Le spectre des troubles dissociatifs: un aperçu du diagnostic et du traitement
La société étant de plus en plus consciente de la prévalence de la maltraitance des enfants et ses graves conséquences, il y a eu une explosion d'informations sur les troubles dissociatifs résultant d'abus dans l'enfance. Étant donné que la plupart des cliniciens ont peu appris sur le traumatisme chez l'enfant et ses séquelles dans leur formation, beaucoup sont du mal à bâtir leur base de connaissances et leurs compétences cliniques pour traiter efficacement les survivants et leurs des familles.
Comprendre la dissociation et sa relation avec le traumatisme est essentiel pour comprendre les troubles post-traumatiques et dissociatifs. La dissociation est la coupure de la pleine conscience de soi, du temps et / ou des circonstances externes. Il s'agit d'un processus neuropsychologique complexe. La dissociation existe le long d'un continuum allant des expériences quotidiennes normales aux troubles qui interfèrent avec le fonctionnement quotidien. Des exemples courants de dissociation normale sont l'hypnose routière (une sensation de transe qui se développe au fil des kilomètres). par), "se perdre" dans un livre ou un film afin de perdre le sens du temps et de l'environnement qui passe, et rêverie.
Les chercheurs et les cliniciens croient que la dissociation est une défense courante et naturelle contre les traumatismes infantiles. Les enfants ont tendance à se dissocier plus facilement que les adultes. Confrontés à des abus accablants, il n'est pas surprenant que les enfants fuient psychologiquement (se dissocient) de la pleine conscience de leur expérience. La dissociation peut devenir un schéma défensif qui persiste à l'âge adulte et peut entraîner un trouble dissociatif à part entière.
La caractéristique essentielle des troubles dissociatifs est une perturbation ou une altération des fonctions normalement intégratives de l'identité, de la mémoire ou de la conscience. Si la perturbation se produit principalement dans la mémoire, il en résulte une amnésie dissociative ou une fugue (APA, 1994); les événements personnels importants ne peuvent être rappelés. Une amnésie dissociative avec une perte de mémoire aiguë peut résulter d'un traumatisme de guerre, d'un accident grave ou d'un viol. La fugue dissociative est indiquée non seulement par la perte de mémoire, mais aussi par le déplacement vers un nouvel emplacement et l'hypothèse d'une nouvelle identité. Le trouble de stress post-traumatique (SSPT), bien qu'il ne soit pas officiellement un trouble dissociatif (il est classé comme un trouble anxieux), peut être considéré comme faisant partie du spectre dissociatif. Dans le SSPT, le rappel / la ré-expérience du traumatisme (flashbacks) alterne avec l'engourdissement (détachement ou dissociation) et l'évitement. Les troubles dissociatifs atypiques sont classés comme des troubles dissociatifs non spécifiés ailleurs (DDNOS). Si la perturbation se produit principalement dans l'identité avec des parties de soi assumant des identités distinctes, le trouble qui en résulte est le trouble dissociatif de l'identité (TDI), anciennement appelé personnalité multiple Désordre.
Le spectre dissociatif
Le spectre dissociatif (Braun, 1988) s'étend de la dissociation normale au DID poly-fragmenté. Tous les troubles sont basés sur un traumatisme et les symptômes résultent de la dissociation habituelle des souvenirs traumatiques. Par exemple, une victime de viol avec une amnésie dissociative peut ne pas avoir de mémoire consciente de l'attaque, mais souffrir de dépression, engourdissement et détresse résultant de stimuli environnementaux tels que les couleurs, les odeurs, les sons et les images qui rappellent le traumatisme expérience. La mémoire dissociée est vivante et active - pas oubliée, simplement submergée (Tasman Goldfinger, 1991). Des études majeures ont confirmé l'origine traumatique de la DID (Putnam, 1989, et Ross, 1989), qui se pose avant l'âge de 12 ans (et souvent avant l'âge de 5 ans) en raison de graves troubles physiques, sexuels et / ou émotionnels abuser de. Les DID poly-fragmentés (impliquant plus de 100 états de personnalité) peuvent être le résultat d'abus sadiques par plusieurs auteurs sur une longue période de temps.
Bien que le TDI soit un trouble courant (peut-être aussi fréquent qu'un cas sur 100) (Ross, 1989), la combinaison du SSPT et du DDNOS est le diagnostic le plus fréquent chez les survivants de maltraitance infantile. Ces survivants font l'expérience des flashbacks et de l'intrusion de souvenirs de traumatisme, parfois seulement des années après la maltraitance infantile, avec des dissociations expériences de distanciation, de «transe», de sentiment irréel, la capacité d'ignorer la douleur et de se sentir comme s'ils regardaient le monde à travers un brouillard.
Le profil des symptômes des adultes qui ont été maltraités dans leur enfance comprend les troubles post-traumatiques et dissociatifs associés à la dépression, aux syndromes d'anxiété et aux dépendances. Ces symptômes comprennent (1) une dépression récurrente; (2) anxiété, panique et phobies; (3) la colère et la rage; (4) une faible estime de soi, et se sentir endommagé et / ou sans valeur; (5) la honte; (6) syndromes de douleur somatique (7) pensées et / ou comportements autodestructeurs; (8) abus de substances; (9) troubles de l'alimentation: boulimie, anorexie et suralimentation compulsive; (10) difficultés relationnelles et d'intimité; (11) la dysfonction sexuelle, y compris les dépendances et l'évitement; (12) perte de temps, lacunes de mémoire et sentiment d'irréalité; (13) flashbacks, pensées intrusives et images de traumatisme; (14) hypervigilance; (15) troubles du sommeil: cauchemars, insomnie et somnambulisme; et (16) états alternatifs de conscience ou de personnalités.
Diagnostic
Le diagnostic des troubles dissociatifs commence par une prise de conscience de la prévalence de la maltraitance infantile et de sa relation avec ces troubles cliniques avec leur symptomatologie complexe. Un entretien clinique, que le client soit un homme ou une femme, doit toujours inclure des questions sur les traumatismes importants chez l'enfant et l'adulte. L'entretien doit comprendre des questions liées à la liste de symptômes ci-dessus, avec un accent particulier sur les expériences dissociatives. Les questions pertinentes comprennent celles liées aux pannes / pertes de temps, aux comportements non mémorisés, aux fugues, aux possessions inexpliquées, aux changements inexplicables dans les relations, aux fluctuations des compétences et connaissances, rappel fragmentaire de l'histoire de la vie, transes spontanées, fascination, régression spontanée de l'âge, expériences hors du corps et conscience d'autres parties de soi (Loewenstein, 1991).
Entrevues diagnostiques structurées telles que la Dissociative Experiences Scale (DES) (Putnam, 1989), le Dissociative Disorders Interview Schedule (DDIS) (Ross, 1989) et l'interview clinique structurée pour les troubles dissociatifs (SCID-D) (Steinberg, 1990) sont maintenant disponibles pour l'évaluation de la dissociation troubles. Cela peut entraîner une aide plus rapide et appropriée pour les survivants. Les troubles dissociatifs peuvent également être diagnostiqués par la série de dessins diagnostiques (DDS) (Mills Cohen, 1993).
Les critères de diagnostic pour le diagnostic de DID sont (1) l'existence au sein de la personne de deux ou plusieurs personnalités ou états de personnalité distincts, chacun avec ses posséder un modèle relativement durable de perception, de relation et de réflexion sur l'environnement et le soi, (2) au moins deux de ces états de personnalité de façon récurrente prendre le contrôle total du comportement de la personne, (3) l'incapacité de rappeler des informations personnelles importantes qui sont trop étendues pour être expliquées par des personnes ordinaires l'oubli, et (4) la perturbation n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance (pannes dues à une intoxication alcoolique) ou à un traitement médical général (APA, 1994). Le clinicien doit donc «se rencontrer» et observer le «processus de changement» entre au moins deux personnalités. Le système de personnalité dissociative comprend généralement un certain nombre d'états de personnalité (altérer les personnalités) d'âges variables (beaucoup sont des enfants altérés) et des deux sexes.
Dans le passé, les personnes atteintes de troubles dissociatifs étaient souvent dans le système de santé mentale pendant des années avant de recevoir un diagnostic précis et un traitement approprié. À mesure que les cliniciens deviennent plus compétents dans l'identification et le traitement des troubles dissociatifs, il ne devrait plus y avoir de retard.
Traitement
Le cœur du traitement des troubles dissociatifs est la psychothérapie psychodynamique / cognitive à long terme facilitée par l'hypnothérapie. Il n'est pas rare que les survivants aient besoin de trois à cinq ans de thérapie intensive. La définition du cadre pour le traumatisme est la partie la plus importante de la thérapie. On ne peut pas faire un traumatisme sans une certaine déstabilisation, donc la thérapie commence par une évaluation et une stabilisation avant tout travail abréactif (revisiter le traumatisme).
Une évaluation minutieuse devrait couvrir les questions fondamentales de l'histoire (que vous est-il arrivé?), Le sentiment de soi (comment pensez-vous / ressentez-vous?), Les symptômes (par exemple, dépression, anxiété, hypervigilance, rage, flashbacks, souvenirs intrusifs, voix intérieures, amnésie, engourdissement, cauchemars, rêves récurrents), sécurité (de soi, à et des autres), difficultés relationnelles, toxicomanie, troubles de l'alimentation, antécédents familiaux (famille d'origine et actuelle), système de soutien social et médical statut.
Après avoir recueilli des informations importantes, le thérapeute et le client doivent élaborer conjointement un plan de stabilisation (Turkus, 1991). Les modalités de traitement doivent être soigneusement étudiées. Ceux-ci incluent la psychothérapie individuelle, la thérapie de groupe, les thérapies expressives (art, poésie, mouvement, psychodrame, musique), la thérapie familiale (famille actuelle), la psychoéducation et la pharmacothérapie. Un traitement hospitalier peut être nécessaire dans certains cas pour une évaluation complète et une stabilisation. le Modèle d'autonomisation (Turkus, Cohen, Courtois, 1991) pour le traitement des victimes de maltraitance infantile - qui peut être adapté au traitement ambulatoire - utilise traitement progressif améliorant l'ego pour encourager le plus haut niveau de fonction ("comment garder votre vie ensemble tout en faisant travail"). L'utilisation d'un traitement séquencé utilisant les modalités ci-dessus pour une expression et un traitement sûrs du matériel douloureux dans la structure d'une communauté thérapeutique de connectivité avec des frontières saines est particulièrement efficace. Les expériences de groupe sont essentielles pour tous les survivants si elles veulent surmonter le secret, la honte et l'isolement de la survie.
La stabilisation peut inclure des contrats pour assurer la sécurité physique et émotionnelle et la discussion avant toute divulgation ou confrontation liée à la violence, et pour empêcher tout arrêt précipité de la thérapie. Les médecins consultants doivent être sélectionnés pour des besoins médicaux ou un traitement psychopharmacologique. Les médicaments antidépresseurs et anti-anxiété peuvent être un traitement d'appoint utile pour les survivants, mais ils doivent être considérés comme adjuvant à la psychothérapie, pas comme une alternative à elle.
Le développement d'un cadre cognitif est également un élément essentiel de la stabilisation. Cela implique de déterminer comment un enfant maltraité pense et se sent, de se défaire des conceptions de soi dommageables et d'apprendre ce qui est «normal». La stabilisation est le moment d'apprendre à demander de l'aide et à créer des réseaux de soutien. La phase de stabilisation peut prendre un an ou plus - autant de temps que nécessaire pour que le patient passe en toute sécurité à la prochaine phase de traitement.
Si le trouble dissociatif est DID, la stabilisation implique l'acceptation par le survivant du diagnostic et l'engagement au traitement. Le diagnostic est en soi une crise, et beaucoup de travail doit être fait pour recadrer DID comme un outil de survie créatif (ce qu'il est) plutôt que comme une maladie ou une stigmatisation. Le cadre de traitement pour DID comprend le développement de l'acceptation et du respect de chaque changement dans le cadre du système interne. Chaque alter doit être traité de manière égale, qu'il se présente comme un enfant délicieux ou un persécuteur en colère. La cartographie du système de personnalité dissociative est la prochaine étape, suivie par le travail de dialogue interne et de coopération entre les altérés. Ceci est l'étape critique de la thérapie DID, celle qui doit être en place avant le début du traumatisme. La communication et la coopération entre les altérés facilitent la collecte de la force de l'ego qui stabilise le système interne, donc la personne entière.
Revisiter et retravailler le traumatisme est la prochaine étape. Cela peut impliquer des abréactions, qui peuvent libérer la douleur et permettre un traumatisme dissocié dans la mémoire normale. Une abréaction peut être décrite comme la ré-expérience vive d'un événement traumatisant accompagné libération d'émotions liées et récupération des aspects refoulés ou dissociés de cet événement (Steele Colrain, 1990). La récupération des souvenirs traumatisants doit être mise en scène avec des abréactions planifiées. L'hypnose, lorsqu'elle est facilitée par un professionnel qualifié, est extrêmement utile dans le travail abrasif pour contenir en toute sécurité l'abréaction et libérer les émotions douloureuses plus rapidement. Certains survivants peuvent seulement être en mesure d'accomplir un travail intensif en milieu hospitalier dans un environnement sûr et favorable. Dans tous les milieux, le travail doit être rythmé et contenu pour prévenir la retraumatisation et donner au client un sentiment de maîtrise. Cela signifie que la vitesse du travail doit être soigneusement surveillée, et la libération du matériel douloureux doit être soigneusement gérée et contrôlée, afin de ne pas être écrasante. L'abréaction d'une personne diagnostiquée avec DID peut impliquer un certain nombre d'alters différents, qui doivent tous participer au travail. Le remaniement du traumatisme implique de partager l'histoire de la maltraitance, d'annuler la honte et la culpabilité inutiles, de faire un travail de colère et de pleurer. Le travail de deuil concerne à la fois l'abus et l'abandon et les dommages à la vie. Tout au long de ce travail de niveau intermédiaire, il y a intégration de souvenirs et, dans DID, de personnalités alternatives; la substitution des méthodes d'adaptation des adultes à la dissociation; et l'apprentissage de nouvelles compétences de vie.
Cela mène à la phase finale du travail de thérapie. Il y a un traitement continu des souvenirs traumatisants et des distorsions cognitives, et de plus en plus de honte. À la fin du processus de deuil, l'énergie créatrice est libérée. Le survivant peut récupérer l'estime de soi et le pouvoir personnel et reconstruire la vie après avoir mis tant l'accent sur la guérison. Il y a souvent des choix de vie importants à faire en ce qui concerne la vocation et les relations en ce moment, ainsi que des gains de traitement plus solides.
C'est un travail stimulant et satisfaisant pour les survivants et les thérapeutes. Le voyage est pénible, mais les récompenses sont grandes. La réussite du cheminement de guérison peut avoir un impact significatif sur la vie et la philosophie d'un survivant. Traverser ce processus intense et autoréflexif pourrait conduire à découvrir un désir de contribuer à la société de diverses manières vitales.
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Les références
Braun, B. (1988). Le modèle BASK de dissociation. DISSOCIATION, 1, 4-23. Association américaine de psychiatrie. (1994). Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (4e éd.). Washington, DC: auteur. Loewenstein, R.J. (1991). Un examen de l'état mental au bureau pour les symptômes chroniques dissociatifs complexes et les troubles de la personnalité multiples. Cliniques psychiatriques d'Amérique du Nord, 14 (3), 567-604.
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Turkus, J.A., Cohen, B.M., Courtois, C.A. (1991). Le modèle d'autonomisation pour le traitement des troubles post-abus et dissociatifs. Dans B. Braun (Ed.), Actes de la 8e Conférence internationale sur la personnalité multiple / États dissociatifs (p. 58). Skokie, IL: Société internationale pour l'étude des troubles de la personnalité multiple.
Joan A. Turkus, M.D., possède une vaste expérience clinique dans le diagnostic et le traitement des syndromes post-abus et des DID. Elle est la directrice médicale du Center: Post-Traumatic Dissociative Disorders Program du Psychiatric Institute of Washington. Psychiatre généraliste et légiste en pratique privée, le Dr Turkus assure fréquemment la supervision, la consultation et l'enseignement de thérapeutes à l'échelle nationale. Elle est co-éditrice du livre à paraître, Multiple Personality Disorder: Continuum of Care.
* Cet article a été adapté par Barry M. Cohen, M.A., A.T.R., pour publication dans ce format. Il a été initialement publié dans le numéro de mai / juin 1992 de Moving Forward, un bulletin semestriel destiné aux survivantes d'abus sexuels durant l'enfance et à ceux qui s'en soucient. Pour des informations d'abonnement, écrivez P.O. Box 4426, Arlington, VA, 22204, ou appelez le 703 / 271-4024.
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