Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)
Deux effets secondaires potentiellement mortels des médicaments antipsychotiques - le SMN et le syndrome sérotoninergique. Pouvez-vous reconnaître ces urgences psychiatriques?
Pratiquement tous les antipsychotiques - et même certains agents bloquant la dopamine et antidépresseurs - comportent le risque d'une réaction potentiellement mortelle. Votre capacité à reconnaître les symptômes et à intervenir rapidement peut sauver la vie d'un patient. Deux jours après avoir été admis aux soins intensifs psychiatriques pour une exacerbation de la schizophrénie paranoïde, Scott Thorp, 35 ans, ne s'améliorait toujours pas. Non seulement il continuait à souffrir de symptômes psychotiques, mais il se plaignait de se sentir "extrêmement mal à l'aise "et" nerveux à l'intérieur. "Parce que M. Thorp était traité avec un antipsychotique puissant drogue halopéridol (Haldol), le personnel a procédé à une évaluation de routine des symptômes extrapyramidaux (SPE) et a reconnu son mouvements agités comme l'akathisie - un effet indésirable courant de ces médicaments - plutôt que liés à la maladie agitation. L'akathisie s'est calmée après l'administration de quatre doses d'agent anticholinergique mésylate de benztropine (Cogentin) pendant deux jours.
Mais le troisième jour, l'état de M. Thorp s'est aggravé. Il a développé une rigidité musculaire en plomb avec résistance des membres supérieurs. Son TA fluctuait énormément et il était légèrement tachycardique, avec un pouls de 108/114. Son infirmière a également noté des tremblements et, à sa grande surprise, une incontinence urinaire. Au changement de quart, sa température était de 101,4 ° F (38,5 ° C), il était confus, léthargique et sensiblement diaphorétique. L'infirmière a de nouveau regardé la température élevée et a commencé à soupçonner une réaction indésirable à l'halopéridol - et elle avait raison. M. Thorp avait développé syndrome malin des neuroleptiques (SMN), un effet secondaire rare mais potentiellement mortel des médicaments antipsychotiques.1 En plus de la température élevée, M. Thorp avait d'autres signe un dysfonctionnement autonome (qui comprend l'hypertension, la tachycardie, l'incontinence urinaire et la diaphorèse) et une rigidité musculaire - qui sont «rouges» flags "pour NMS. L'infirmière a immédiatement communiqué avec le psychiatre traitant, qui a ordonné l'arrêt de l'halopéridol et le transfert de M. Thorp à l'USI médicale.
Là, les résultats de laboratoire ont confirmé un diagnostic de SMN. Ils ont montré des niveaux accrus de déshydrogénase lactique (LDH), de créatine phosphokinase sérique (CPK), d'aspartate aminotransférase (AST) et d'alanine aminotransférase (ALT). Le nombre de WBC de M. Thorp était également élevé - une autre découverte de laboratoire qui confirme le NMS, dans lequel les niveaux de WBC atteignent 40 000 / mm3 ont été signalés.2 Les laboratoires de M. Thorp ont également révélé qu'il était devenu déshydraté et qu'il était hyperkaliémique. Son analyse d'urine a révélé une protéinurie et une myoglobinurie, deux signaux de détérioration musculaire et des indicateurs précoces d'insuffisance rénale.
Reconnaître les signes de NMS
NMS est une urgence médicale extrême. Bien qu'il survienne chez au plus 1% des patients qui prennent des antipsychotiques, 1 SMN se développe rapidement et la mort survient chez environ 10% des cas, principalement en raison des conséquences d'une rigidité et d'une déshydratation sévères, y compris l'insuffisance rénale aiguë, la détresse respiratoire et thrombose veineuse profonde.2,3 NMS serait causée par une réduction aiguë de l'activité de la dopamine en raison de la dopamine induite par le médicament blocus. Il a été décrit pour la première fois en 1960 lors des premières études halopéridol, mais cela peut se produire avec pratiquement n'importe quel médicament antipsychotique. Bien qu'on ne pensait pas à l'origine que le SMN se produisait avec de nouveaux antipsychotiques "atypiques" tels que clozapine (Clozaril) et rispéridone (Risperdal), le syndrome a été associé à la fois à ces agents et à carbonate de lithium (Eskalith, Lithane, Lithobid) et avec des antiémétiques bloquant la dopamine tels que le métoclopramide (Reglan) et la prochlorpérazine (Compazine) .1,2 NMS ou des effets secondaires de type NMS peuvent également survenir avec certains antidépresseurs, tels que les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et les antidépresseurs tricycliques.2-4 Les signes de SMN apparaissent généralement dans les deux semaines suivant le début du traitement ou la posologie du médicament est augmenté. L'hyperthermie, une rigidité musculaire sévère, une instabilité autonome et des niveaux de conscience changeants sont les quatre caractéristiques principales.1,2 Températures de 101,3 F (38,3 ° C) à 103 ° F (39,4 ° C) ne sont pas rares et, dans certains cas, peuvent atteindre 108 ° F (42,2 ° C) .3 La rigidité du tuyau de sortie de la tige les extrémités exposées par M. Thorp est la forme la plus courante de rigidité musculaire, mais le mouvement à cliquet des articulations connu sous le nom de roue dentée est également vu; en outre, la rigidité musculaire peut affecter le cou et la poitrine, entraînant une détresse respiratoire. Comme on l'a vu avec M. Thorp, un déclin physique rapide se produit en deux à trois jours. Le NMS peut être difficile à reconnaître. Elle peut survenir avec un groupe d'autres symptômes extrapyramidaux et a été associée à la dystonie et au parkinsonisme. Plusieurs fois, l'akinésie, un ralentissement généralisé des mouvements, avec de la fatigue, un effet émoussé et une insensibilité émotionnelle, est présente plutôt que l'akathisie. L'akinésie peut facilement être confondue avec les symptômes végétatifs d'un trouble dépressif majeur. En outre, plusieurs troubles présentent des symptômes similaires à ceux du SMN, notamment la catatonie, les maladies dégénératives du cerveau, les coups de chaleur, les infections et l'hyperthermie maligne.
L'augmentation de température causée par le SMN pourrait être confondue avec un signe de pneumonie ou d'infection des voies urinaires. Mais les symptômes de confusion, de désorientation, de rigidité musculaire et de changement rapide de température sans raison physiologique devraient toujours déclencher une évaluation des médicaments d'un patient. La tachycardie, par exemple, peut être un effet secondaire de médicaments comme la clozapine et chlorhydrate de chlorpromazine (Thorazine). De plus, la température élevée, la confusion et la désorientation ne sont généralement pas observées avec la psychose. Quels patients sont plus susceptibles de développer un SMN? Le syndrome survient deux fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes, et les patients qui ont déjà eu des épisodes de SMN ont un risque plus élevé de récidive.2 Certains les médicaments, seuls ou en association, et la façon dont ils sont administrés augmentent le risque de SMN: titration rapide ou administration à neuroleptiques, médicaments IM qui forment un dépôt et sont libérés au fil du temps (appelé injection de dépôt), utilisation de neuroleptiques puissants comme halopéridol et chlorhydrate de fluphénazine (Prolixine), lithium seul ou en association avec un antipsychotique, et l'association de deux neuroleptiques ou plus. L'épuisement et la déshydratation exposent les patients qui prennent des neuroleptiques à un risque plus élevé de SMN, tout comme l'akinésie et les maladies cérébrales organiques. Le syndrome survient également plus fréquemment dans les régions géographiques chaudes.
Offrir un traitement et des soins de soutien
Compte tenu de ses complications potentiellement mortelles, le NMS appelle à une reconnaissance précoce et à une intervention immédiate. Un psychiatre ou un neurologue ayant une expertise en SMN doit être consulté dès les premiers signes de ce syndrome. L'intervention la plus critique consiste à interrompre le traitement neuroleptique. Cependant, si le patient a reçu une injection de dépôt à action prolongée, cela peut prendre jusqu'à un mois pour maîtriser les symptômes. Les médicaments les plus fréquemment utilisés pour traiter le syndrome sont le mésylate de bromocriptine (Parlodel), un médicament dopaminergique antiparkinsonien; et le dantrolène sodique (Dantrium), un relaxant musculaire. Comme on l'a vu dans le cas de M. Thorp, les anticholinergiques tels que la benztropine, bien qu'efficaces dans le traitement des symptômes extrapyramidaux, ne sont pas utiles dans le traitement du SMN. Au fur et à mesure que les médicaments sont administrés, soyez attentif à la toxicité potentielle ou aux effets indésirables. Avec le dantrolène, il existe un risque accru de toxicité hépatique ainsi que de phlébite au site IV. Vous devrez également fournir des soins de soutien pour contrôler et réduire la fièvre, traiter les infections secondaires et réguler les signes vitaux et la fonction cardiaque, respiratoire et rénale. L'insuffisance rénale est traitée par hémodialyse, si nécessaire. Étant donné que le patient peut devenir confus, déterminez si des mesures de sécurité supplémentaires sont nécessaires. Des sédatifs peuvent également être nécessaires. Un changement de position et une diminution de la stimulation environnementale peuvent rendre le patient plus à l'aise. Naturellement, le SMN est douloureux et effrayant pour le patient et bouleversant émotionnellement pour la famille. Prenez le temps d'expliquer ce qui s'est passé et pourquoi, et ce que les traitements sont conçus pour faire. Avec les mesures décrites, le SMN disparaît généralement en une ou deux semaines. Le niveau de conscience du patient devrait s'améliorer et le délire et la confusion devraient diminuer. Cependant, l'épisode de psychose du patient peut se poursuivre jusqu'à ce qu'un médicament antipsychotique puisse être réintroduit. Vous voudrez faire des évaluations fréquentes de l'état mental, surveiller les E / S et évaluer les résultats de laboratoire. Une fois que les symptômes du SMN sont sous contrôle (et, idéalement, pas avant deux semaines après leur résolution), d'autres médicaments antipsychotiques doivent être explorés. Dans certains cas, il peut être nécessaire de réintroduire progressivement l'antipsychotique d'origine, un processus appelé "remettre en question." La remise en question doit toujours commencer par la dose la plus faible possible, puis se poursuivre progressivement vers le haut. titrage. Cependant, en raison du risque élevé de récidive du SMN, surveillez attentivement le patient pour détecter les symptômes extrapyramidaux et autres effets secondaires.
Un nouveau syndrome ressemble à NMS
Syndrome sérotoninergique est une autre réaction médicamenteuse potentiellement mortelle qui ressemble à NMS dans sa présentation. Jusqu'à récemment, il était décrit comme NMS sans implication de neuroleptiques. Les antécédents médicamenteux sont le facteur le plus important pour faire la distinction entre les deux. (3) l'épuisement du neurotransmetteur dopamine, le syndrome sérotoninergique résulte d'un excès de sérotonine. En règle générale, l'excès résulte de la combinaison d'un médicament améliorant la sérotonine avec un IMAO. Par exemple, le syndrome pourrait se développer si un patient déprimé sous IMAO est remplacé par un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) tel que fluoxétine (Prozac) sans laisser une période de "lavage" suffisante pour que l'IMAO soit éliminé du corps. Les symptômes comprennent l'hyperthermie ainsi que des changements mentaux, une rigidité musculaire ou des réflexes exagérés, une instabilité autonome et des convulsions ou des pseudose. Une évaluation complète et une reconnaissance précoce du SMN et du syndrome sérotoninergique sont essentielles à un résultat positif. L'infirmière qui a rapidement reconnu les symptômes de M. Thorp, par exemple, aurait littéralement pu lui sauver la vie.
LES RÉFÉRENCES
1. Varcarolis, E. M. (1998). Troubles schizophréniques. Dans E. M. Varcarolis
(Ed.), Foundations of psychiatric mental health nursing (3e éd.), (Pp. 650 651). Philadelphie: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. et Levenson, J. L. (1998). Syndrome malin des neuroleptiques: une revue. Services psychiatriques, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Conséquences catastrophiques secondaires aux psychotropes, partie 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
4. "Revues cliniques: Syndrome malin des neuroleptiques." MICROMEDEX Healthcare Series, 105. CD ROM. Englewood, CO: MICROMEDEX Inc. Copyright 1999.
NMS en bref
| Signes et symptômes Hyperthermie Rigidité musculaire Dysfonctionnement autonome comme l'hypertension, la tachycardie, la tachypnée, la diaphorèse et l'incontinence Changement de l'état mental / altération du niveau de conscience Créatine phosphokinase sérique élevée WBC élevé Myoglobinurie |
Acidose métabolique Mesures infirmières Arrêtez le médicament neuroleptique Administrer un agoniste dopaminergique tel que le mésylate de bromocriptine (Parlodel) et un relaxant musculaire tel que le dantrolène sodique (Dantrium) Traiter les infections secondaires Réduire la fièvre Maintenir l'hydratation Maintenir la fonction respiratoire, cardiovasculaire et rénale |
Sources:
1. Varcarolis, E. M. (1998). Troubles schizophréniques. Dans E. M. Varcarolis (éd.), Foundations of psychiatric mental health nursing (3e éd.), (Pp. 650 651). Philadelphie: W. B. Saunders.
2. Pelonero, A. L. et Levenson, J. L. (1998). Syndrome malin des neuroleptiques: une revue. Services psychiatriques, 49 (9), 1163.
3. Keltner, N. L. (1997). Conséquences catastrophiques secondaires aux psychotropes, partie 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
Différencier le SMN des autres troubles médicaux présentant des signes similaires
| Diagnostic concurrent Caractéristiques distinctives d'un diagnostic concurrent Hyperthermie maligne Se produit après une anesthésie générale Catatonie mortelle Symptômes similaires sans exposition neuroleptique; commence par une excitation psychotique extrême plutôt qu'une rigidité musculaire sévère Coup de chaleur Peau chaude et sèche; absence de rigidité Symptômes extrapyramidaux sévères et maladie de Parkinson Absence de fièvre, leucocytose, changements autonomes Infection du SNC Les saisies sont plus probables; anomalies significatives du liquide céphalo-rachidien |
Réactions allergiques aux médicaments Éruption cutanée, urticaire, respiration sifflante, éosinophilie Encéphalopathie toxique, toxicité au lithium Absence de fièvre; CPK faible Délire anticholinergique Absence de rigidité; CPK faible Infection systémique et symptômes extrapyramidaux sévères Peut sembler identique à NMS; évaluer soigneusement et exclure l'infection Syndrome sérotoninergique Antécédents médicamenteux: a tendance à se développer quelques heures après la prise de médicaments améliorant la sérotonine |
Sources:
1. Pelonero, A. L. et Levenson, J. L. (1998). Syndrome malin des neuroleptiques: une revue. Services psychiatriques, 49 (9), 1163.
2. Keltner, N. L. (1997). Conséquences catastrophiques secondaires aux psychotropes, partie 1. Journal of Psychosocial Nursing, 35 (5), 41.
A propos de l'auteur: CATHY WEITZEL, infirmière autorisée en soins infirmiers psychiatriques et de santé mentale, est infirmière Hôpital psychiatrique pour adultes partiels, Campus St. Joseph, Via Christi Regional Medical Center, Wichita, Kan.
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