Comportement d'automutilation suicidaire chez les personnes atteintes de trouble borderline

Contrairement à d'autres formes d'automutilation, l'automutilation suicidaire a une signification particulière, en particulier dans le contexte du trouble de la personnalité limite. Comment l'automutilation suicidaire est-elle différenciée de l'automutilation non suicidaire chez ces patients, et comment évaluer et traiter correctement leur comportement?

Trouble de la personnalité limite (TPL) se caractérise par des relations instables, l'image de soi et l'affect, ainsi que l'impulsivité, qui commencent au début de l'âge adulte. Patients atteints de DBP faire des efforts pour éviter l'abandon. Ils présentent souvent des récidives suicidaires et / ou comportement d'automutilation, des sentiments de vide, de colère intense et / ou de dissociation ou de paranoïa. L'automutilation suicidaire et non suicidaire est extrêmement courante dans le trouble borderline. Zanarini et al. (1990) ont constaté que plus de 70% des patients atteints de DBP s'étaient auto-blessés ou avaient fait des tentatives de suicide, contre seulement 17,5% des patients

troubles de la personnalité. Néanmoins, les cliniciens se méprennent et se trompent constamment sur cet aspect du trouble borderline.

Il y a eu une controverse considérable autour du diagnostic de trouble borderline, allant du sentiment que le terme lui-même est trompeur et effrayant, au fait que le diagnostic est souvent posé de manière incohérente (Davis et al., 1993), par manque de clarté quant à savoir si le diagnostic doit être de l'axe I ou de l'axe II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). De plus, ces patients sont souvent exclus des essais cliniques en raison du risque perçu.

Plus important, cependant, est le fait que le comportement d'automutilation suicidaire est généralement compris contexte de trouble dépressif majeur, alors que la phénoménologie de ce comportement au sein du trouble borderline est assez différent. De plus, les cliniciens considèrent souvent que les comportements non suicidaires autodestructeurs sont synonymes avec un comportement suicidaire, mais encore une fois, il peut être distingué séparément, en particulier dans le contexte de BPD. Il est possible que, bien que l'automutilation et le comportement suicidaire soient distincts, ils peuvent remplir des fonctions similaires. Ce phénomène a des implications importantes pour les recommandations de traitement.

Suicidalité dans le trouble borderline contre la dépression majeure

Dans les conceptualisations traditionnelles développées à partir de la suicidalité considérée comme un aspect de la dépression majeure, le comportement suicidaire est généralement compris comme une réponse à un profond sentiment de désespoir et de désir de mort, qui, en cas d’échec, se traduit généralement par une persistance de la dépression. Les signes végétatifs sont importants et les sentiments suicidaires disparaissent lorsque la dépression majeure est traitée avec succès avec des antidépresseurs, une psychothérapie ou leur combinaison. En revanche, la suicidalité dans le contexte du trouble borderline semble être de nature plus épisodique et transitoire, et les patients déclarent souvent se sentir mieux après.

Les facteurs de risque de comportement suicidaire dans le trouble de la personnalité limite présentent certaines différences, ainsi que des similitudes, avec les personnes suicidaires dans le contexte d'une dépression majeure. Brodsky et al. (1995) ont noté que la dissociation, en particulier chez les patients atteints de DBP, est corrélée à l'automutilation. Les études de comorbidité ont produit des résultats peu clairs. Pope et al. (1983) ont constaté qu'un grand nombre de patients atteints de DBP présentent également un trouble affectif majeur, et Kelly et al. (2000) ont constaté que les patients atteints de DBP seuls et / ou les patients atteints de DBP et de dépression majeure sont plus susceptibles d'avoir tenté de se suicider que les patients souffrant de dépression majeure seuls. En revanche, Hampton (1997) a déclaré que l'achèvement du suicide chez les patients atteints de DBP est souvent sans lien avec un trouble de l'humeur comorbide (Mehlum et al., 1994) et avec le degré d'idées suicidaires (Sabo et al., 1995).

Conceptualisation de l'automutilation

Le comportement suicidaire est généralement défini comme un comportement autodestructeur avec l'intention de mourir. Ainsi, il doit y avoir à la fois un acte et une intention de mourir pour qu'un comportement soit considéré comme suicidaire. L'automutilation non suicidaire implique généralement un comportement autodestructeur sans intention de mourir et est souvent considérée comme être précipité par la détresse, souvent de nature interpersonnelle, ou comme une expression de frustration et de colère soi-même. Cela implique généralement des sentiments de distraction et d'absorption dans l'acte, de la colère, un engourdissement, une réduction de la tension et un soulagement, suivis à la fois d'un sentiment de régulation de l'affect et d'auto-dépréciation. La confusion sur le terrain concernant la définition du terme parasuicide peut conduire à une mauvaise compréhension des différences de fonction et du danger d'automutilation suicidaire et non suicidaire. Un parasuicide, ou faux suicide, regroupe toutes les formes d'automutilation qui n'entraînent pas la mort - à la fois les tentatives de suicide et l'automutilation non suicidaire. De nombreuses personnes qui se livrent à des actes d'automutilation non suicidaires courent un risque de comportement suicidaire.

Nous proposons que l'automutilation non suicidaire dans le BPD réside uniquement sur un spectre phénoménologiquement suicidaire. Le facteur le plus distinctif, comme l'a souligné Linehan (1993), est peut-être que l'automutilation peut aider les patients à réguler leurs émotions - un domaine avec lequel ils ont d'énormes difficultés. L'acte lui-même tend à restaurer un sentiment d'équilibre émotionnel et à réduire un état interne d'agitation et de tension. Un aspect frappant est le fait que la douleur physique est parfois absente ou, au contraire, peut être vécu et accueilli comme une validation de la douleur psychologique et / ou un moyen de renverser un la mort. Les patients déclarent souvent se sentir moins bouleversés après un épisode. En d'autres termes, même si l'automutilation résulte d'un sentiment de détresse, elle a rempli sa fonction et l'état émotionnel du patient s'est amélioré. Les découvertes biologiques montrant les relations entre l'impulsivité et la suicidalité soutiennent la notion que la suicidalité et l’automutilation, en particulier dans le contexte du trouble borderline, peuvent se produire sur un continuum (Oquendo et Mann, 2000; Stanley et Brodsky, sous presse).

Il est crucial de reconnaître, cependant, que même si les patients atteints de DBP s'automutilent et tentent de se suicider pour des raisons similaires, la mort peut être le résultat accidentel et malheureux. Parce que les patients atteints de DBP essaient de se suicider si souvent, les cliniciens sous-estiment souvent leur intention de mourir. En fait, les personnes atteintes de trouble borderline qui s'automutilent sont deux fois plus susceptibles de se suicider que les autres (Cowdry et al., 1985), et 9% des 10% des patients ambulatoires diagnostiqués avec un trouble borderline se suicident finalement (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) ont constaté que les tentatives de suicide avec des troubles de la personnalité du groupe B qui s'automutilent meurent tout aussi fréquemment mais souvent ignorent la létalité de leurs tentatives, par rapport aux patients souffrant de troubles de la personnalité du groupe B qui ne s'automutiler.

Traitement du comportement suicidaire et de l'automutilation

Bien que l'automutilation non suicidaire puisse entraîner la mort, il est plus probable qu'elle ne le fasse pas et, en fait, ne provoque qu'occasionnellement des blessures graves telles que des lésions nerveuses. Pourtant, les patients sont souvent hospitalisés dans une unité psychiatrique de la même manière qu'ils le seraient pour une tentative de suicide franche. De plus, bien que l'intention soit le plus souvent de modifier la condition interne, par opposition à une condition externe, les cliniciens et ceux qui sont en relation avec des auto-blessés ressentent ce comportement comme manipulateur et contrôlant. Il a été noté que l'automutilation peut provoquer des réactions de contre-transfert assez fortes de la part des thérapeutes.

Bien qu'il y ait clairement une composante biologique à ce trouble, les résultats des interventions pharmacologiques n'ont pas été concluants. Différentes classes et types de médicaments sont souvent utilisés pour différents aspects du comportement (par exemple, la tristesse et l'instabilité affective, la psychose et l'impulsivité) (Hollander et al., 2001).

Une classe d'intervention psychologique a été la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), dont il existe quelques modèles, par exemple Beck et Freeman (1990), thérapie cognitive-analytique (CAT) développée par Wildgoose et Al. (2001), et une forme de plus en plus connue de TCC appelée thérapie comportementale dialectique (DBT), développée par Linehan (1993) spécifiquement pour BPD. La thérapie comportementale dialectique se caractérise par une dialectique entre l'acceptation et le changement, une concentration sur l'acquisition et la généralisation des compétences et une réunion de l'équipe de consultation. Dans le domaine psychanalytique, il existe une controverse quant à savoir si une confrontation, interprétative (par exemple, Kernberg, 1975) ou une approche de soutien empathique (par exemple, Adler, 1985) est plus efficace.

Réflexions finales

Cet article aborde les problèmes conceptuels et de traitement contemporains qui entrent en jeu dans la compréhension des comportements suicidaires et d'automutilation dans le contexte du trouble borderline. Les problèmes de diagnostic et la phénoménologie des comportements d'automutilation sont importants à considérer. Les approches de traitement comprennent les interventions pharmacologiques, la psychothérapie et leur combinaison.

À propos des auteurs:

Le Dr Gerson est chercheur au département des neurosciences de l'État de New York Psychiatric Institute, assistant project director at Safe Horizon and in private practice in Brooklyn, N.Y.

Le Dr Stanley est chercheur au département de neurosciences du New York State Psychiatric Institute, professeur en le département de psychiatrie de l'Université Columbia et professeur au département de psychologie de la City University of New York.

La source: Psychiatric Times, Décembre 2003 Vol. XX Numéro 13

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