Prévenir une rechute d'alcool
Facteurs qui conduisent à une rechute d'alcool et comment prévenir une rechute à boire.
Il existe des preuves qu'environ 90% des alcooliques sont susceptibles de connaître au moins une rechute au cours des 4 années suivant traitement de l'abus d'alcool (1). Malgré certaines pistes prometteuses, aucune étude contrôlée n'a définitivement montré une intervention unique ou combinée qui empêche la rechute d'une manière assez prévisible. Ainsi, la rechute en tant que problème central du traitement de l'alcoolisme mérite une étude plus approfondie.
Taux de rechute similaires pour l'alcool, la nicotine et dépendance à l'héroïne suggèrent que le mécanisme de rechute pour de nombreux troubles de dépendance peut partager des composants biochimiques, comportementaux ou cognitifs communs (2,3). Ainsi, l'intégration des données sur les rechutes pour différents troubles addictifs peut offrir de nouvelles perspectives pour la prévention des rechutes.
Un contrôle avec facultés affaiblies a été suggéré comme déterminant de la rechute, mais est défini différemment selon les chercheurs. Keller (4) a suggéré que le contrôle avec facultés affaiblies a deux significations: l'imprévisibilité du choix d'un alcoolique de s'abstenir du premier verre et l'incapacité de
arrête de boire une fois commencé. D'autres enquêteurs (5, 6, 7, 8) limitent l'utilisation du «contrôle avec facultés affaiblies» à l'incapacité d'arrêter de boire une fois commencé. Ils suggèrent qu'un verre ne mène pas inévitablement à une consommation incontrôlée. La recherche a montré que la gravité de la dépendance affecte la capacité d'arrêter de boire après le premier verre (9,8,10).Plusieurs théories de la rechute utilisent le concept de l'envie. Cependant, l'utilisation du terme «envie» dans divers contextes a semé la confusion quant à sa définition. Certains chercheurs en comportement soutiennent que l'idée de la soif est circulaire, donc dénuée de sens puisque, selon eux, la soif ne peut être reconnue que rétrospectivement par le fait que le sujet a bu (11).
Envie d'alcool
Ils mettent l'accent sur les envies physiologiques et soulignent la relation entre le comportement de consommation d'alcool et les stimuli environnementaux qui incitent le comportement. D'un autre côté, Ludwig et Stark (5) ne trouvent aucun problème avec le terme "envie": le désir est reconnu simplement en demandant si un un sujet qui n'a pas encore bu d'alcool en ressent le besoin, tout comme on peut s'enquérir de la faim d'une autre personne avant qu'elle ou elle mange. Ludwig et associés ont suggéré que les alcooliques subissent un conditionnement classique (pavlovien), en associant des (par exemple, barre familière) et stimulants internes (par exemple, états d'humeur négatifs) aux effets renforçateurs de l'alcool (5,12,6)
Cette théorie suggère que l'envie d'alcool est un besoin d'appétit, semblable à la faim, qui varie en intensité et se caractérise par des symptômes de type sevrage. Les symptômes sont provoqués par des signaux internes et externes qui évoquent la mémoire des effets euphoriques de l'alcool et de l'inconfort de sevrage de l'alcool.
Les réponses physiologiques aux indices d'alcool ont été décrites. Par exemple, des recherches ont montré que l'exposition à l'alcool, sans consommation, peut stimuler une réponse salivaire accrue chez les alcooliques (13). De même, les niveaux de conductance cutanée et le désir autodéclaré d'alcool étaient corrélés pour les sujets alcooliques en réponse aux indices d'alcool (14); la relation était la plus forte pour les personnes les plus dépendantes. Les alcooliques ont démontré des réponses à l'insuline et au glucose significativement plus importantes et plus rapides que les non-alcooliques après la consommation d'une bière placebo (15).
Plusieurs modèles de prévention des rechutes intègrent le concept d'auto-efficacité (16), qui stipule que les attentes d'un individu quant à sa capacité à faire face à une situation affecteront le résultat. Selon Marlatt et ses collègues (17,18,3), la transition de la boisson initiale après l'abstinence (déchéance) à une consommation excessive d'alcool (rechute) est influencée par la perception et la réaction d'un boisson.
Situations à haut risque
Ces chercheurs ont formulé une analyse cognitivo-comportementale de la rechute, posant que la rechute est influencée par l'interaction de conditionnés à haut risque les situations environnementales, les compétences pour faire face aux situations à haut risque, le niveau de contrôle personnel perçu (auto-efficacité) et les effets positifs de l'alcool.
Une analyse de 48 épisodes a révélé que la plupart des rechutes étaient associées à trois situations à haut risque: (1) la frustration et la colère, (2) la pression sociale et (3) la tentation interpersonnelle (17). Cooney et associés (19) ont soutenu ce modèle en démontrant que, chez les alcooliques, l'exposition aux indices d'alcool était suivie d'une diminution de la confiance dans la capacité de résister à la consommation d'alcool.
Marlatt et Gordon (3,20) soutiennent qu'un alcoolique doit jouer un rôle actif dans le changement du comportement de consommation d'alcool. Marlatt conseille à l'individu d'atteindre trois objectifs de base: modifier le mode de vie pour améliorer la capacité de faire face au stress et aux situations à haut risque (augmenter l'auto-efficacité); identifier et réagir de manière appropriée aux signaux internes et externes qui servent de signaux d'avertissement de rechute; et mettre en œuvre des stratégies de maîtrise de soi pour réduire le risque de rechute dans n'importe quelle situation.
Rankin et ses collègues (21) ont testé l'efficacité de l'exposition aux signaux pour éteindre l'envie de fumer chez les alcooliques. Les enquêteurs ont administré à des volontaires alcooliques gravement dépendants une dose d'amorçage d'alcool, qui avait été montrée comme provoquant l'envie (22). Les volontaires ont été instamment priés de refuser de consommer de l'alcool; leur envie de plus d'alcool diminuait à chaque séance.
Intervention de formation professionnelle
Après six séances, l'effet d'amorçage a presque complètement disparu. Les volontaires qui ont participé à une exposition imaginaire aux signaux n'ont pas eu le même résultat. Ce traitement a été réalisé en milieu hospitalier contrôlé; l'efficacité à long terme de l'exposition aux signaux pour diminuer l'envie après la décharge reste à démontrer.
Chaney et associés (23) ont étudié l'efficacité d'une intervention de formation professionnelle pour aider les alcooliques faire face au risque de rechute. Les alcooliques ont acquis des compétences en résolution de problèmes et répété des comportements alternatifs pour des situations spécifiques à haut risque. Les enquêteurs ont suggéré que la formation professionnelle pourrait être une composante utile d'une approche comportementale multimodale pour prévenir les rechutes.
Un modèle de prévention des rechutes pour les alcooliques (24) met l'accent sur une stratégie qui aide chaque individu à développer un profil des comportements antérieurs de consommation d'alcool et des attentes actuelles concernant les situations à haut risque. le thérapie pour l'alcoolisme favorise l'utilisation de stratégies d'adaptation et de changement de comportement en engageant le patient dans des devoirs basés sur la performance liés à des situations à haut risque.
Les résultats préliminaires ont révélé une diminution du nombre de boissons consommées par jour ainsi que des jours de consommation par semaine. Quarante-sept pour cent des clients ont déclaré une abstinence totale au cours de la période de suivi de 3 mois et 29% ont déclaré une abstinence totale au cours de la période de suivi de 6 mois (25).
Diminution de la sérotonine et des envies d'alcool
est utilisé comme complément pour augmenter la probabilité de sobriété à long terme. Bien que l'observance des patients soit problématique, le traitement au disulfirame a réussi à réduire la fréquence de les alcooliques qui ne pouvaient rester abstinents (26). Une étude sur l'administration supervisée de disulfirame (27) a signalé des périodes importantes de sobriété pouvant aller jusqu'à 12 mois chez 60% des patients traités.
Des études neurochimiques préliminaires ont révélé qu'une diminution des niveaux de sérotonine cérébrale pouvait influencer l'appétit pour l'alcool. Les rats qui préfèrent l'alcool ont des niveaux de sérotonine inférieurs dans diverses régions du cerveau (28). De plus, les médicaments qui augmentent l'activité de la sérotonine cérébrale réduisent la consommation d'alcool chez les rongeurs (29,30).
Quatre études ont évalué l'effet des inhibiteurs de la sérotonine - zimélidine, citalopram, et fluoxétine sur la consommation d'alcool chez l'homme, chacun utilisant une conception en double aveugle contrôlée par placebo (31,32,30,33). Ces agents ont entraîné une diminution de la consommation d'alcool et, dans certains cas, une augmentation significative du nombre de jours d'abstinence. Ces effets, cependant, ont été trouvés dans de petits échantillons et ont été de courte durée. Des essais contrôlés dans des populations dépendantes plus importantes sont nécessaires avant que les inhibiteurs de la sérotonine puissent donner de l'espoir comme complément possible pour la prévention des rechutes.
Dans les stratégies de prévention pharmacologique et comportementale, il est important de considérer la gravité de la dépendance à l'alcool comme un facteur critique (9,10,20).
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Les références
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