Psychothérapie dans le traitement du patient chroniquement suicidaire
Certaines personnes sont suicidaires chroniques. Qu'est-ce qui cause cela et la psychothérapie est-elle efficace pour traiter la personne chroniquement suicidaire?
Les avantages de la psychothérapie dans le traitement du patient suicidaire chronique, ainsi que les stratégies qui peuvent aider le patient suicide potentiel imaginer et refléter les réactions des autres à ce dernier acte, a fait l'objet d'une conférence par Glen O. Gabbard, M.D., lors du 11e congrès annuel des États-Unis sur la santé psychiatrique et mentale. Gabbard est le professeur émérite Bessie Callaway de psychanalyse et d'éducation à la Karl Menninger School of Psychiatry and Mental Health Sciences.
Sur la base de recherches antérieures et de ses propres expériences en tant que psychothérapeute, Gabbard a constaté que chez certains patients, en particulier ceux diagnostiqués avec trouble de la personnalité limite, la capacité d'imaginer les sentiments et les réactions des autres à leur suicide est altérée.
Gabbard a déclaré que les médecins devraient entrer dans les fantasmes suicidaires de leur patient au lieu d'éviter le sujet en raison de l'inconfort du clinicien ou l'hypothèse généralement incorrecte que les patients deviendront plus suicidaires à la suite d'une dialogue. En retour, a-t-il commenté, cela permettra aux patients de comprendre les conséquences de leur suicide. Gabbard recommande également que les médecins facilitent une élaboration détaillée des fantasmes du patient borderline sur ce qui se passe après la fin du suicide. "Cela conduit souvent à reconnaître que le patient n'imagine pas adéquatement la réaction des autres à son [propre] suicide", a-t-il déclaré.
Développement de la mentalisation
«Une partie de la psychopathologie du patient borderline est une sorte d'absorption dans une vision très limitée et étroite de sa propre souffrance, où la subjectivité des autres est complètement ignorée. Ils ont souvent un très mauvais sens de la subjectivité à l'égard des autres ", a expliqué Gabbard. "Dans une large mesure, il est impossible d'imaginer le rôle interne d'une autre personne ou son propre rôle interne. Ils sont donc très déconnectés de la vie intérieure. "
La mentalisation et les fonctions de réflexion sont souvent utilisées de manière très similaire, a déclaré Gabbard, et impliquent théorie de l'esprit, qui est la capacité d'une personne à penser aux choses comme motivées par des sentiments, des désirs et vœux. En d'autres termes, at-il noté, "vous n'êtes pas seulement la somme totale de la chimie de votre cerveau."
"Si les choses vont bien", a poursuivi Gabbard, "la mentalisation se développera après l'âge de 3 ans. Avant l'âge de 3 ans, vous avez ce qu'on appelle le mode d'équivalence psychique, où les idées et les perceptions ne sont pas des représentations, mais plutôt des répliques précises de la réalité. En d'autres termes, un petit enfant dira: «La façon dont je vois les choses est la façon dont elles sont». Cet enfant ne représente rien, c'est juste la façon dont il le voit. "
Selon Gabbard, après l'âge de 3 ans, ce type de pensée se développe dans le mode semblant, où l'idée ou l'expérience de l'enfant est plus représentative que le reflet direct de la réalité. Il a cité l'exemple d'un garçon de 5 ans qui dit à sa sœur de 7 ans: "Jouons maman et bébé. Tu seras la maman et je serai le bébé. "Dans le développement normal, l'enfant sait que la sœur de 7 ans n'est pas maman, mais une représentation de maman. Il sait également qu'il n'est pas un bébé, mais une représentation de bébé, a déclaré Gabbard.
Un patient borderline, en revanche, a beaucoup de mal à mentaliser et à réfléchir, a expliqué Gabbard. Tout comme l'enfant avant l'âge de 3 ans, il est bloqué sur le plan du développement et peut commenter son thérapeute: «Vous êtes exactement comme mon père. "Dans le développement normal, cependant, Gabbard a noté que" les fonctions réfléchissantes contiennent à la fois auto-réfléchissant et interpersonnel Composants. Cela fournit idéalement à l'individu une capacité bien développée de distinguer la réalité intérieure de la réalité extérieure, mode du mode de fonctionnement réel, [et] processus mentaux et émotionnels interpersonnels du mode interpersonnel communications. "
Selon Gabbard, des études récentes montrent que les enfants traumatisés qui peuvent maintenir une mentalisation ou une réflexion fonctions et le traiter avec un adulte neutre ont de bien meilleures chances de sortir du traumatisme sans grave cicatrices. "Vous voyez toujours ces enfants incroyables qui ont été maltraités à fond", a-t-il dit, "et pourtant ils sont en assez bonne santé parce qu'ils ont pu apprécier ce qui s'est passé et pourquoi."
En conséquence, Gabbard demandera souvent à un patient borderline, "Comment avez-vous imaginé que je me sentais quand vous étiez suicidaire et ne vous êtes pas présenté à votre séance?" Ou: "Comment avez-vous imaginé que je ressenti lorsque j'étais assis dans mon bureau à me demander où vous étiez et si vous vous étiez fait mal? " pense.
"Si je veux amener l'enfant ou l'adulte à passer de ce type de mode d'équivalence psychique à faire semblant mode, je ne peux pas simplement copier l'état interne du patient, je dois offrir une réflexion à leur sujet ", a déclaré Gabbard. Par exemple, dans sa pratique, Gabbard observe le patient, puis lui dit: "c'est ce que je vois se passer". Ainsi, at-il expliqué, le thérapeute peut progressivement aider le patient à apprendre que l'expérience mentale implique des représentations qui peuvent être jouées avec et finalement modifié.
Clarifier l'image: une vignette
Gabbard l'a illustré en discutant d'un ancien patient qu'il considère comme l'un de ses plus difficiles: une femme suicidaire chronique de 29 ans qui est une survivante de l'inceste avec un trouble de la personnalité limite. "Elle a été difficile", a expliqué Gabbard, "parce qu'elle se présenterait [à la session], puis elle ne voudrait pas parler. Elle restait assise là et disait: "Je me sens vraiment mal à ce sujet." "
À la recherche d'une percée, Gabbard a demandé à la femme si elle pouvait dessiner ce qu'elle pensait. Après avoir été présentée avec un grand bloc de papier et des crayons de couleur, elle s'est rapidement dessinée dans un cimetière, à six pieds sous terre. Gabbard a alors demandé à la femme s'il pouvait être autorisé à dessiner quelque chose sur sa photo. Elle a accepté et il a attiré le fils de 5 ans de la femme, debout à côté de la pierre tombale.
La patiente était visiblement bouleversée et a demandé pourquoi il avait attiré son fils sur la photo. "Je lui ai dit que [sans son fils] la photo était incomplète", a expliqué Gabbard. Lorsque la patiente l'a accusé d'avoir tenté de lui imputer la culpabilité, il a répondu que tout ce qu'il essayait de faire était de lui faire réfléchir de manière réaliste sur ce qui se passerait si elle se suicidait. "Si tu veux faire ça," lui dit-il, "tu dois penser aux conséquences. Et, pour votre fils de 5 ans, cela va être à peu près un désastre. "
Gabbard a choisi cette approche parce que la littérature psychologique émergente suggère que la capacité de mentaliser entraîne une sorte d'effet prophylactique contre la pathogénicité des problèmes. "L'une des choses que j'essayais de dire à cette patiente en attirant son fils de 5 ans sur la photo était: 'Essayons d'entrer dans la tête de votre fils et de penser ce que ce serait pour lui de vivre [votre suicide]. J'essayais de lui faire imaginer que d'autres personnes avaient une subjectivité distincte d'elle posséder."
Selon Gabbard, cela aide le patient à apprendre progressivement que l'expérience mentale implique des représentations qui peuvent être jouées et finalement modifiées, "rétablissant ainsi un processus de développement en reflétant ce qui se passe à l'intérieur de la tête du patient et ce qui pourrait se passer chez les autres têtes. "
Deux mois après la séance, la patiente a été libérée de l'hôpital et est retournée dans son état d'origine où elle a commencé à voir un autre thérapeute. Environ deux ans plus tard, Gabbard est tombé sur ce clinicien et a demandé comment allait son ancien patient. Le thérapeute a dit que la femme allait mieux et faisait souvent référence à la séance où Gabbard avait attiré son fils sur la photo. "Elle se met souvent très en colère à ce sujet", lui a dit le thérapeute. "Mais alors, elle est toujours en vie."
Gabbard a déclaré que dans sa pratique, il essaye de souligner au patient borderline qu'ils ont des relations humaines même lorsqu'ils ont l'impression que personne ne se soucie d'eux. «Si vous regardez le patient borderline suicidaire», a-t-il dit, «presque tous ont une sorte de désespoir, un sentiment de radical l’absence de sens et de finalité et l’impossibilité de connexion humaine car ils ont tellement de mal à des relations. Et pourtant, beaucoup d'entre eux sont plus connectés qu'ils ne le pensent réellement. "
Malheureusement, Gabbard l'a vu le plus souvent dans des situations d'hospitalisation où le suicide d'un autre patient a un lourd tribut sur les autres patients. "Je me souviens très bien d'une séance de thérapie de groupe dans un hôpital après qu'un patient s'est suicidé", a-t-il déclaré. "Alors que les gens étaient tristes, j'ai été plus impressionné par leur fureur. Ils diraient: «Comment a-t-elle pu nous faire ça? «Comment a-t-elle pu nous laisser avec ça? «Ne savait-elle pas que nous étions connectés avec elle, que nous étions ses amis? Il y a donc eu un énorme impact sur les gens qui restaient derrière."
Les pièges du sauvetage
Gabbard a noté qu'il y a un inconvénient à travailler si étroitement avec les suicidaires chroniques: grâce à l'identification objective, le clinicien commence à ressentir ce que pourrait ressentir un membre de la famille ou un proche d'un patient s'il se suicidait. "Parfois, la tentative du clinicien de s'identifier aux membres de la famille du patient suicidaire conduit à des efforts de plus en plus ardents pour empêcher le patient de se suicider", a-t-il ajouté.
Gabbard a mis en garde les cliniciens sur leur attitude envers le traitement de ces patients. "Si vous devenez trop zélé en essayant de sauver le patient, vous commencez à créer un fantasme que vous êtes un parent omnipotent, idéalisé et plein d'amour qui est toujours disponible, mais vous ne l'êtes pas ", at-il m'a dit. "Cela ne peut que conduire au ressentiment si vous essayez de jouer ce rôle. De plus, vous êtes voué à l'échec, car vous ne pouvez tout simplement pas être disponible à tout moment. "
Les patients ont également tendance à attribuer ailleurs la responsabilité de rester en vie. Selon Gabbard, Herbert Hendin, M.D., a fait valoir que permettre à un patient borderline d'attribuer à d'autres cette responsabilité est une caractéristique très meurtrière des tendances suicidaires. Le clinicien est alors hanté par la nécessité de maintenir ce patient en vie, a-t-il expliqué. Ceci, à son tour, peut conduire à une haine contre-transférentielle: le clinicien peut oublier ses rendez-vous, dire ou faire des choses subtilement et ainsi de suite. Un tel comportement peut en fait conduire le patient au suicide.
Le thérapeute peut également agir comme un véhicule pour la compréhension en contenant "des effets qui ne sont pas tolérables pour les patients", a déclaré Gabbard. "Finalement, le patient voit que ces effets sont tolérables et ils ne nous détruisent pas, alors peut-être qu'ils ne détruiront pas le patient. Je ne pense pas que nous ayons trop à nous soucier de faire de brillantes interprétations. Je pense qu'il est plus important d'être là, d'être durable et authentique et d'essayer de contenir ces sentiments et d'y survivre. "
En terminant, Gabbard a noté que 7% à 10% des patients borderline se suicident et qu'il existe des variantes de patients terminaux qui ne semblent répondre à rien. "Nous avons des maladies en phase terminale en psychiatrie comme nous le faisons dans toutes les autres professions médicales, et je pense que nous devons reconnaître que certains patients vont se suicider malgré tous nos efforts." [Nous devons] essayer d'éviter de prendre toute la responsabilité de cela ", a déclaré Gabbard. "Le patient doit nous rencontrer à mi-chemin. Nous ne pouvons que faire tant de choses, et je pense que l'acceptation de nos limites est un aspect très important. "
Source: Psychiatric Times, juillet 1999
Lectures complémentaires
Fonagy P, Target M (1996), Jouer avec la réalité: I. Théorie de l'esprit et développement normal de la réalité psychique. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Countertransference haine in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Jouer avec la réalité: II. Le développement de la réalité psychique d'un point de vue théorique. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
suivant:Les raisons de vivre peuvent prévenir le suicide pendant la dépression
~ articles de bibliothèque sur la dépression
~ tous les articles sur la dépression
