L'impact de l'arrêt des antidépresseurs sur la rechute, la rémission et le cycle des épisodes d'humeur dans le trouble bipolaire

Présenté à la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association

L'administration appropriée d'antidépresseurs chez les patients atteints de trouble bipolaire est un problème clinique difficile. Les antidépresseurs peuvent, même en présence de l'administration d'une dose adéquate d'un stabilisateur de l'humeur, induire la manie et le cyclisme. Puisqu'il existe maintenant plusieurs alternatives cliniques à l'utilisation d'antidépresseurs chez les patients ayant une humeur cycliste, ces questions sont d'une grande pertinence clinique dans cette population difficile à traiter. Trois études ont été présentées lors de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association qui tentait de répondre à ces questions.

Les études en cours faisaient partie d'une vaste étude STEP-BD (Programme d'amélioration du traitement systémique pour les troubles bipolaires) menée dans de nombreuses études sites au niveau national. [1] Dans une étude menée par Pardo et ses collègues, [2] 33 patients qui avaient répondu à un stabilisateur de l'humeur et à un antidépresseur d'appoint ont été inclus. Les sujets ont été ouvertement randomisés soit pour arrêter l'antidépresseur (groupe à court terme [ST]) soit pour continuer le traitement (groupe à long terme [LT]). Les patients ont été évalués à l'aide de la méthodologie du diagramme de vie ainsi que du formulaire de suivi clinique, et ils ont été suivis pendant une période d'un an. Les antidépresseurs utilisés comprenaient des inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (64%),

bupropion (Wellbutrin XL) (21%), venlafaxine (Effexor) (7%), et méthylphénidate (Ritalin) (7%). Les stabilisateurs d'humeur inclus lithium (Eskalith) (55%), divalproex (Depakote) (12%), lamotrigine (24%) et autres (70%).

Les résultats étaient les suivants:

1. Les sujets étaient classés euthymiques 58,6% du temps, déprimés 30,3% du temps et maniaques 4,88% du temps.
2. Le temps de rémission était similaire dans le groupe ST (74,2%) par rapport au groupe LT (67,3%). La remise était définie comme = 2 critères d'humeur DSM-IV pendant 2 mois ou plus.
3. Le nombre d'épisodes d'humeur était similaire dans le groupe ST (1,0 ± 1,6) par rapport au groupe LT (1,1 ± 1.3).
4. Des antécédents de cyclisme rapide, de toxicomanie et de caractéristiques psychotiques ont été associés à de moins bons résultats.
5. Les femelles sont restées bien plus longtemps que hommes.

Bien que l'évolution clinique varie considérablement dans ce trouble, de nombreux patients atteints de trouble bipolaire souffrent plus fréquemment de dépression que de épisodes maniaques. C'était vrai dans ces études; les patients ont été évalués comme étant d'humeur dépressive 30,3% du temps et dans un état maniaque seulement 4,88% du temps. Les événements indésirables graves tels que le suicide sont plus fréquents lors d'épisodes dépressifs. Par conséquent, un traitement rigoureux des épisodes dépressifs est essentiel pour traiter de manière optimale le patient atteint de trouble bipolaire. Il y a eu de nombreux rapports et études concernant le risque d'utilisation d'antidépresseurs dans le trouble bipolaire. Dans les travaux d'Altshuler et de ses collègues, ^[3] , on a estimé que 35% des patients atteints de un trouble bipolaire réfractaire au traitement a connu un épisode maniaque qui a été évalué comme induite par les antidépresseurs. L'accélération du cycle était vraisemblablement associée aux antidépresseurs chez 26% des patients évalués. Quarante-six pour cent des patients qui présentaient une manie antidépressive avaient des antécédents de ce type. Cela se compare à des antécédents de manie antidépressive chez seulement 14% des patients qui ne présentaient pas actuellement de cycle antidépresseur.

Dans une étude réalisée par Post et associés, ^[4] 258 patients ambulatoires atteints de trouble bipolaire ont été suivis de manière prospective et notés selon la méthode NIMH-LCM (National Institute of Mental Health-Life Chart Method) pour une période d'un an. Dans la deuxième partie de l'étude, 127 patients dépressifs bipolaires ont été randomisés pour recevoir un essai de, bupropion ou venlafaxine comme traitement d'appoint à l'humeur stabilisateurs. Les patients qui n'ont pas répondu à ce schéma ont été retradomisés et les répondeurs se sont vu offrir un an de suite

Le nombre de jours passés déprimés parmi les 258 patients externes était 3 fois plus élevé symptômes. Ces symptômes ont persisté même avec un traitement ambulatoire intensif fourni dans l'étude. Au cours de l'essai antidépresseur de 10 semaines, 18,2% ont connu des changements d'hypomanie ou de manie ou une exacerbation des symptômes maniaques. Parmi les 73 patients qui ont continué les antidépresseurs, 35,6% ont connu des changements ou une exacerbation des symptômes hypomaniaques ou maniaques.

Des options alternatives sont maintenant disponibles pour le traitement de la phase déprimée du trouble bipolaire comprend la lamotrigine, un traitement plus agressif avec des stabilisateurs de l'humeur et / ou l'utilisation d'un traitement d'appoint avec des atypiques agents. Les risques par rapport aux avantages d'un traitement prolongé avec des antidépresseurs doivent être pesés pour prendre une décision rationnelle quant à la poursuite de leur utilisation. ^[5] Les données d'une étude réalisée par Hsu et ses collègues ^[6] suggèrent que la poursuite des antidépresseurs n'entraîne pas une augmentation du temps de rémission dans le trouble bipolaire, par rapport à l'arrêt des antidépresseurs.

Trouble bipolaire et états comorbides

Le but d'une étude par Simon et ses collègues ^[7] visait à déterminer dans quelle mesure les conditions comorbides sont liées à l'utilisation adéquate de stabilisateurs de l'humeur et d'autres interventions pharmacologiques. Les 1000 premiers patients inscrits dans une grande étude de 20 sites sur le trouble bipolaire (STEP-BD) ont été inclus dans cette étude. La pertinence des traitements a été évaluée en fonction de critères prédéterminés pour l'utilisation d'un stabilisateur de l'humeur ainsi que pour le traitement de troubles spécifiques associés (p. Ex. trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité [TDAH], toxicomanie, troubles anxieux).

Les taux de comorbidité étaient les suivants: trouble anxieux actuel dans 32%; trouble de toxicomanie à vie dans 48%; consommation actuelle d'alcool dans 8%; TDAH actuel dans 6%; trouble de l'alimentation actuel dans 2%; et des troubles alimentaires antérieurs dans 8% des cas.

En ce qui concerne les interventions pharmacologiques:

1. Un total de 7,5% des l'échantillon n'a été traité avec aucun médicament psychotrope.
2. Un total de 59% n'était pas d'humeur adéquate stabilisateurs. L'étendue d'un traitement stabilisateur de l'humeur adéquat n'était pas liée au diagnostic de comorbidité ou au statut bipolaire I ou II.
3. Seulement 42% des personnes souffrant d'anxiété actuelle le diagnostic recevait un traitement adéquat pour ce trouble.
4. La présence de conditions comorbides n'était que peu associée à la pertinence ou à l'étendue de intervention psychopharmacologique.

---

Ceci ainsi que d'autres études ont noté un taux élevé de comorbidité chez les patients atteints de trouble bipolaire. ^[8] Les patients souffrant de dépression maniaque et de troubles comorbides se sont révélés présenter des niveaux plus élevés de ^[9] Les résultats de cette étude indiquent que ces symptômes et syndromes associés ne sont pas traités de manière adéquate par le clinicien, et ils peuvent ne pas les détecter du tout. Alternativement, le clinicien peut avoir des inquiétudes concernant l'ajout de médicaments tels que des stimulants, des benzodiazépines ou des antidépresseurs chez une personne atteinte d'un trouble bipolaire.

L'absence de traitement de ces affections associées peut conduire à une bien moins bonne résultat. La panique et l'anxiété, par exemple, ont été associées à un risque accru de suicide et de violence. ^[10] La toxicomanie a toujours été associée à un traitement plus difficile et à de moins bons résultats. ^[11] Ainsi, la "résistance au traitement" chez certains patients peut ne pas être due à la difficultés inhérentes au traitement du syndrome bipolaire mais plutôt à l'absence de traitement global et agressif du comorbide associé conditions. De plus, une très grande proportion de patients (59%) ne recevaient pas une stabilisation de l'humeur adéquate et 7,5% ne prenaient aucun agent psychotrope. L'absence de traitement adéquat de l'instabilité de l'humeur ainsi que le manque d'attention aux autres affections associées indiquent qu'une la majorité des patients étaient traités de manière sous-optimale.

Utilisation de la ziprasidone comme traitement d'appoint chez les bipolaires Trouble

Les neuroleptiques atypiques sont de plus en plus utilisés dans le traitement du trouble bipolaire en tant qu'agents autonomes également comme en complément. Weisler et ses collègues ^[12] ont rendu compte de l'efficacité à court et à long terme de la ziprasidone en tant qu'agent complémentaire. Au total, 205 patients hospitalisés adultes atteints de trouble bipolaire I, le plus récent épisode maniaque ou mixte, qui étaient traités au lithium ont été randomisés pour recevoir de la ziprasidone ou un placebo. Les sujets ont reçu 80 mg le jour 1 et 160 mg le jour 2. Les doses ont ensuite été ajustées entre 80 et 160 mg comme toléré par le patient. Une amélioration significative a été notée dès le jour 4 par rapport au placebo, et l'amélioration s'est poursuivie tout au long de la période de 21 jours de l'étude aiguë. Un total de 82 sujets ont continué dans une étude d'extension en ouvert de 52 semaines, et une amélioration continue s'est produite sur plusieurs mesures pendant la période d'extension. Aucune augmentation du poids ou du cholestérol n'a été notée, tandis que les niveaux moyens de triglycérides ont chuté de manière significative. Ainsi, l'emploi de cet agent atypique au début du traitement est utile pour accélérer le temps de réponse.

Poids corporel et impact de Stabilisateurs d'humeur

Une étude pour évaluer les changements de poids et leurs effets négatifs sur l'observance du patient et le traitement efficace des le trouble bipolaire a été présenté par Sachs et ses collègues. ^[13] La prise de poids est un sujet de préoccupation particulier pour les cliniciens et les patients. Des études antérieures ont montré que la prise de poids est associée au lithium , valproate , carbamazépine , gabapentine et olanzapine . Cette étude s'est concentrée sur l'utilisation de la lamotrigine et ses effets sur le traitement d'entretien des bipolaires I en utilisant les données de 2 études sur les patients atteints de trouble bipolaire I qui ont récemment souffert de troubles dépressifs ou maniaques épisode. Les patients ont été inscrits dans 1 des 2 protocoles différents. Chaque protocole consistait en une étude ouverte de 8 à 16 semaines où la lamotrigine a été ajoutée au «régime psychotrope existant avant transition vers la lamotrigine en monothérapie. "

Au total, 583 patients ont été randomisés pour un maximum de 18 mois de traitement par lamotrigine en double aveugle (n = 227; 100-400 mg / jour posologie fixe et flexible), lithium (n = 166; 0,8-1,1 mEq / L) ou un placebo (n = 190). L'âge moyen était de 43 ans et 55% des participants étaient des femmes. Le poids moyen à la randomisation était similaire dans les groupes de traitement: lamotrigine = 79,8 kg; lithium = 80,4 kg; et placebo = 80,9 kg. Un tiers avait déjà tenté de se suicider, tandis que les deux autres tiers avaient été hospitalisés pour des raisons psychiatriques.

Cette étude a montré que les patients sous lamotrigine ont perdu en moyenne 2,6 kg au cours des 18 mois de traitement tandis que les patients sous placebo et lithium ont pris 1,2 kg et 4,2 kg, respectivement. D'autres résultats n'ont montré aucune différence statistiquement significative entre la lamotrigine et le placebo dans le nombre de patients présentant> / = 7% de changement de poids,> / = 7% de gain de poids ou> / = 7% de perte de poids. Les patients sous lamotrigine ont connu une perte de poids> 7% (12,1%) par rapport aux patients sous lithium (5,1%; Intervalle de confiance à 95% [-13,68, -0,17]). Les patients sous lamotrigine sont restés dans l'essai pendant de plus longues périodes, augmentant ainsi les chances d'observer des différences poids dans le groupe lamotrigine (lamotrigine, lithium et groupes de traitement placebo: 101, 70 et 57 années-patients, respectivement). Les patients atteints de lithium ont connu des changements de poids statistiquement significatifs par rapport à la randomisation à la semaine 28 par rapport au groupe placebo (lithium: +0,8 kg; placebo de lithium: -0,6 kg). Des différences statistiquement significatives entre le lithium et la lamotrigine ont été observées de la semaine 28 à la semaine 52 (lamotrigine: jusqu'à -1,2 kg; lithium: jusqu'à + 2,2 kg). Cette étude a conclu que les patients atteints de trouble bipolaire I prenant de la lamotrigine n'avaient pas subi de changements de poids importants.

Trouble bipolaire et charge de Dépression

Une étude de Fu et de ses collègues ^[14] a été menée pour examiner la fréquence et le fardeau économique pour un payeur de soins gérés d'épisodes dépressifs et principaux dans un population bipolaire. En utilisant les données sur les réclamations entre 1998 et 2002 pour les patients bipolaires (CIM-9: 296.4-296.8), les épisodes de traitement de la dépression et de la manie ont été caractérisés sur la base des codes de la CIM-9. En utilisant des tests t et une régression linéaire multivariée, ceux-ci ont été comparés aux coûts ambulatoires, de pharmacie et d'hospitalisation. Les données ont été extraites d'une grande base de données de soins gérés aux États-Unis contenant des données sur les réclamations administratives médicales et pharmaceutiques de plus de 30 plans de santé. Des échantillons ont été recueillis pour au moins une demande de trouble bipolaire chez des patients âgés de 18 à 60 ans sans diagnostic comorbide de épilepsie (CIM-9: 345.xx) avec un recrutement continu d'au moins 6 mois avant le premier épisode et 1 an après le début de épisode. Les épisodes ont été définis comme ayant débuté par la première demande de trouble bipolaire précédée d'une période de 2 mois sans les réclamations liées aux soins de santé bipolaires et ont pris fin lorsqu'il y avait un écart de plus de 60 jours entre les renouvellements médicament bipolaire. Les épisodes ont été classés comme dépressifs ou maniaques si plus de 70% des réclamations médicales étaient liées à la dépression ou à la manie.

Un total de 38 280 sujets ont été inclus avec un âge moyen de 39 ans; 62% des sujets étaient des femmes. Plus de 70% de l'utilisation des ressources était due aux hospitalisations et aux consultations externes. La durée du séjour pour la manie (10,6 jours) était plus élevée ( P <0,001) que pour la dépression (7 jours). Au total, 14 069 épisodes ont été définis pour 13 119 patients en appliquant des critères d'inclusion continue et un algorithme de définition d'épisode. Les épisodes de dépression sont survenus 3 fois plus fréquemment que les épisodes maniaques (n = 1236). Les coûts moyens des consultations externes (1426 $), des pharmacies (1721 $) et des patients hospitalisés (1646 $) d'un épisode dépressif ont été comparés à ceux des consultations externes (863 $ [ P <.0001 pharmacie> P <.0001 et hospitalisation> P = 0,54 ]) les coûts pour un maniaque épisode. Il a été démontré que le coût d'un épisode dépressif (5503 $) était environ le double du coût d'un épisode maniaque (2842 $) après avoir contrôlé l'âge, le sexe, le lieu de la visite et les frais de santé avant le début de la épisode. La dépression bipolaire semble être un fardeau plus lourd que la manie. La prévention ou le retard de la dépression bipolaire pourrait entraîner des économies de coûts pour les prestataires de soins.

---

Prédire la rechute dans le trouble bipolaire

Le trouble bipolaire étant une maladie récurrente et cyclique, la prévision précoce des épisodes ultérieurs est indispensable pour un traitement optimal. Dans une étude réalisée par Tohen et associés, ^[15] , une analyse post-hoc a été menée sur la base des données regroupées de 2 études d'entretien bipolaires. Un total de 779 patients qui étaient en état de rémission d'épisodes maniaques ou mixtes ont été suivis jusqu'à 48 semaines. Les patients ont été traités par l'olanzapine (n = 434), le lithium (n = 213) ou un placebo (n = 132) après la fin de une étude de traitement ouvert en ouvert comparant la monothérapie au lithium à l'association olanzapine-lithium thérapie. Il y avait plusieurs prédicteurs de rechute précoce, y compris des antécédents de cyclage rapide, un épisode à indice mixte, la fréquence l’année précédente, âge de début inférieur à 20 ans, antécédents familiaux de trouble bipolaire, sexe féminin et absence d’hospitalisation l'année passée. Les prédicteurs les plus forts étaient des antécédents de cyclage rapide et un épisode d'indice mixte. L'identification des facteurs de risque pourrait aider le clinicien à identifier les personnes les plus à risque de rechute et aider au développement d'une intervention précoce

Une décennie de tendances pharmacologiques dans le trouble bipolaire

De nombreux nouveaux traitements du trouble bipolaire ont été introduits dans le dernière décennie. Le développement le plus important a été l'introduction de nombreux agents atypiques et les nombreuses études documentant leur efficacité. Une étude réalisée par Cooper et ses collègues ^[16] a examiné les tendances de l'utilisation des médicaments entre 1992 et 2002. Les données ont été dérivées d'une base de données de prescription de pharmacie de 11 813 patients. Les résultats étaient les suivants:

• Le pourcentage de patients traités avec un stabilisateur d'humeur est resté stable au cours de la période de 10 ans à environ 75%. Le pourcentage de patients sous lithium a diminué régulièrement, une tendance parallèle à l'augmentation du valproate (Depakene) . En 1999, le valproate est devenu le stabilisateur d'humeur le plus largement prescrit. La lamotrigine (Lamictal) et le topiramate (Topamax) ont augmenté régulièrement depuis 1997 à 1998, tandis que l'utilisation de la carbamazépine (Tegretol) a
• L'utilisation d'antidépresseurs a été relativement stable, variant entre 56,9% et 64,3%.
• Des neuroleptiques atypiques ont été utilisés chez 47,8% des patients en 2002. L'olanzapine était le médicament atypique le plus prescrit en 2002, suivi de la rispéridone , de la quétiapine et de la ziprasidone . L'utilisation de clozaril a considérablement diminué.

La tendance générale indique que la stabilisation de l'humeur est toujours le pilier du traitement; les agents atypiques sont de plus en plus acceptés comme faisant partie intégrante du traitement du patient bipolaire.

suivant: Thérapie médicamenteuse à long terme de Bipolar Maladie
~ bibliothèque sur les troubles bipolaires
~ tous les articles sur les troubles bipolaires

Références strong >

1. Perlis RH, Miyahara S, Marangell LB et al. Implications à long terme de l'apparition précoce du trouble bipolaire: données des 1000 premiers participants au programme d'amélioration systématique du traitement du trouble bipolaire (STEP-BD). Biol Psychiatry. 2004;55:875-881. Résumé
2. Pardo TB, Ghaemi SN, El-Mallak RS, et al. Les antidépresseurs améliorent-ils la rémission chez les patients atteints de trouble bipolaire? Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR25.
3. Altshuler LL, Post RM, Leverich GS, Mikalauskas K, Rosoff A, Ackerman L. Manie induite par les antidépresseurs et accélération du cycle: une controverse revisitée. Suis J Psychiatrie. 1995;152:1130-1138. Résumé
4. Post RM, Leverich GS, Nolen WA, et al. Une réévaluation du rôle des antidépresseurs dans le traitement de la dépression bipolaire: données du Stanley Foundation Bipolar Network. Trouble bipolaire. 2003;5:396-406. Résumé
5. Ghaemi SN, El-Mallakh RS, Baldassano CF, et al. Effet des antidépresseurs sur la morbidité de l'humeur à long terme dans le trouble bipolaire. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR771.
6. Hsu DJ, Ghaemi SN, El-Mallakh RS, et al. Arrêt des antidépresseurs et rechute de l'épisode d'humeur dans le trouble bipolaire. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR26.
7. Simon NS, Otto MW, Weiss RD, et al. Pharmacothérapie pour le trouble bipolaire et les états comorbides: données de base de STEP-BD. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR394
8. Sasson Y, Chopra M, Harrari E, Amitai K, Zohar J. Comorbidité bipolaire: des dilemmes diagnostiques au défi thérapeutique. Int J Neuropsychopharmacol. 2003;6:139-144. Résumé
9. MacQueen GM, Marriott M, Begin H, Robb J, Joffe RT, Young LT. Symptômes subsyndromiques évalués dans le cadre d'un suivi longitudinal prospectif d'une cohorte de patients atteints de trouble bipolaire. Trouble bipolaire. 2003;5:349-355. Résumé
10. Korn ML, Plutchik R, Van Praag HM. Idées et comportements suicidaires et agressifs associés à la panique. J Psychiatr Res. 1997;31:481-487. Résumé
11. Salloum IM, Thase ME. Impact de la toxicomanie sur l'évolution et le traitement du trouble bipolaire. Trouble bipolaire. 2000; 2 (3 Pt 2): 269-280.
12. Weisler R, Warrington L, Dunn J, Giller EL, Mandel FS. Ziprasidone d'appoint dans la manie bipolaire: données à court et à long terme. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR358.
13. Sachs G, Merideth C, Ginsburg L, et al. L'impact à long terme des stabilisateurs de l'humeur sur le poids corporel. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR74.
14. Fu AZ, Krishnan AA, Harris SD. Le fardeau des patients dépressifs atteints de trouble bipolaire. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR556.
15. Tohen M, Bowden CL, Calabrese JR, et al. Prédicteurs du temps de rechute dans le trouble bipolaire I. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR800
16. Cooper LM, Zhao Z, Zhu B. Tendances dans le traitement pharmacologique des patients bipolaires: 1992-2002. Programme et résumés de la réunion annuelle 2004 de l'American Psychiatric Association; 1-6 mai 2004; New York, NY. Résumé NR749.

suivant: Thérapie médicamenteuse à long terme des bipolaires Maladie
~ bibliothèque des troubles bipolaires
~ tous les troubles bipolaires articles