Une théorie cognitive intégrée de la dépression
Rehm a récemment résumé l'état des études sur la dépression comme suit: "La question importante à se poser ici est la suivante: les différents facteurs qui ont été postulés [en ce qui concerne la cause de la dépression] soient réduits à un seul facteur caractéristique de la dépression inférence? Le candidat probable semble être simplement de la négativité envers soi-même. "(1988, p. 168). Alloy et Abramson commencent un autre article récent de la même manière: «Il est de notoriété publique que les personnes déprimées se voient elles-mêmes et voient leurs expériences négativement» (1988, p. 223).
Le présent article soutient que, généralement, le résumé de Rehm (1) est correct mais insuffisant. Il est incomplet en omettant le rôle d'un sentiment d'impuissance, qui, je le soutiendrai, est un auxiliaire vital du mécanisme central. Plus fondamental encore, le terme et le concept de «négativité» du résumé sont d'une imprécision cruciale; ils ne précisent pas ce que cet article prétend être le mécanisme intellectuel clé responsable de la douleur dans la dépression. Une théorie sera proposée qui substitue le concept d'autocorrections négatives à la négativité, une substitution pour laquelle des avantages théoriques et thérapeutiques majeurs sont revendiqués.
Beck a correctement prétendu comme un avantage de sa thérapie cognitive par rapport à ses travaux antérieurs que «la thérapie est largement dictée par la théorie» plutôt que d'être simplement ad hoc (1976, p. 312). Beck note également qu '"actuellement, il n'y a pas de théorie généralement acceptée dans la perspective cognitivo-clinique." Cet article propose une théorie plus complète de la dépression qui inclut les théories de Beck, Ellis et Seligman comme éléments en son sein. La théorie se concentre sur le canal cognitif clé - les auto-comparaisons - à travers lequel toutes les autres influences s'écoulent. Des dispositifs thérapeutiques spécifiques sont clairement dictés par cette théorie, beaucoup plus de dispositifs que ne le suggèrent les seules approches précédentes.
Les philosophes ont compris depuis des siècles que les comparaisons que l'on fait affectent ses sentiments. Mais cet élément n'a jamais été exploré ni intégré dans la compréhension scientifique de la pensée de dépressifs, ou exploité comme le point de pression central pour la thérapie, et au lieu de cela, le concept de «pensées négatives» a déjà utilisé. Autrement dit, les pensées négatives n'ont pas été discutées de manière systématique comme comprenant des comparaisons. Les théoriciens n'ont pas non plus précisé l'interaction entre les auto-comparaisons négatives et le sentiment d'impuissance, qui convertit les auto-comparaisons négatives en tristesse et en dépression.
Une vision théorique élargie de la dépression qui englobe et intègre les idées clés des théories précédentes permet qu'au lieu de considérer le champ comme un conflit d '«écoles», chacune des «écoles» peut être considérée comme ayant une méthode thérapeutique distincte qui répond aux besoins des différents types de personnes souffrant de la dépression. Le cadre de l'auto-comparaison analyse permet de peser les valeurs de chacune de ces méthodes pour une victime particulière. Bien que les différentes méthodes puissent parfois se substituer les unes aux autres, elles ne sont généralement pas des alternatives simplement viables pour la situation donnée, et l'analyse des auto-comparaisons permet de choisir leur. Cela devrait être particulièrement avantageux pour le professionnel de l'aide qui est responsable de diriger un patient vers l'un ou l'autre spécialiste pour le traitement de la dépression. Dans la pratique, le choix se fait probablement principalement en fonction de l '«école» que le professionnel référent connaît le mieux, une pratique sévèrement critiquée par les auteurs récents (e. g. Papalos et Papalos, 1987).
Pour faciliter l’exposition, j’utiliserai fréquemment le mot «vous» pour faire référence au sujet de l’analyse théorique et de la thérapie.
La théorie
Une auto-comparaison négative est le dernier maillon de la chaîne causale menant à la tristesse et à la dépression. C'est la «voie commune» dans le langage médical. Vous vous sentez triste quand a) vous comparez votre situation réelle avec une situation hypothétique "de référence", et la comparaison semble négative; et b) vous pensez que vous êtes impuissant à faire quoi que ce soit à ce sujet. C'est l'ensemble de la théorie. La théorie ne comprend pas les causes antécédentes d'une personne ayant une propension à faire des auto-comparaisons négatives ou à se sentir impuissante à modifier sa situation de vie.
1. L'état «réel» dans une auto-comparaison est ce que vous percevez, plutôt que ce qu'il est «vraiment» 2. Et les perceptions d'une personne peuvent être systématiquement biaisées pour rendre les comparaisons négatives.
2. La situation "de référence" peut être de plusieurs ordres:
- La situation de référence peut être une situation à laquelle vous étiez habitué et que vous aimiez, mais qui n'existe plus. C'est le cas, par exemple, après la mort d'un être cher; la douleur-tristesse qui en résulte résulte de la comparaison de la situation de deuil avec la situation de l'être cher vivant.
- La situation de référence peut être quelque chose que vous attendiez, mais qui ne s'est pas concrétisé, par exemple, une grossesse vous vous attendiez à céder un enfant mais qui s'est soldé par une fausse couche, ou les enfants que vous vous attendiez à élever mais que vous n'avez jamais pu avoir.
- La référence peut être un événement espéré, un fils espéré après trois filles qui se révèle être une autre fille, ou un essai qui, vous l'espérez, affectera la vie de nombreuses personnes pour le bien, mais qui languit dans vos fesses tiroir.
- L'indice de référence peut être quelque chose que vous sentez que vous êtes obligé de faire mais ne faites pas, par exemple, pour soutenir vos parents âgés.
- La référence peut également être la réalisation d'un objectif auquel vous aspiriez et que vous visiez, mais que vous n'avez pas réussi à atteindre, par exemple, arrêter de fumer ou apprendre à lire à un enfant retardé.
Les attentes ou les demandes des autres peuvent également entrer dans la situation de référence. Et, bien sûr, l'état de référence peut contenir plusieurs de ces éléments qui se chevauchent.
3. La comparaison peut être formulée de la manière suivante:
Humeur = (état de soi perçu) (état de référence hypothétique)
Ce rapport ressemble à la formule d'estime de soi de William James, mais son contenu est assez différent.
Si le numérateur du Mood Ratio est bas par rapport au dénominateur - une situation que j'appellerai un Rotten Ratio - votre humeur sera mauvaise. Si au contraire le numérateur est élevé par rapport au dénominateur - un état que j'appellerai un Rosy Ratio - votre humeur sera bonne. Si le rapport est Pourri et que vous vous sentez impuissant à le changer, vous vous sentirez triste. Finalement, vous serez déprimé si un rapport de pourriture et une attitude impuissante continuent de dominer votre pensée.
La comparaison que vous faites à un moment donné peut concerner l'une des nombreuses possibilités caractéristiques - réussite professionnelle, relations personnelles, état de santé ou moralité, pour quelques exemples. Ou vous pouvez vous comparer sur plusieurs caractéristiques différentes de temps en temps. Si la majeure partie des pensées d'autocomparaison sont négatives sur une période prolongée et que vous vous sentez impuissant à les changer, vous serez déprimé.
Seul ce cadre donne un sens à des cas comme celui qui est pauvre en biens du monde mais qui est néanmoins heureux, et celui qui "a tout" mais est misérable; non seulement leurs situations réelles affectent leurs sentiments, mais aussi les comparaisons de référence qu'ils ont établies pour eux-mêmes.
Le sentiment de perte, qui est souvent associé au début de la dépression, peut également être considéré comme auto-comparaison - une comparaison entre la façon dont les choses étaient avant la perte et la façon dont elles sont après perte. Une personne qui n'a jamais eu de fortune ne connaît pas la perte d'une fortune dans un krach boursier et ne peut donc pas souffrir de chagrin et de dépression de la perdre. Les pertes irréversibles, comme la mort d'un être cher, sont particulièrement tristes parce que vous êtes impuissant à faire quoi que ce soit à propos de la comparaison. Mais le concept de comparaison est un élément logique plus fondamental dans les processus de pensée que la perte, et c'est donc un moteur d'analyse et de traitement plus puissant.
L'élément clé pour comprendre et faire face à la dépression est donc la comparaison négative entre son état réel et son point de référence situation hypothétique, avec l'attitude d'impuissance ainsi que les conditions qui conduisent une personne à faire de telles comparaisons fréquemment et intensément.
Des indices du concept d'auto-comparaison sont courants dans la littérature. Par exemple, Beck remarque que "la reconnaissance répétée d'un écart entre ce qu'une personne attend et ce qu'elle reçoit d'un d’importantes relations interpersonnelles, de sa carrière ou d’autres activités, peuvent le faire tomber dans une dépression "(Beck, 1976, p. 108) et «La tendance à se comparer aux autres diminue encore l'estime de soi» (p. 113). Mais Beck ne centre pas son analyse sur les auto-comparaisons. Le développement systématique de cette idée qui constitue la nouvelle approche proposée ici.
L'auto-comparaison est le lien entre la cognition et l'émotion, c'est-à-dire entre ce que vous pensez et ce que vous ressentez. Une vieille plaisanterie obscure illumine la nature du mécanisme: un vendeur est une personne avec un éclat sur ses chaussures, un sourire sur son visage et un territoire moche. Pour illustrer avec une touche légère, explorons les possibilités cognitives et émotionnelles pour une vendeuse au territoire moche.
Vous pourriez d'abord penser: j'ai plus droit à ce territoire que Charley. Vous ressentez alors de la colère, peut-être envers le patron qui a favorisé Charley. Si votre colère se concentre plutôt sur la personne qui a l'autre territoire, le modèle s'appelle l'envie.
Mais vous pourriez aussi penser: je peux et vais travailler dur et vendre tellement que le patron me donnera un meilleur territoire. Dans cet état d'esprit, vous ressentez simplement une mobilisation de vos ressources humaines pour atteindre l'objet de la comparaison.
Ou à la place, vous pourriez penser: il n'y a aucun moyen que je puisse faire quoi que ce soit qui m'amènera un meilleur territoire, parce que Charley et d'autres personnes vendent mieux que moi. Ou vous pensez que les territoires moche sont toujours donnés aux femmes. Si c'est le cas, vous vous sentez triste et sans valeur, le schéma de la dépression, car vous n'avez aucun espoir d'améliorer votre situation.
Vous pourriez penser: Non, je ne peux probablement pas améliorer la situation. Mais peut-être que ces efforts incroyables que je fais me sortiront de là. Dans ce cas, vous ressentirez probablement une anxiété mêlée de dépression.
Ou vous pouvez penser: je n'ai que ce territoire moche une autre semaine, après quoi je me déplace vers un territoire formidable. Maintenant, vous déplacez la comparaison dans votre esprit de a) votre territoire par rapport à celui d'un autre, à b) votre territoire maintenant par rapport à votre territoire la semaine prochaine. Cette dernière comparaison est agréable et n'est pas compatible avec la dépression.
Ou encore une autre ligne de pensée possible: Personne d'autre ne pourrait supporter un territoire aussi moche et faire encore des ventes. Vous passez maintenant de a) la comparaison des territoires à b) la comparaison de votre force avec celle des autres. Vous ressentez maintenant de la fierté et non de la dépression.
Pourquoi les auto-comparaisons négatives provoquent-elles une mauvaise humeur?
Voyons maintenant pourquoi les auto-comparaisons négatives produisent une mauvaise humeur.
Il existe des motifs de croire en un lien biologique entre les auto-comparaisons négatives et la douleur induite physiquement. Un traumatisme psychologique tel que la perte d'un être cher induit certains des mêmes changements corporels que la douleur d'une migraine, par exemple. Lorsque les gens qualifient la mort d'un être cher de "douloureuse", ils parlent d'une réalité biologique et pas seulement d'une métaphore. Il est raisonnable que des «pertes» plus ordinaires - de statut, de revenu, de carrière et d'attention ou de sourire d'une mère dans le cas d'un enfant - aient les mêmes effets, même si elles sont plus douces. Et les enfants apprennent qu'ils perdent l'amour quand ils sont mauvais, infructueux et maladroits, par rapport à quand ils sont bons, réussis et gracieux. Par conséquent, les auto-comparaisons négatives indiquant qu'une personne est «mauvaise» d'une manière ou d'une autre sont susceptibles d'être associées aux liens biologiques avec la perte et la douleur. Il semble également raisonnable que le besoin d 'amour de l' humain soit lié au besoin du nourrisson de se nourrir et d 'être nourri et tenu par sa mère, dont la perte doit être ressentie dans le corps (Bowlby, 1969; 1980).3
En effet, il existe un lien statistique entre la mort d'un parent et la propension à être déprimé, tant chez l'animal que chez l'homme. De plus, un travail de laboratoire minutieux montre que la séparation des adultes et de leurs petits produit des signes de dépression chez les chiens et les singes (Scott et Senay, 1973). Par conséquent, le manque d'amour fait mal, tout comme le manque de nourriture donne faim.
En outre, il existe apparemment des différences chimiques entre les personnes déprimées et non déprimées. Des effets chimiques similaires se retrouvent chez les animaux qui ont appris qu'ils sont impuissants à éviter les chocs douloureux (Seligman, 1975, pp. 68, 69, 91, 92). Dans l’ensemble, les données suggèrent donc que les auto-comparaisons négatives, associées à un sentiment de impuissance, produire des effets chimiques liés à des sensations corporelles douloureuses, qui se traduisent tous par une triste ambiance.
Une douleur causée physiquement peut sembler plus «objective» qu'une auto-comparaison négative parce que le jab d'une épingle, par exemple, est un absolu fait objectif et ne dépend pas d’une relatif comparaison pour provoquer une perception douloureuse de celui-ci 4. Le pont est que les auto-comparaisons négatives sont liées à la douleur à travers apprentissage pendant toute sa vie. Vous apprendre être blessé par un emploi perdu ou un échec à l'examen; une personne qui n'a jamais vu d'examen ou une société professionnelle moderne ne peut pas être blessée par ces événements. Les connaissances acquises de ce type sont toujours relatives, une question de comparaison, plutôt que d'impliquer un seul stimulus physique absolu.
Cela implique une opportunité thérapeutique: c'est parce que les causes de la tristesse et de la dépression sont largement apprises que nous pouvons espérer éliminer la douleur de la dépression en gérant correctement notre esprit. C'est pourquoi nous pouvons vaincre la douleur induite psychologiquement avec une gestion mentale plus facile que nous pouvons bannir la sensation de douleur due à l'arthrite ou au gel des pieds. En ce qui concerne un stimulus que nous avons appris à ressentir comme douloureux - le manque de réussite professionnelle, par exemple - nous pouvons réapprendre un nouveau sens à cela. Autrement dit, nous pouvons changer le cadre de référence, par exemple, en modifiant les états de comparaison que nous choisissons comme repères. Mais il est impossible (sauf peut-être pour un yogi) de changer le cadre de référence de la douleur physique de manière à supprimer la douleur, bien que l'on puisse certainement réduire la douleur en apaisant l'esprit avec des techniques de respiration et d'autres appareils de relaxation, et en nous apprenant à avoir une vue détachée de l'inconfort et douleur.
En d'autres termes, la douleur et la tristesse associées aux événements mentaux peuvent être évitées parce que la signification des événements mentaux a été apprise à l'origine; le réapprentissage peut éliminer la douleur. Mais l'impact des événements douloureux causés physiquement dépend beaucoup moins de l'apprentissage, et donc le réapprentissage a moins de capacité à réduire ou à éliminer la douleur.
Comparaison et évaluation de la situation actuelle relatif à les autres états de fait sont fondamentaux dans tous les traitements de l'information, la planification et la réflexion. Quand quelqu'un a dit que la vie est difficile, Voltaire aurait répondu: "Par rapport à quoi?" Une observation attribuée à la Chine illumine la centralité des comparaisons dans la compréhension du monde: un poisson serait le dernier à découvrir la nature de l'eau.
Le fondement de la preuve scientifique (et de tous les processus de diagnostic des connaissances, y compris la rétine de l'œil) est le processus de comparaison des différences d'enregistrement ou de contraste. Toute apparence de connaissance absolue ou de connaissance intrinsèque sur des objets isolés singuliers se révèle illusoire lors de l'analyse. L'obtention de preuves scientifiques implique de faire au moins une comparaison. (Campbell et Stanley, 1963, p. 6)
Chaque évaluation se résume à une comparaison. "Je suis grand" doit être en référence à un groupe de personnes; un japonais qui dirait "je suis grand" au Japon ne dirait peut-être pas cela aux États-Unis. S. Si vous dites "Je suis bon au tennis", l'auditeur demandera: "Avec qui jouez-vous et avec qui battez-vous?" afin de comprendre ce que vous voulez dire. De même, «je ne fais jamais rien de bien» ou «je suis une mère terrible» n'a guère de sens sans un certain critère de comparaison.
Helson l'a exprimé ainsi: «[Tous] les jugements (pas seulement les jugements de grandeur) sont relatifs» (1964, p. 126). Autrement dit, sans norme de comparaison, vous ne pouvez pas porter de jugement.
Autres États apparentés
D'autres états d'esprit qui sont des réactions à la douleur psychologique des auto-comparaisons négatives5 cadrent bien avec cette vision de la dépression, comme l'illustre la blague de la vendeuse plus tôt. Préciser davantage les analyses:
1) La personne souffrant de anxiété compare un anticipé et craignait résultat avec un contrefactuel de référence; l'anxiété diffère de la dépression par son incertitude quant au résultat, et peut-être aussi par la mesure dans laquelle la personne se sent impuissante à contrôler le résultat6. Les personnes qui sont principalement déprimées souffrent souvent d’anxiété également, tout comme les personnes qui souffrent d’anxiété présentent également des symptômes de dépression de temps en temps (Klerman, 1988, p. 66). Cela s'explique par le fait qu'une personne qui est "déprimée" réfléchit à une variété d'auto-comparaisons négatives, dont certaines se concentrent sur le passé et le présent tandis que d'autres se concentrent sur l'avenir; ces auto-comparaisons négatives concernant l'avenir sont non seulement de nature incertaine, mais peuvent parfois être modifiées, ce qui explique l'état d'excitation qui caractérise l'anxiété contrairement à la tristesse qui caractérise la dépression.
Beck (1987, p. 13) différencie les deux conditions en disant que «dans la dépression, le patient prend son interprétation et ses prédictions comme des faits. Dans l'anxiété, ce ne sont que des possibilités ". J'ajoute que dans la dépression, une interprétation ou une prédiction - l'auto-comparaison négative - peut être considérée comme un fait, alors que dans l'anxiété, le "fait" n'est pas assuré mais n'est qu'une possibilité, à cause du sentiment d'impuissance de la personne déprimée à changer la situation.
2) Dans la manie la comparaison entre les États réels et les États de référence semble être très large et positif, et souvent la personne croit qu'elle est capable de contrôler la situation plutôt que d'être impuissante. Cet état est particulièrement excitant car la personne maniaque n'est pas habituée à des comparaisons positives. La manie est comme la réaction follement excitée d'un pauvre enfant qui n'a jamais été au cirque. Face à une comparaison positive anticipée ou réelle, une personne qui n'est pas habituée à faire des comparaisons positives sur sa vie a tendance à exagérer sa taille et à être plus émotif à son sujet que les gens qui ont l'habitude de se comparer positivement.
3) Crainte fait référence aux événements futurs tout comme l'anxiété, mais dans un état de crainte, l'événement est attendu pour sûr, plutôt que d'être incertain comme c'est le cas dans l'anxiété. Un est inquiet pour savoir si l’on va manquer la réunion, mais redoute le moment où l'on y arrive enfin et doit effectuer une tâche désagréable.
4) Apathie se produit lorsque la personne réagit à la douleur des auto-comparaisons négatives en abandonnant des objectifs afin qu'il n'y ait plus d'auto-comparaison négative. Mais lorsque cela se produit, la joie et les épices disparaissent de la vie. Cela peut encore être considéré comme une dépression, et si c'est le cas, c'est une circonstance où la dépression se produit sans tristesse - la seule telle circonstance que je connaisse.
Bowlby observé chez les enfants âgés de 15 à 30 mois séparés de leur mère a modèle qui correspond aux relations entre les types de réponses à l'auto-comparaison négative décrit ici. Bowlby nomme les phases "Protestation, Désespoir et Détachement". Premièrement, l'enfant "cherche à reprendre [sa mère] par le plein exercice de ses ressources limitées. Il pleurera souvent fort, secouera son lit, se jetera... Tout son comportement suggère une forte attente de son retour "(Bowlby, 1969, vol. 1, p. 27). Puis, "Pendant la phase de désespoir... son comportement suggère un désespoir croissant. Les mouvements physiques actifs diminuent ou prennent fin... Il est retiré et inactif, ne fait aucune demande aux personnes dans l'environnement et semble être dans un état de profond deuil "(p. 27). Enfin, dans la phase de détachement, "il y a une absence frappante du comportement caractéristique des forts attachement normal à cet âge... il peut sembler à peine connaître [sa mère]... il peut rester distant et apathique... Il semble avoir perdu tout intérêt pour elle "(p. 28). Ainsi, l'enfant finit par éliminer les auto-comparaisons négatives douloureuses en supprimant la source de la douleur de sa pensée.
5) Divers sentiments positifs surviennent lorsque la personne espère améliorer la situation, c'est-à-dire lorsqu'elle envisage de changer la comparaison négative en une comparaison plus positive.
Les gens que nous appelons «normaux» trouvent des moyens de faire face aux pertes et aux auto-comparaisons négatives et à la douleur qui en découlent, de manière à les empêcher de se sentir tristes. La colère est une réponse fréquente qui peut être utile, en partie parce que l'adrénaline provoquée par la colère produit une ruée de bonnes sensations. Peut-être qu'une personne finira par être déprimée si elle est soumise à de nombreuses expériences très douloureuses, même si elle n'a pas une propension particulière à la dépression; considérez Job. Et les victimes d'accidents paraplégiques se jugent moins heureuses que les personnes normales non blessées (Brickman, Coates et Bulman, 1977). En revanche, Beck affirme que les survivants d'expériences douloureuses telles que les camps de concentration ne sont pas plus sujets à une dépression ultérieure que les autres personnes (Gallagher, 1986, p. 8).
L'amour romantique juvénile requis s'intègre parfaitement dans ce cadre. Un jeune amoureux a constamment à l'esprit deux éléments délicieusement positifs - qu'il ou elle "possède" le merveilleux bien-aimé (juste le contraire de la perte), et que les messages de la bien-aimée disent que le jeune est merveilleux, la personne la plus désirée dans le monde. En termes non romantiques du rapport d'humeur, cela se traduit par des numérateurs du soi réel perçu très positif par rapport à une gamme de dénominateurs de référence auxquels le jeune se compare moment. Et l'amour retourné - en fait le plus grand succès - fait que les jeunes se sentent pleins de compétence et de pouvoir parce que le plus souhaitable de tous les États - avoir l'amour de l'être aimé - est non seulement possible mais réalisé. Il y a donc un ratio Rosy et tout le contraire de l'impuissance et du désespoir. Pas étonnant que ce soit si bon.
Il est également logique que l'amour non partagé se sente si mal. La personne est alors en position de se voir refuser la situation la plus souhaitable imaginable et de se croire incapable de provoquer cette situation. Et quand on est rejeté par l'amant, on perd cet état de fait le plus désirable qui était autrefois obtenu. La comparaison est alors entre la réalité d'être sans l'amour du bien-aimé et l'ancien état de l'avoir. Pas étonnant qu'il soit si douloureux de croire que c'est vraiment fini et que rien de ce que l'on peut faire ne peut ramener l'amour.
Implications thérapeutiques de l'analyse des auto-comparaisons
Maintenant, nous pouvons considérer comment son appareil mental peut être manipulé afin d'empêcher le flux d'auto-comparaisons négatives que la personne se sent impuissante à améliorer. Auto-comparaisons L'analyse montre clairement que de nombreuses sortes d'influences, peut-être en combinaison les unes avec les autres, peuvent produire une tristesse persistante. Il en résulte que de nombreuses sortes d'interventions peuvent être utiles à une personne souffrant de dépression. Autrement dit, différentes causes nécessitent différentes interventions thérapeutiques. De plus, il peut y avoir plusieurs types d'intervention qui peuvent aider une dépression particulière.
Les possibilités comprennent: la modification du numérateur dans le Mood Ratio; changer le dénominateur; changer les dimensions sur lesquelles on se compare; ne faire aucune comparaison; réduire son sentiment d'impuissance face à la modification de la situation; et utiliser une ou plusieurs de ses valeurs les plus chères comme moteur pour propulser la personne hors de la dépression. Parfois, un moyen puissant de briser un blocage dans sa pensée est de se débarrasser de certains "oughts" et "moûts", et reconnaître qu'il n'est pas nécessaire de faire les comparaisons négatives qui ont causé la tristesse. Bien entendu, chacun de ces modes d'intervention comprend une grande variété de tactiques spécifiques, et chacune est brièvement décrite à l'annexe A du présent document. (L'annexe n'est pas destinée à être publiée avec ce document en raison de l'espace limité, mais sera disponible sur demande. Des descriptions plus longues sont données sous forme de livre; Pashute, 1990).
En revanche, chacune des «écoles» contemporaines, comme Beck (jaquette de Klerman et. al., 1986.) et Klerman et. Al. (1986, p. 5) les appeler, aborde une partie particulière du système de dépression. Par conséquent, selon «l'orientation théorique et la formation du psychothérapeute, une variété de réponses et des recommandations seraient probables... il n'y a pas de consensus sur la meilleure façon de [considérer] les causes, la prévention et le traitement des troubles mentaux maladies "(pp. 4, 5). Toute "école" est donc susceptible d'obtenir les meilleurs résultats avec des personnes dont la dépression dérive le plus fortement de l'élément cognitif système sur lequel cette école se concentre, mais est susceptible de faire moins bien avec les personnes dont le problème est principalement avec un autre élément du système.
Plus largement, chacune des différentes approches de base de la nature humaine - psychanalytique, comportementale, religieuse, etc. - intervient dans son de manière caractéristique quelle que soit la cause de la dépression de la personne, en supposant implicitement que toutes les dépressions sont de la même façon. En outre, les praticiens de chaque point de vue insistent souvent sur le fait que sa voie est la seule véritable thérapie, car "la dépression est presque certainement causée par différents facteurs, il n’existe pas de meilleur traitement unique pour la dépression "(Greist et Jefferson, 1984, p. 72). En pratique, la personne souffrant de dépression fait face à un éventail déconcertant de traitements potentiels, et le choix est trop souvent fait simplement sur la base de ce qui est à portée de main.
Auto-comparaisons L'analyse pointe un patient souffrant de dépression vers la tactique la plus prometteuse pour bannir la dépression d'une personne en particulier. Il demande d'abord pourquoi une personne fait des auto-comparaisons négatives. Dans cette perspective, il développe des moyens de prévenir les auto-comparaisons négatives, plutôt que de se concentrer uniquement sur la compréhension et la revivre du passé, ou sur le simple changement des habitudes contemporaines.
Différences avec les théories précédentes
Avant de discuter des différences, il faut souligner la similitude fondamentale. De Beck et Ellis vient l'idée centrale que des modes particuliers de pensée "cognitive" provoquent la dépression des gens. Cela implique le principe thérapeutique cardinal que les gens peuvent changer leurs modes de pensée par une combinaison d'apprentissage et de volonté de manière à surmonter la dépression.
Cette section plonge à peine dans la vaste littérature sur la théorie de la dépression; une revue approfondie ne serait pas appropriée ici, et plusieurs travaux récents contiennent des revues et des bibliographies complètes (e. g. Alliage, 1988; Dobson, 1988). Je ne me concentrerai que sur quelques grands thèmes de comparaison.
Le point clé est le suivant: Beck se concentre sur la distorsion du numérateur à l'état réel; la perte est son concept analytique central. Ellis se concentre sur l'absolutisation du dénominateur de l'état de référence, en utilisant le devoir et le devoir comme concept analytique central. Seligman fait valoir que l'élimination du sentiment d'impuissance atténuera la dépression. Auto-comparaisons L'analyse embrasse les approches de Beck et Ellis en soulignant que le numérateur ou le dénominateur peut être la racine d'un Rotten Mood Ratio et la comparaison des deux. Et il intègre le principe de Seligman en notant que la douleur de l'auto-comparaison négative devient tristesse et éventuellement dépression dans le contexte de la croyance que l'on est impuissant à faire des changements. Par conséquent, l'analyse des auto-comparaisons réconcilie et intègre les approches de Beck, Ellis et Seligman. En même temps, les auto-comparaisons construisent des points vers de nombreux points supplémentaires d'intervention thérapeutique dans le système dépressif.
Thérapie cognitive de Beck
La version originale de Beck de la thérapie cognitive a la victime «Commencez par construire l'estime de soi» (titre du chapitre 4 de Burns, 1980). C'est certainement un excellent conseil, mais il manque de système et est vague. En revanche, se concentrer sur vos auto-comparaisons négatives est une méthode claire et systématique pour atteindre cet objectif.
Beck et ses partisans se concentrent sur l'état réel des affaires dépressives et ses perceptions déformées de cet état réel. Auto-comparaisons L'analyse convient que de telles distorsions - qui conduisent à des auto-comparaisons négatives et à Rapport d'humeur pourri - sont (avec un sentiment d'impuissance) une cause fréquente de tristesse et la dépression. Mais un accent exclusif sur la distorsion obscurcit la logique interne à déduction cohérente de nombreux dépressifs et nie la validité de ces problèmes quels objectifs de vie devraient être choisis par la victime7. L'accent mis sur la distorsion a également mis en évidence le rôle de l'impuissance dans entraver les activités intentionnelles que les malades pourraient autrement entreprendre pour changer l'état réel et ainsi éviter les effets négatifs auto-comparaisons.
L'opinion de Beck sur la dépression comme «paradoxale» (1967, p. 3; 1987, p. 28) n'est pas utile, je crois. À la base de ce point de vue se trouve une comparaison de la personne déprimée avec un individu parfaitement logique avec des informations complètes sur le présent et l'avenir de la situation externe et mentale de la personne. Un meilleur modèle à des fins thérapeutiques est un individu ayant une capacité analytique limitée, des informations partielles et des désirs contradictoires. Compte tenu de ces contraintes incontournables, il est inévitable que la pensée de la personne ne profite pas pleinement de tous possibilités de bien-être personnel, et se déroulera d'une manière tout à fait dysfonctionnelle par rapport à certains buts. En suivant ce point de vue, nous pouvons essayer d'aider l'individu à atteindre un niveau supérieur de satisfaction (concept d'Herbert Simon) jugée par l'individu, mais reconnaissant que cela se fait au moyen de compromis ainsi que d'améliorations de la pensée processus. Vu sous cet angle, il n'y a pas de paradoxes8.
Une autre différence entre Beck et le point de vue actuel est que Beck place le concept de perte au centre de sa théorie de la dépression. Il est vrai, comme il le dit, que "de nombreuses situations de la vie peuvent être interprétées comme une perte" (1976, p. 58), et que la perte et les auto-comparaisons négatives peuvent souvent être logiquement traduites l'une dans l'autre sans trop de contraintes conceptuelles. Mais de nombreuses situations provoquant de la tristesse doivent être fortement tordues pour être interprétées comme des pertes; considérons, par exemple, le joueur de tennis qui cherche encore et encore des matchs avec de meilleurs joueurs et qui est ensuite peiné par le résultat, un processus qui ne peut être interprété comme une perte qu'avec de grandes contorsions. Il me semble que la plupart des situations peuvent être interprétées de manière plus naturelle et plus fructueuse comme des auto-comparaisons négatives. En outre, ce concept indique plus clairement que le concept plus limité de perte à une variété de façons dont la pensée peut changer pour surmonter la dépression.
Il est également pertinent que le concept de comparaison soit fondamental dans la perception et dans la production de nouvelles pensées. Il est donc plus probable qu'il soit lié logiquement à d'autres branches de la théorie (comme la théorie de la prise de décision) qu'un concept moins fondamental. Par conséquent, ce concept plus fondamental semblerait préférable en raison de la fécondité théorique potentielle.
Thérapie Rational-Emotive d'Ellis
Ellis se concentre principalement sur l'état de référence, exhortant les dépressifs à ne pas considérer les objectifs et les obligations comme contraignants pour eux. Il enseigne aux gens à ne pas "se masturber" - c'est-à-dire à se débarrasser des moûts et des devoirs inutiles.
La thérapie d'Ellis aide la personne à ajuster l'état de référence de telle manière qu'elle effectue des auto-comparaisons négatives moins nombreuses et moins douloureuses. Mais comme Beck, Ellis se concentre sur un seul aspect de la structure de la dépression. Sa doctrine restreint donc les options disponibles pour le thérapeute et la victime, omettant certaines autres avenues qui peuvent répondre aux besoins d'une personne particulière.
L'impuissance apprise de Seligman
Seligman se concentre sur l'impuissance que la plupart des personnes souffrant de dépression rapportent et qui se combine avec des auto-comparaisons négatives pour produire de la tristesse. Il exprime ce que les autres auteurs disent moins explicitement de leurs propres idées fondamentales, que l'élément théorique sur lequel il se concentre est le principal problème de la dépression. Parlant des nombreux types de dépression classés par un autre écrivain, il dit: "Je dirai qu'il y a, au fond, quelque chose d'unitaire que toutes ces dépressions partagent" (1975, p. 78), i. e. le sentiment d'impuissance. Et il donne l'impression que l'impuissance est le seul élément invariable. Cet accent semble le détourner de la thérapie qui intervient à d'autres points du système de dépression. (Cela peut découler de son travail expérimental avec des animaux, qui n'ont pas la capacité de faire des ajustements perceptions, jugements, objectifs, valeurs, etc., qui sont au cœur de la dépression humaine et que les gens peuvent et font modifier. Autrement dit, les gens se dérangent, comme le dit Ellis, alors que les animaux ne le font apparemment pas.)
Auto-comparaisons L'analyse et la procédure qu'elle implique incluent le fait que le patient apprenne à ne pas se sentir impuissant. Mais cette approche se concentre sur l'attitude impuissante en conjonction avec les auto-comparaisons négatives qui sont la cause directe de la tristesse de la dépression, plutôt que seulement sur l'attitude impuissante, comme Seligman Est-ce que. Encore une fois, l'analyse des auto-comparaisons réconcilie et intègre un autre élément important de la dépression dans une théorie globale.
Thérapie interpersonnelle
Klerman, Weissman et ses collègues se concentrent sur les auto-comparaisons négatives qui découlent des interactions entre les dépressifs et les autres à la suite de conflits et de critiques. Les mauvaises relations avec les autres nuisent certainement à la situation interpersonnelle réelle d'une personne et aggravent d'autres difficultés dans la vie de la personne. Par conséquent, il est indéniable qu'enseigner à une personne de meilleures relations avec les autres peut améliorer la situation réelle d'une personne et donc son état d'esprit. Mais le fait que les personnes vivant seules souffrent souvent de dépression montre clairement que la dépression ne découle pas toutes de relations interpersonnelles. Par conséquent, se concentrer uniquement sur les relations interpersonnelles à l'exclusion d'autres éléments cognitifs et comportementaux est trop limité.
Autres approches
La Logothérapie de Viktor Frankl propose deux modes d'aide aux personnes souffrant de dépression. Il propose un argument philosophique pour aider à trouver un sens à la vie de la personne qui fournira une raison de vivre et d'accepter la douleur de la tristesse et de la dépression; l'utilisation de valeurs dans l'auto-comparaison analyse a beaucoup en commun avec cette tactique. Un autre mode est la tactique que Frankl appelle «l'intention paradoxale». Le thérapeute offre au patient une perspective radicalement différente de la situation du patient par rapport au numérateur ou au dénominateur du Mood Ratio, en utilisant l'absurdité et l'humour. Encore une fois, l'auto-comparaison analyse ce mode d'intervention.
Quelques autres problèmes techniques que l'analyse des auto-comparaisons éclaire
1. Il a été noté plus tôt que le concept d'auto-comparaisons négatives s'articule en une seule théorie cohérente non seulement la dépression mais la normale réponses aux auto-comparaisons négatives, réponses en colère aux auto-comparaisons négatives, effroi, anxiété, manie, phobies, apathie et autres troubles mentaux troublants États. (La brève discussion ici n'est rien d'autre qu'une suggestion sur la direction que pourrait prendre une analyse à grande échelle. Et cela pourrait s'étendre à la schizophrénie et à la paranoïa dans ce contexte limité.) Récemment, peut-être en partie à cause du DSM-III (APA, 1980) et du DSM-III-R (APA, 1987), le les relations entre les divers maux - anxiété avec dépression, schizophrénie avec dépression, etc. - ont suscité un intérêt considérable chez les élèves du champ. La capacité de l'auto-comparaison analyse à relier ces états mentaux devrait rendre la théorie plus attrayante pour les étudiants de dépression. Et la distinction que cette théorie fait entre la dépression et l'anxiété correspond aux résultats récents de Steer et. Al. (1986) que les patients dépressifs montrent plus de "tristesse" dans le Beck Depression Inventory que les patients anxieux; cette caractéristique et la perte de libido sont les seules caractéristiques discriminantes. (La perte de libido correspond à la partie de l'analyse des auto-comparaisons qui fait de la présence d'impuissance - c'est-à-dire de l'incapacité ressentie - la différence causale entre les deux affections.)
2. Aucune distinction n'a été faite ici entre la dépression endogène, réactive, névrotique, psychotique ou autre. Ce cours correspond à des écrits récents dans le domaine (e. g. DSM-III, et voir la revue de Klerman, 1988), ainsi que les constatations que ces différents types supposés «sont indiscernables sur la base de la symptomatologie cognitive» (Eaves et Rush, 1984, cité par Beck, 1987). Mais la raison de l'absence de distinction est plus fondamentalement théorique: toutes les variétés de dépression partagent le même voie des auto-comparaisons négatives en combinaison avec un sentiment d'impuissance, qui est au centre des auto-comparaisons Une analyse. Cet élément distingue à la fois la dépression des autres syndromes et constitue le point d'étranglement clé auquel commencer à aider le patient à changer sa façon de penser afin de surmonter la dépression.
3. Le lien entre la thérapie cognitive, avec l'accent mis sur les processus de pensée, et les thérapies de libération émotionnelle allant de certains aspects de la psychanalyse (y compris le "transfert") à des techniques telles que le "cri primal", mérite une discussion. Il ne fait aucun doute que certaines personnes ont obtenu un soulagement de la dépression grâce à ces expériences, à la fois pendant et hors du traitement psychologique. Les Alcooliques anonymes regorgent de rapports de telles expériences. William James, dans Varieties of Religious Experience (1902/1958), fait beaucoup de ces «deuxièmes naissances».
La nature de ce type de processus - qui évoque des termes tels que «libérer» ou «lâcher prise» ou «se rendre à Dieu» - peut dépendre du sens de «permission» dont Ellis fait grand cas. La personne en vient à se sentir libre des moûts et des oubliettes qui l'avaient mise en esclavage. Il y a vraiment une "libération" de cette servitude émotionnelle à un ensemble particulier de dénominateurs d'état de référence qui provoquent un rapport d'humeur pourri constant. Il existe donc ici un lien plausible entre la libération émotionnelle et la thérapie cognitive, bien qu'il existe sans aucun doute d'autres liens.
Résumé et conclusions
Auto-comparaisons L'analyse fait ce qui suit: 1) présente un cadre théorique qui identifie et se concentre sur la voie commune par laquelle toutes les lignes de pensée provoquant la dépression doivent passer. Ce cadre combine et intègre d'autres approches valides, les regroupant toutes comme précieuses mais partielles. Toutes les nombreuses variations de dépressions que la psychiatrie moderne reconnaît maintenant comme des formes hétérogènes mais la même maladie peut être subsumée dans la théorie sauf celles qui ont une origine purement biologique, s'il y a tel. 2) Affine chacun des autres points de vue en convertissant la notion trop vague de "pensée négative" en une formulation précise auto-comparaison et un taux d'humeur négatif avec deux parties spécifiques - une situation réelle perçue et un état de référence hypothétique des affaires. Ce cadre ouvre une grande variété de nouvelles interventions. 3) Offre une nouvelle ligne d'attaque contre les dépressions tenaces en amenant le patient à faire un choix engagé pour renoncer à la dépression afin d'atteindre des valeurs profondément ancrées.
L'état «réel» est l'état dans lequel «vous» vous percevez être; un dépressif peut fausser les perceptions de manière à produire systématiquement des comparaisons négatives. La situation de référence peut être l'état dans lequel vous pensez que vous devriez être, ou l'état dans lequel vous étiez auparavant, ou l'état vous vous attendiez ou espériez être, ou l'état que vous aspirez à atteindre, ou l'état que quelqu'un d'autre vous a dit que vous devez atteindre. Cette comparaison entre les états réels et hypothétiques vous fait vous sentir mal si l'état dans lequel vous pensez être est moins positif que l'état auquel vous vous comparez. Et la mauvaise humeur deviendra une humeur triste plutôt qu'une humeur en colère ou déterminée si vous vous sentez également impuissant à améliorer votre situation actuelle ou à changer votre référence.
L'analyse et l'approche proposées ici correspondent à d'autres variétés de thérapie cognitive comme suit:
1) La version originale de Beck de la thérapie cognitive demande au patient de «développer son estime de soi» et d'éviter les «pensées négatives». Mais ni «estime de soi» ni «pensée négative» n'est un terme théorique précis. Se concentrer sur ses auto-comparaisons négatives est une méthode claire et systématique pour atteindre l'objectif fixé par Beck. Mais il existe également d'autres voies pour surmonter la dépression qui font partie de l'approche globale donnée ici.
2) «L'optimisme appris» de Seligman se concentre sur les moyens de surmonter l'impuissance acquise. La procédure analytique suggérée ici comprend l'apprentissage de ne pas se sentir impuissant, mais la présente approche se concentre sur l'attitude impuissante en conjonction avec les auto-comparaisons négatives qui sont la cause directe de la tristesse de la dépression.
3) Ellis enseigne aux gens à ne pas "musterbate" - c'est-à-dire, à se libérer des moûts et oughts inutiles. Cette tactique aide un dépressif à ajuster son état de référence et la relation de la personne avec lui, de telle sorte que des auto-comparaisons négatives moins nombreuses et moins douloureuses sont faites. Mais comme pour les conseils thérapeutiques de Beck et Seligman, Ellis se concentre sur un seul aspect de la structure de la dépression. En tant que système, il restreint donc les options disponibles, en omettant certaines autres voies qui peuvent être exactement ce dont une personne particulière a besoin.
Jusqu'ici, le choix entre les thérapies devait se faire principalement sur des mérites concurrents. L'analyse des auto-comparaisons fournit un cadre intégré qui attire l'attention sur les aspects de la pensée d'une personne qui sont qui se prête le mieux à une intervention, et suggère ensuite une stratégie intellectuelle appropriée à ces Opportunités. Les différentes méthodes thérapeutiques deviennent ainsi des compléments plutôt que des concurrents.
Les références
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Notes de bas de page
1 Publication de l'American Psychiatric Association Depression and Its Treatment par John H. Greist et James W. La déclaration de Jefferson est similaire et peut être considérée comme canonique: «La pensée déprimée prend souvent la forme de pensées négatives à propos de soi, du présent et de l'avenir» (1984, p. 2, italique dans l'original). La «pensée négative» est également le point de départ du concept par lequel la thérapie cognitive de la dépression, dans les travaux de Beck et Ellis.
2 Si vous pensez que vous avez échoué à un examen, même si vous apprendrez plus tard que vous l'avez réussi, votre état réel perçu est que vous avez échoué au test. Bien sûr, il existe de nombreuses facettes de votre vie réelle sur lesquelles vous pouvez vous concentrer, et le choix est très important. La précision de votre évaluation est également importante. Mais l'état réel de votre vie n'est généralement pas l'élément déterminant de la dépression. La façon dont vous vous percevez n'est pas complètement dictée par la situation actuelle. Au contraire, vous avez une discrétion considérable sur la façon de percevoir et d'évaluer l'état de votre vie.
3 Ce point de vue, bien que formulé comme une théorie de l'apprentissage, est cohérent avec le point de vue psychanalytique: "Au fond de la crainte profonde du mélancoliac l'appauvrissement, il y a vraiment la crainte de la famine... boire au sein de la mère reste l'image rayonnante d'un amour indéfectible et indulgent: (Rado in Gaylin, 1968, p. 80).
4 Veuillez noter que cette déclaration ne nie aucunement que des facteurs biologiques peuvent être impliqués dans une dépression. Mais les facteurs biologiques, dans la mesure où ils sont opérationnels, sont des facteurs prédisposants sous-jacents du même ordre que l'histoire psychologique d'une personne, plutôt que des causes déclenchantes contemporaines.
5 Gaylin (1979) fournit des descriptions riches et stimulantes des sentiments liés à ces états d'esprit et à d'autres. Mais il ne fait pas de distinction entre la douleur et les autres états qu'il appelle des «sentiments», ce que je trouve déroutant (voir par exemple p. 7). Gaylin mentionne en passant qu'il n'a trouvé que très peu de documents imprimés sur les sentiments, qu'il classe comme un «aspect des émotions» (p. 10).
6 Comme Beck et. Al. (1987), sur la base des réponses des patients à une étude des «pensées automatiques» à l'aide d'un questionneur, «les cognitions anxieuses... incarnent un plus grand degré d'incertitude et une orientation vers l'avenir, tandis que les cognitions dépressives sont soit orientées vers le passé, soit reflètent une attitude négative plus absolue envers le futur."
Freud a affirmé que "lorsque la figure mère est considérée comme temporairement absente, la réponse en est une d'anxiété, lorsqu'elle apparaît être absent de façon permanente est une douleur et un deuil. "Bowlby in Gaylin, Le sens du désespoir (New York: Science House, 1968) p. 271.
7 Dans certains travaux ultérieurs, e. g. Beck et. Al. (1979, p. 35) élargir le concept aux «interprétations erronées du patient, comportement autodestructeur et attitudes dysfonctionnelles». Mais ces derniers nouveaux éléments frisent le tautologue, étant à peu près égaux aux «pensées qui provoquent la dépression», et ne contiennent donc aucune indication sur leur nature et leur traitement.
8 Burns résume bien l'approche de Beck comme suit: «Le premier principe de la thérapie cognitive est que toutes vos humeurs sont créées par vos« cognitions »» (1980, p. 11). L'auto-comparaison L'analyse rend cette proposition plus spécifique: les humeurs sont causées par un type particulier de cognition - auto-comparaisons - en conjonction avec des attitudes générales telles que (par exemple, dans le cas de la dépression) le sentiment sans espoir.
Burns dit que "le deuxième principe est que lorsque vous vous sentez déprimé, vos pensées sont dominées par une négativité omniprésente". (p. 12). L'analyse des auto-comparaisons rend également cette proposition plus spécifique: elle remplace la «négativité» par des auto-comparaisons négatives, en conjonction avec le sentiment d'impuissance.
Selon Burns, "Le troisième principe est... que les pensées négatives... contiennent presque toujours de grosses distorsions" (p. 12, itals. dans l'original). Je soutiens plus loin que la pensée déprimée n'est pas toujours mieux caractérisée comme déformée.
Cher xxx
Le nom de l'auteur sur l'article ci-joint est un pseudonyme pour un écrivain bien connu dans un autre domaine mais qui ne travaille pas habituellement dans le domaine de la thérapie cognitive. L'auteur m'a demandé de vous envoyer une copie (et à d'autres personnes sur le terrain) dans l'espoir que vous lui feriez des critiques à ce sujet. Il / elle estime qu'il serait plus juste pour le journal et pour lui-même que vous le lisiez sans connaître l'identité de l'auteur. Vos commentaires seraient particulièrement précieux car l'auteur écrit en dehors de votre domaine.
D'avance, merci pour votre temps et réflexion à un collègue inconnu.
Cordialement,
Jim Caney?
Ken Colby?
ANNEXE A
(voir p. 16 de papier)
En effet, un solide corpus de recherche ces dernières années suggère que les dépressifs sont plus précis dans leur évaluations des faits concernant leur vie que les non-dépressifs, qui ont tendance à avoir un optimisme biais. Cela soulève des questions philosophiques intéressantes sur la vertu de propositions telles que «Connais-toi toi-même» et «La vie non examinée ne vaut pas la peine d'être vécue», mais nous n'avons pas besoin de les poursuivre ici.
2.1 Voir Alloy et Abramson (1988) pour un examen des données. Si vous ne faites aucune auto-comparaison, vous ne ressentirez aucune tristesse; c'est le point de ce chapitre en bref. Un récent corpus de recherches 0.1 confirme qu'il en est ainsi. Il existe de nombreuses preuves qu'une attention accrue à vous-même, contrairement à une attention accrue à les personnes, les objets et les événements qui vous entourent sont généralement associés à davantage de signes de dépression sentiment.
0.1 Cet ensemble de recherches est examiné par Musson et Alloy (1988). Wicklund et Duval (1971, cité par Musson et Alloy) ont d'abord attiré l'attention sur cette idée.
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