de risque a déjà été surestimé. Le rapport du Registre international des bébés exposés au lithium il y a près de 35 ans estimait que le risque de les malformations cardiovasculaires, notamment l'anomalie d'Ebstein, associées à l'exposition au premier trimestre ont augmenté d'environ 20 fois. Mais six études ultérieures montrent que le risque est multiplié par dix (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Parce que l'anomalie d'Ebstein est si rare dans la population générale (environ 1 naissance sur 20 000), le risque absolu de avoir un enfant atteint de cette malformation après une exposition au lithium au cours du premier trimestre n'est que d'environ 1 sur 1000 à 1 sur 2,000.

Gérer le trouble bipolaire pendant la grossesse

Alors, comment gérez-vous la maladie bipolaire chez les femmes qui souhaitent devenir enceintes ou avoir une grossesse non planifiée? Les cliniciens ne doivent pas arrêter ou continuer arbitrairement les stabilisateurs d'humeur chez ces patients. La décision doit être motivée à la fois par la gravité de la maladie et par les souhaits du patient; cela nécessite une discussion approfondie avec la patiente sur les risques relatifs de rechute et d'exposition fœtale.

Une approche raisonnable chez les patients atteints d'une forme plus bénigne de la maladie, qui peuvent avoir eu un épisode un passé lointain, consiste à interrompre le stabilisateur d’humeur pendant qu’elles tentent de tomber enceintes ou Enceinte. Ils peuvent reprendre le médicament s'ils commencent à montrer des signes de détérioration clinique pendant la grossesse. Cette approche peut poser un problème chez les femmes qui mettent plus de quelques mois à concevoir, car le risque de rechute augmente plus la patiente ne prend plus de médicament.

Le meilleur scénario chez les femmes atteintes d'une maladie bénigne est de garder le stabilisateur d'humeur tout en essayant de tomber enceinte et d'arrêter le traitement dès qu'elles savent qu'elles sont enceintes. Les femmes doivent être conscientes de leur cycle afin de pouvoir arrêter le médicament assez tôt pour éviter l'exposition pendant une période critique du développement des organes.

Abandonner les médicaments peut être plus difficile pour ceux qui ont des antécédents de plusieurs épisodes de cyclisme. Nous expliquons à ces patientes qu'il peut être raisonnable de rester sur le stabilisateur d'humeur et d'assumer un faible risque pour le fœtus. Si une femme sous lithium décide de poursuivre le traitement, elle devrait subir une échographie de niveau II à environ 17 ou 18 semaines de gestation pour évaluer l'anatomie cardiaque fœtale.

C'est une situation plus délicate quand un tel patient est stabilisé Depakote. Lithium est moins tératogène, donc nous passons souvent une femme sous Depakote au lithium avant de tomber enceinte. Cela ne signifie pas que nous n'utilisons jamais Depakote pendant la grossesse. Mais quand nous le faisons, nous prescrivons 4 mg de folate par jour pendant environ 3 mois avant d'essayer de concevoir, puis tout au long du premier trimestre en raison de données suggérant que cela peut minimiser le risque de tube neural défauts.

Nous n'interrompons ni ne diminuons la dose de lithium ou de Depakote vers la fin de la grossesse ou pendant le travail et l'accouchement, car l'incidence de tout type de la toxicité néonatale associée à une exposition péripartum à ces médicaments est faible - et les femmes bipolaires courent un risque cinq fois plus élevé de rechute pendant le post-partum période. C'est pourquoi nous reprenons également les médicaments chez les femmes qui ont cessé de prendre des médicaments à environ 36 semaines de gestation ou 24 à 72 heures après l'accouchement.

En règle générale, il est conseillé aux femmes bipolaires sous lithium de différer l'allaitement parce que ce médicament est sécrété dans du lait maternel et quelques rapports anecdotiques de toxicité néonatale associés à une exposition au lithium lait maternel. Les anticonvulsivants ne sont pas contre-indiqués pendant la lactation. Étant donné que la privation de sommeil est l'un des plus forts précipitants de la détérioration clinique chez les patients bipolaires, nous suggèrent que les femmes bipolaires reportent l'allaitement, sauf s'il existe un plan clairement établi pour s'assurer qu'elle en a assez sommeil.

A propos de l'auteur: Le Dr Lee Cohen est psychiatre et directeur du programme de psychiatrie périnatale au Massachusetts General Hospital de Boston.

La source: Family Pratice News, oct. 2000

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