Médicaments bipolaires chez les enfants et les adolescents: stabilisateurs de l'humeur

Informations détaillées sur les stabilisateurs de l'humeur et les antipsychotiques atypiques pour le traitement du trouble bipolaire chez les enfants et les adolescents.

Les enfants et les adolescents atteints de trouble bipolaire sont traités avec des médicaments, bien qu'aucun de ces médicaments, à la seule exception de lithium (chez des patients aussi jeunes que 12 ans), ont reçu l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) pour cette application. Malgré le manque de données, les directives de traitement pédiatrique ont évolué en fonction de plans dérivés empiriquement. Le Child Psychiatric Workgroup on Bipolar Disorder a établi des lignes directrices basées sur les preuves les plus récentes (Kowatch, 2005). En général, ces lignes directrices impliquent l'utilisation basée sur un algorithme de stabilisateurs de l'humeur et d'agents antipsychotiques atypiques seuls ou en diverses combinaisons.

L'utilisation d'agents stabilisateurs d'humeur chez les enfants et les adolescents a certaines considérations uniques. Plus précisément, les adolescents et les enfants se métabolisent généralement plus rapidement que les adultes en raison de fonctions hépatiques plus efficaces. De plus, les adolescents et les enfants ont des taux de clairance rénale plus rapides que les adultes. Par exemple,

carbonate de lithium a une demi-vie d'élimination de 30 à 36 heures chez un patient âgé, 24 heures chez un adulte, 18 heures chez un adolescent et moins de 18 heures chez l'enfant. Les états d'équilibre sont également atteints plus tôt chez les enfants que chez les adolescents et plus tôt chez les adolescents que chez les adultes. Ainsi, les taux plasmatiques peuvent être établis et évalués plus tôt chez les enfants et les adolescents que chez les adultes.

Certaines conséquences des systèmes efficaces de métabolisation et de clairance des jeunes individus sont les suivantes: (1) les pics de concentration de médicament peuvent montrer des concentrations plasmatiques plus élevées que prévu chez les adultes, et (2) des concentrations minimales peuvent montrer des concentrations plasmatiques adultes. Ainsi, les enfants peuvent avoir besoin de doses plus élevées de médicaments pour obtenir une réponse thérapeutique (mesurée en mg / kg / j) que les adultes. Des précautions particulières doivent être prises lors du dosage de médicaments psychiatriques dans le traitement des adolescents et des enfants pour obtenir un effet thérapeutique tout en restant en sécurité en dessous des niveaux toxiques.

Bien que les stabilisateurs de l'humeur n'aient pas été établis comme traitement primaire des troubles bipolaires chez les adolescents ou les enfants par des études contrôlées, ils sont utilisés cliniquement dans ce contexte. Les stabilisateurs d'humeur comprennent le carbonate de lithium, acide valproïque ou divalproex de sodium, et carbamazépine. Ces médicaments sont toujours considérés comme des agents de première ligne dans la gestion des troubles bipolaires chez les patients pédiatriques, car les rapports de cas et des études limitées ont suggéré que l'efficacité et l'innocuité sont suffisamment présentes pour bénéficier au patient d'un soulagement des symptômes et contrôle.

Le carbonate de lithium est efficace chez environ 60 à 70% des adolescents et des enfants atteints de trouble bipolaire et demeure la première ligne de traitement dans de nombreux contextes. Environ 15% des enfants recevant des médicaments au lithium souffrent d'énurésie, principalement une énurésie nocturne. Chez ceux qui ne répondent pas au lithium, le divalproex sodique est généralement le prochain agent de choix. Comme pour les patients adultes atteints de trouble bipolaire, la carbamazépine est souvent considérée comme un troisième choix, après du divalproex de sodium et du carbonate de lithium ont été essayés à des doses optimales pendant une temps. Ce médicament est souvent essayé après stabilisation d'un état aigu ou de crise et les effets indésirables du divalproex sodique ou du carbonate de lithium sont intolérables.

La lamotrigine a été approuvée pour le traitement d'entretien bipolaire chez l'adulte, mais les données chez les patients pédiatriques font défaut. Autres médicaments antiépileptiques (p. Ex., gabapentine, l'oxcarbazépine, topiramate) ont eu des résultats mitigés chez les adultes atteints de trouble bipolaire dans les rapports de cas et les études. Cependant, des données limitées sont disponibles concernant l'utilité potentielle de ces médicaments chez les patients pédiatriques atteints de trouble bipolaire, bien qu'un avantage puisse théoriquement être possible.

De nouvelles preuves indiquent que des agents antipsychotiques atypiques peuvent être utilisés chez les patients pédiatriques atteints de trouble bipolaire qui se présentent avec ou sans psychose. Compte tenu des propriétés antimaniques démontrées dans les études chez l'adulte et chez l'adolescent limité, olanzapine (Zyprexa), quétiapine (Seroquel), et rispéridone (Risperdal) peut être considérée comme une alternative de première intention au lithium, au valproate ou à la carbamazépine. Études pédiatriques avec ziprasidone (Geodon) et aripiprazole (Abilify) sont limités à ce stade; cette limitation indique que ces agents doivent être considérés comme des alternatives de deuxième ligne si l'humeur de première ligne les stabilisants ou les antipsychotiques atypiques sont inefficaces ou s'ils entraînent des effets indésirables intolérables effets. Clozapine (Clozaril) ne peut être envisagée que dans les cas réfractaires au traitement étant donné la nécessité d'une surveillance hématologique fréquente en raison du risque d'agranulocytose.

Une considération importante avec les antipsychotiques atypiques est le potentiel de gain de poids et de syndrome métabolique. Le poids du patient doit être mesuré, et un profil lipidique à jeun et un taux de glucose sérique doivent être évalués avant le démarrage de ces agents, et ces valeurs doivent être contrôlées périodiquement traitement. Les patients et les familles doivent être informés de la nécessité de gérer correctement l'alimentation et l'exercice. Des données limitées indiquent que la ziprasidone et l'aripiprazole peuvent avoir un faible potentiel pour ces effets indésirables et qu'ils peuvent être envisagés chez les patients à haut risque en raison d'antécédents familiaux ou personnels de métabolisme anomalies. Les antipsychotiques atypiques présentent également un risque potentiel de symptômes extrapyramidaux et de dyskinésie tardive.

Les effets indésirables courants et les problèmes particuliers liés aux stabilisateurs de l'humeur sont répertoriés dans le tableau 1.

Tableau 1. Stabilisateurs d'humeur: effets indésirables courants et préoccupations particulières

Stabilisateur d'humeur	Effets indésirables courants	Doses	Préoccupations particulières
Carbonate de lithium (Eskalith CR, Lighobid)	Détresse gastro-intestinale, léthargie ou sédation, tremblements, énurésie, gain de poids, alopécie, émoussement cognitif	10-30 mg / kg / j La dose doit être ajustée en surveillant le taux sérique et la réponse du patient Augmentez le calendrier des enchères	Hypothyroïdie, diabète insipide, toxique en déshydratation, polyurie, polydipsie, maladie rénale
Divalproex sodique / acide valproïque (Depakote, Depakene)	Sédation, dysfonction plaquettaire, maladie du foie, alopécie, prise de poids	15 à 60 mg / kg / j La dose doit être ajustée en surveillant les taux sériques Augmentez le niveau de votre offre / calendrier	Enzymes hépatiques élevées ou maladie du foie, interactions médicamenteuses, suppression de la moelle osseuse
Carbamazépine (Tegretol)	WBC supprimé, vertiges, somnolence, éruptions cutanées, toxicité hépatique (rarement)	10-20 mg / kg / j La dose doit être ajustée en surveillant les taux sanguins sériques Augmentez le calendrier des enchères	Interactions médicament-médicament, suppression de la moelle osseuse
Rispéridone (Risperdal)	Prise de poids, sédation, orthostase	0,25 mg bid ou 0,5 mg au coucher initialement; titrer tel que toléré à une dose cible de 2 à 4 mg / j; ne pas dépasser 6 mg / j	Galactorrhée, symptômes extrapyramidaux
Quétiapine (Seroquel)	Sédation, orthostase, prise de poids	50 mg bid initialement; titrer tel que toléré à la dose cible de 400 à 600 mg / j	Diminuer la dose avec insuffisance hépatique, peut provoquer un syndrome malin des neuroleptiques (NMS) ou une hyperglycémie
Olanzapine (Zyprexa)	Prise de poids, dyslipidémie, sédation ou orthostase	2,5-5 mg au coucher initialement; titrer tel que toléré à la dose cible de 10-20 mg / j	Syndrome métabolique, symptômes extrapyramidaux

Alors que les stabilisateurs de l'humeur sont des agents de première ligne pour les patients atteints de trouble bipolaire, des médicaments d'appoint sont souvent utilisés pour contrôler la psychose, l'agitation ou l'irritabilité et pour améliorer le sommeil. Les antipsychotiques et les benzodiazépines sont couramment utilisés pour réduire ces symptômes.

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Benzodiazépines et antidépresseurs pour le traitement des symptômes bipolaires

Les benzodiazépines, telles que le clonazépam et le lorazépam, sont généralement évitées, mais elles peuvent être temporairement utiles pour rétablir le sommeil ou pour moduler l'irritabilité ou l'agitation non provoquée par la psychose. En raison de l'action lente et lente de clonazépam (Klonopin), le risque d'abus est plus faible avec ce médicament qu'avec les benzodiazépines à action rapide telles que lorazépam (Ativan) et l'alprazolam (Xanax). En ambulatoire, le clonazépam peut être préféré en raison de l'efficacité et des risques réduits d'abus par le patient ou par d'autres. Le clonazépam peut être dosé dans une fourchette de 0,01 à 0,04 mg / kg / j, et il est souvent administré une fois par jour au coucher ou deux fois par jour. Le lorazépam est dosé à 0,04-0,09 mg / kg / j et administré 3 fois par jour en raison de sa courte demi-vie.

Lorsqu'un patient atteint de trouble bipolaire connaît un épisode dépressif, l'utilisation d'un antidépresseur peut être envisagée après le début d'un stabilisateur de l'humeur ou d'un antipsychotique atypique et après une réponse ou un niveau thérapeutique atteint. Il faut être prudent lors du démarrage d'un antidépresseur chez une personne souffrant de trouble bipolaire car cela peut précipiter la manie. Un antidépresseur avec un risque potentiellement réduit d'induire la manie est bupropion (Wellbutrin).

Des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) peuvent également être utilisés. Cependant, en raison du risque de manie, les doses doivent être faibles et le titrage doit être lent. Le seul ISRS actuellement approuvé par la FDA pour la gestion de la dépression unipolaire chez les adolescents est la fluoxétine (Prozac). Cependant, cet agent doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints de trouble bipolaire en raison de sa longue demi-vie et en raison de son potentiel d'exacerber les symptômes maniaques lorsqu'ils ne sont pas coadministrés avec un antimanique ou un stabilisateur d'humeur agent.

Tous les médicaments utilisés dans le trouble bipolaire pédiatrique présentent un risque d'effets indésirables ou d'interactions avec d'autres médicaments. Ces risques doivent être clairement discutés avec les patients et les familles et mis en balance avec les avantages potentiels. Le médicament ne doit être commencé qu'après l'obtention du consentement éclairé.

Catégorie de drogue: Stabilisateurs d'humeur - Indiqué pour le contrôle des épisodes maniaques survenant dans le trouble bipolaire. Les stabilisateurs de l'humeur comprennent le carbonate de lithium, l'acide valproïque ou le divalproex sodique et la carbamazépine. Ces médicaments sont considérés comme des agents de première ligne dans la gestion du trouble bipolaire chez les patients pédiatriques.

Nom du médicament	Lithium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Utilisé pour gérer et prévenir les épisodes maniaques aigus. Influence la recapture de la sérotonine et / ou de la noradrénaline au niveau de la membrane cellulaire.
Dose adulte	300-600 PO tid / qid en doses fractionnées Entretien: 2,4 g / j ou 450-900 mg bid de forme posologique SR
Dose pédiatrique	10-30 mg / kg / j PO divisé bid / tid; titrer progressivement vers le haut à partir de la plage inférieure tout en surveillant les taux sériques et la réponse du patient
Contre-indications	Hypersensibilité documentée; maladie cardiovasculaire ou rénale sévère
Les interactions	Les diurétiques thiazidiques, l'halopéridol, les phénothiazines, les inhibiteurs neuromusculaires, la carbamazépine, la fluoxétine et les inhibiteurs de l'ECA peuvent diminuer l'élimination et augmenter la toxicité
Grossesse	D - Dangereux pendant la grossesse
Précautions	La toxicité est étroitement liée aux taux sériques et peut survenir à des doses thérapeutiques; prudence en cas d'hypothyroïdie, de compromis cardiovasculaire ou rénal et de diabète insipide; une diminution de l'apport en sodium peut entraîner une augmentation des taux de lithium

Nom du médicament	Acide valproïque (Depakote, Depakene, Depacon) - Bien que le mécanisme d'action ne soit pas établi, l'activité peut être liée à une augmentation des niveaux cérébraux de GABA ou à une action accrue du GABA. Le valproate peut également potentialiser les réponses GABA post-synaptiques, affecter le canal potassique ou avoir un effet direct de stabilisation membranaire. A une efficacité prouvée dans le traitement et la prévention de la manie. Classé comme stabilisateur d'humeur et peut être utilisé seul ou en combinaison avec du lithium. Utile dans le traitement des patients atteints de troubles bipolaires à cycle rapide et a été utilisé pour traiter les troubles agressifs ou comportementaux. Une combinaison d'acide valproïque et de valproate (c.-à-d. Divalproex [Depakote]) a été efficace dans le traitement des personnes en phase maniaque, avec un taux de réussite de 49%.
Dose adulte	10 à 20 mg / kg / j PO divisée bid; peut progressivement augmenter de 5 à 10 mg / kg / jour à intervalles hebdomadaires; ne pas dépasser 30-60 mg / kg / j
Dose pédiatrique	Administrer comme chez l'adulte
Contre-indications	Hypersensibilité documentée; maladie ou dysfonctionnement hépatique
Les interactions	L'administration concomitante de cimétidine, de salicylates, de felbamate et d'érythromycine peut augmenter la toxicité; la rifampicine peut réduire considérablement les niveaux de valproate; chez les patients pédiatriques, la liaison aux protéines et le métabolisme du valproate diminuent lorsqu'ils sont pris en association avec des salicylates; la co-administration avec la carbamazépine peut entraîner des changements variables des concentrations de carbamazépine; peut augmenter la toxicité du diazépam et de l'éthosuximide (surveiller de près); peut augmenter les niveaux de phénobarbital et de phénytoïne tandis que l'un ou l'autre peut diminuer les niveaux de valproate; peut déplacer la warfarine des sites de liaison aux protéines (surveiller les tests de coagulation); peut augmenter les niveaux de zidovudine chez les patients infectés par le VIH
Grossesse	D - Dangereux pendant la grossesse
Précautions	Une thrombocytopénie et des paramètres de coagulation anormaux se sont produits; le risque de thrombocytopénie augmente de manière significative à des concentrations plasmatiques totales de valproate minimales> 110 mcg / mL chez les femmes et> 135 mcg / mL chez les hommes; avant de commencer le traitement, à intervalles périodiques et avant la chirurgie, déterminer le nombre de plaquettes et le temps de saignement; réduire la dose ou arrêter le traitement en cas d'hémorragie, d'ecchymose ou d'hémostase ou de trouble de la coagulation; une hyperammoniémie peut survenir, entraînant une hépatotoxicité; surveiller étroitement les patients pour détecter tout malaise, faiblesse, œdème facial, anorexie, jaunisse et vomissements; peut provoquer somnolence

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Nom du médicament	Carbamazépine (Tegretol) - Efficace chez les patients qui n'ont pas répondu à la thérapie au lithium. Peut également agir pour inhiber les crises induites par l'effet d'allumage, qui se produirait par le biais d'une stimulation limbique répétée. A été efficace dans le traitement des patients atteints d'un trouble bipolaire à cycle rapide ou de ceux qui n'ont pas répondu à la thérapie au lithium.
Dose adulte	200 mg PO bid (100 mg PO qid si susp) Peut augmenter à des intervalles hebdomadaires d'au plus 200 mg / j tid / qid (bid avec ER) jusqu'à l'obtention de la meilleure réponse; ne pas dépasser 1600 mg / j
Dose pédiatrique	10-20 mg / kg / j PO divisée bid (qid avec susp)
Contre-indications	Hypersensibilité documentée; antécédents de dépression de la moelle osseuse; administration d'IMAO au cours des 14 derniers jours
Les interactions	Les taux sériques peuvent augmenter de manière significative dans les 30 jours suivant l'administration concomitante de danazol (éviter autant que possible); ne pas administrer simultanément avec les IMAO; la cimétidine peut augmenter la toxicité, surtout si elle est prise au cours des 4 premières semaines de traitement; la carbamazépine peut diminuer les taux de primidone et de phénobarbital (leur co-administration peut augmenter les taux de carbamazépine)
Grossesse	D - Dangereux pendant la grossesse
Précautions	Attention avec augmentation de la pression intraoculaire; obtenir les CBC et la ligne de base sérique-fer avant le traitement, au cours des 2 premiers mois, et tous les ans ou tous les deux ans ensuite; peut provoquer somnolence, vertiges et vision trouble; prudence en conduisant ou en effectuant d'autres tâches nécessitant de la vigilance

Nom du médicament	Rispéridone (Risperdal) - Lie le récepteur D2 de la dopamine avec une affinité 20 fois plus faible que pour le récepteur 5-HT2. Indiqué pour le traitement à court terme (3 semaines) de la manie aiguë associée au trouble bipolaire. Peut être utilisé seul ou combiné avec du lithium ou du valproate.
Dose adulte	2-3 mg PO qd jusqu'à 3 semaines; peut augmenter de 1 mg / j à 24 h d'intervalle, sans dépasser 6 mg / j
Dose pédiatrique	Données limitées; 0,25 mg PO bid ou 0,5 mg qhs initialement; titrer tel que toléré à une dose cible de 2 à 4 mg / j; ne pas dépasser 6 mg / j
Contre-indications	Hypersensibilité documentée
Les interactions	L'administration concomitante de carbamazépine peut diminuer les effets; peut inhiber les effets de la lévodopa; la clozapine peut augmenter les niveaux; Solution PO non compatible avec le cola ou le thé
Grossesse	C - La sécurité d'utilisation pendant la grossesse n'a pas été établie.
Précautions	Peut provoquer des réactions extrapyramidales, une hypotension, une tachycardie et des arythmies; une hyperglycémie (parfois extrême) peut survenir, entraînant une acidocétose, un coma hyperosmolaire ou la mort; ne pas diviser ou mâcher les comprimés désintégrants PO

Nom du médicament	Quétiapine (Seroquel) - Peut agir en antagonisant les effets de la dopamine et de la sérotonine. Antipsychotique plus récent utilisé pour la gestion à long terme. Les améliorations par rapport aux antipsychotiques antérieurs comprennent moins d'effets anticholinergiques et moins de dystonie, de parkinsonisme et de dyskinésie tardive.
Dose adulte	Initial: 25 mg PO bid / tid; augmenter de 25 à 50 mg bid / tid au jour 2 ou 3 pour atteindre une fourchette de 300 à 400 mg divisée bid / tid au jour 4; ajuster au besoin à des intervalles de >2 j avec des ajustements de 25 à 50 mg bid Entretien: 150-750 mg / j PO; ne pas dépasser 800 mg / j
Dose pédiatrique	Données limitées; 50 mg PO bid initialement; titrer tel que toléré à la dose cible de 400 à 600 mg / j
Contre-indications	Hypersensibilité documentée
Les interactions	Peut contrarier les agonistes de la lévodopa et de la dopamine; la phénytoïne, la thioridazine et d'autres inducteurs d'enzymes hépatiques peuvent réduire les taux; les inhibiteurs du cytochrome P450 (CYP) 3A (par exemple, le kétoconazole, le fluconazole, l'érythromycine) augmentent la concentration sérique
Grossesse	C - La sécurité d'utilisation pendant la grossesse n'a pas été établie.
Précautions	Peut induire une hypotension orthostatique associée à des étourdissements, une tachycardie et une syncope; a été associée au SMN et à la dyskinésie tardive; une hyperglycémie (parfois extrême) peut survenir, entraînant une acidocétose, un coma hyperosmolaire ou la mort; prudence en cas d'insuffisance hépatique (diminution de la dose)

Nom du médicament	Olanzapine (Zyprexa) - Mécanisme d'action pour les épisodes maniaques aigus associés au trouble bipolaire I inconnu. Disponible sous forme d'onglet, d'onglet de désintégration PO (Zyprexa, Zydis) et de formes posologiques IM.
Dose adulte	10-15 mg PO qd; ajuster de 5 mg / j à intervalles> 24 h; ne pas dépasser 20 mg / j Agitation associée à la manie bipolaire: 10 mg IM une fois; peut se répéter après 2 h; ne pas dépasser 30 mg / 24 h Personnes gériatriques ou affaiblies: 2,5-5 mg IM / dose
Dose pédiatrique	Données limitées; 2,5-5 mg PO qhs initialement; titrer tel que toléré à la dose cible de 10-20 mg / j
Contre-indications	Hypersensibilité documentée
Les interactions	La fluvoxamine peut augmenter les effets; les antihypertenseurs peuvent augmenter le risque d'hypotension et d'hypotension orthostatique; la lévodopa, le pergolide, la bromocriptine, le charbon de bois, la carbamazépine, l'oméprazole, la rifampicine et le tabagisme peuvent diminuer les effets
Grossesse	C - La sécurité d'utilisation pendant la grossesse n'a pas été établie.
Précautions	Attention dans le glaucome à angle fermé, les maladies cardiovasculaires, les maladies cérébrovasculaires, l'hypertrophie prostatique, les troubles épileptiques, l'hypovolémie et la déshydratation; une hyperglycémie (parfois extrême) peut survenir, entraînant une acidocétose, un coma hyperosmolaire ou la mort; administration de >1 injection IM associée à une hypotension orthostatique importante (33%), maintenir le patient en position allongée et surveiller la pression artérielle avant de répéter les doses IM

Sources:

• Kowatch RA, Bucci JP. Stabilisateurs d'humeur et anticonvulsivants. Clinique Pediatr North Am. Octobre 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Lignes directrices de traitement pour les enfants et les adolescents atteints de trouble bipolaire. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mars 2005; 44 (3): 213-35.
• Les informations sur les médicaments répertoriées dans les tableaux proviennent des notices de chaque médicament.

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