Le débat fait rage sur la sécurité de l'ECT ou de la thérapie de choc utilisée chez les personnes âgées
TOM LYONS
Presse Canadienne
Samedi 28 septembre 2002
TORONTO (PC) - Marianne Ueberschar s'est inscrite au Centre de toxicomanie et de santé mentale de la ville il y a deux ans, souffrant de dépression suicidaire.
Comme de nombreuses femmes âgées entrant dans des services psychiatriques au Canada, Ueberschar, maintenant âgée de 69 ans, s'est vu offrir une thérapie de choc électroconvulsive, ou ECT. Elle a refusé et a mené une bataille juridique avec l'institution pour l'empêcher d'administrer le traitement.
"J'ai dit que je ne voulais pas que mon cerveau soit frit, merci beaucoup", dit Ueberschar, qui a été déchargé cinq mois plus tard sans avoir été raccordé à des électrodes pour provoquer une crise généralisée.
(Veuillez voir ci-dessous pour: Dans les premières années de l'ECT, la plupart des médecins ne l'ont pas utilisé sur les personnes âgées.)
Inventé à la fin des années 1930, le traitement des troubles mentaux consiste à faire passer un courant électrique dans le cerveau.
Il a ses partisans et ses détracteurs.
L'ECT est approuvée par l'Association des psychiatres du Canada, l'American Psychiatric Association, la American Medical Association, U.S. Surgeon General et U.S.National Institute for Mental Health, ou NIMH.
Selon un article publié sur le site Web du Centre de santé mentale de Toronto, les gens n'ont aucune raison sérieuse de craindre la procédure parce qu'elle ne le fait pas. causer des «dommages structurels au cerveau» et il a «parcouru un long chemin depuis sa première utilisation non modifiée en 1938, quand il a été administré sans anesthésie et muscle relaxant. "
Une minorité vocale de médecins, cependant, affirme que le traitement est intrinsèquement dangereux pour les personnes âgées.
"Cela leur cause des problèmes de mémoire lorsqu'ils ont déjà des problèmes de mémoire au départ. Il entraîne des risques cardiovasculaires accrus. Elle provoque des chutes qui peuvent entraîner la mort lorsqu'elles se cassent les hanches », explique le Dr Peter Breggin, psychiatre et auteur, parlant au téléphone depuis son bureau de Bethesda, dans le Maryland.
"Il est ridicule de donner un traitement qui endommage le cerveau aux personnes qui ont déjà des difficultés cognitives dues au vieillissement du cerveau."
Le sujet a également suscité de nombreux débats dans l'État de New York au cours de l'année écoulée. En mars, un comité permanent de l'Assemblée de New York a publié les résultats d'un examen d'un an qui a conclu que les personnes âgées étaient plus susceptibles de recevoir l'ECT.
Les déficits cognitifs permanents, la perte de mémoire et la mort prématurée figuraient parmi les risques accrus d'ECT auxquels sont confrontées les personnes âgées, selon le rapport, qui appelait à des garanties spéciales pour les personnes âgées.
"L'utilisation de cette méthode de traitement controversée est profondément troublante, en particulier si l'on considère que son utilisation entraîne des le cerveau et des trous dans la mémoire ", a déclaré le député Felix Ortiz, qui prépare un projet de loi qui fournirait plus de protection pour le les personnes âgées.
"L'utilisation semble presque ironique si l'on considère le nombre d'enfants et de petits-enfants qui souhaitent façon dont ils pourraient sauver la mémoire de leurs parents et grands-parents de maladies telles que Alzheimer. "
L'ECT est tombé en disgrâce dans les années 1960 et 1970 aux États-Unis, alors que les psychiatres se tournaient de plus en plus vers les antidépresseurs, mais ont progressivement fait leur retour.
L'American Psychiatric Association note dans son rapport du Groupe de travail de 2001 que les personnes âgées sont devenues les principaux bénéficiaires de l'ECT à travers les États-Unis dans les années 1980.
"Les personnes âgées de 65 ans et plus ont reçu l'ECT à un taux plus élevé que tout autre groupe d'âge. En effet, l'augmentation globale de l'utilisation de l'ECT entre 1980 et 1986 est entièrement attribuable à son utilisation accrue chez les patients âgés ", indique le rapport.
"D'autres preuves d'une utilisation accrue de l'ECT chez les personnes âgées proviennent d'une enquête sur les données des réclamations de Medicare Part B entre les années 1987 et 1992."
L'Association des psychiatres du Canada n'a pas publié d'enquête nationale complète sur l'utilisation de l'ECT chez les personnes âgées, mais des statistiques partielles de plusieurs provinces suggèrent une situation similaire au Canada.
Environ 13% de la population a plus de 65 ans.
En Colombie-Britannique, les personnes de 65 ans et plus représentaient 44% des 835 patients recevant une ECT en 2001.
En Ontario, les patients de 65 ans et plus représentaient 28% des 13 162 traitements ECT administrés dans les hôpitaux généraux et les collectivités hôpitaux psychiatriques en 2000-01, et 40% des 2 983 traitements ECT dispensés dans les hôpitaux psychiatriques 1999-2000.
Au Québec l'an dernier, 2 861 des 7 925 ECT administrés (environ 36%) étaient destinés à des personnes de plus de 65 ans.
Les chiffres de la Nouvelle-Écosse pour 2001-2002 montrent un total de 408 traitements ECT, dont 91 pour les personnes de plus de 65 ans.
Dr Kiran Rabheru, chef de la psychiatrie gériatrique au Regional Mental Health Centre de London, Ont., dit que le traitement est souvent plus sûr pour les personnes âgées déprimées que les antidépresseurs ou aucun traitement tout.
"Ce sont des gens qui sont si gravement malades que sans le traitement, ils mourraient presque certainement de la maladie beaucoup plus rapidement et plus certainement qu'avec les risques", explique Rabheru.
"Quand quelqu'un entre à la porte de la mort et que vous leur donnez quelques ECT, ils commencent à manger, ils commencent à boire, ils deviennent beaucoup moins suicidaires."
Mais il reconnaît que c'est plus dangereux pour les patients plus âgés.
"Les risques sont nettement plus grands", explique Rabheru, dont l'institution a fourni 79% de son ECT traitements aux patients de plus de 65 ans en 1999-2000, dernière année pour laquelle des statistiques disponible.
"Parce qu'ils sont plus fragiles. Leurs systèmes cardiovasculaires sont compromis, leurs systèmes respiratoires sont compromis. Les risques sont donc nettement plus élevés, cela ne fait aucun doute. Et il y a des gens qui ont des troubles cognitifs, qui ont des problèmes cardiaques à la suite d'une anesthésie. "
Le Dr Lee Coleman, psychiatre et auteur basé à Berkeley, en Californie, dit que les analyses "risques-avantages" de l'ECT surestiment les avantages et sous-estiment les dangers.
"Ce dont ils ne parlent jamais, ce sont des gens qui se suicident parce qu'ils ont peur du traitement qui va leur être imposé. Cela se produit définitivement », explique Coleman lors d'une interview téléphonique.
Dans un article du Journal of Clinical Psychiatry de 1999, le Dr Harold Sackeim, un ardent défenseur du traitement aux États-Unis, a écrit: "Peu ou pas de preuves étayent un effet positif à long terme de l'ECT sur le suicide les taux."
Keith Welch, ancien président du conseil des patients du Queen Street Mental Health Centre à Toronto, maintenant membre du CAMH, dit avoir subi une série de coups et plusieurs années de perte de mémoire après avoir reçu Années 1970.
Il estime que les patients âgés sont endommagés par l'ECT.
«Lorsque les aînés entrent pour la première fois, ils sont très actifs. Peut-être un peu contrarié, vous savez, parce que ça pourrait être un problème familial, quelque chose comme ça. Puis, peut-être un mois plus tard, ils se promènent comme des zombies. Ils ne savent pas ce qui se passe, certains ne peuvent même pas changer de vêtements après avoir subi des traitements de choc ", explique Welch, 59 ans.
"Je m'arrête toujours et je pense, un jour, je serai aussi vieux qu'eux aussi. Et si la même chose m'arrivait? "
Don Weitz, 71 ans, qui milite activement contre l'ECT depuis des années, note que plus de femmes âgées que d'hommes reçoivent la thérapie en Ontario.
"Les femmes âgées sont des cibles si faciles", dit-il.
«Lorsqu'une partie de la profession médicale cible un groupe d'âge de 60 ans et plus, c'est une forme de maltraitance envers les personnes âgées», explique Weitz, un ancien patient en état de choc insulinique qui vit à Toronto.
«La raison pour laquelle les personnes âgées reçoivent autant d'ECT est qu'elles sont moins susceptibles de refuser. Les personnes qui vieillissent font généralement automatiquement ce que le médecin dit sans poser de questions. Les "documents choc" peuvent rapporter des centaines de dollars par jour simplement en appuyant sur un bouton. "
Le Dr David Conn, chef de la psychiatrie au Baycrest Centre for Geriatric Care à Toronto, dit que toute idée selon laquelle les psychiatres donnent de l'ECT aux personnes âgées pour gagner de l'argent est incorrecte.
"Du point de vue d'un médecin, vous devez vous lever tôt le matin pour donner les traitements, et je préférerais rester au lit", explique Conn, qui ajoute que l'ECT est un traitement "salvateur" pour les personnes âgées qui souffrent de dépression suicidaire mais qui ne tolèrent pas les antidépresseurs des médicaments.
"Il n'y a aucun grand avantage pour les médecins à donner le traitement, sauf que si vous voulez que vos patients se portent bien, cela fonctionne."
Les traitements sont généralement administrés le matin car les patients doivent jeûner au préalable.
En décembre 2000, le Dr Jaime Paredes a fait les gros titres de ses préoccupations concernant l’utilisation accrue de l’ECT à l’hôpital Riverview Port Coquitlam, Colombie-Britannique, après que les médecins ont commencé à recevoir environ 62 $ de plus par traitement des soins de santé provinciaux plan.
À l'époque, le porte-parole de Riverview, Alastair Gordon, a défendu l'augmentation, disant que l'institution recevait des références de d'autres hôpitaux et il y avait une acceptation médicale croissante de l'ECT comme "traitement de choix pour les patients gériatriques souffrant de la dépression."
Un comité d'examen commandé par l'ancien ministre de la Santé, Corky Evans, a constaté que la «livraison» d'ECT à l'hôpital était de haute qualité, mais l'absence d'un une base de données détaillée sur les résultats signifiait qu'il n'y avait aucun moyen d'évaluer les résultats ou de déterminer pourquoi le nombre de traitements avait augmenté dramatiquement.
Paredes a démissionné sous la pression de son poste de président du personnel médical de Riverview en décembre 2001.
"Le plan médical est impressionné par un administrateur qui raccourcit le séjour à l'hôpital des patients et même si un patient ECT est réadmis assez rapidement, il compte comme une nouvelle admission, plutôt que comme le même patient ayant un long séjour ", a déclaré Paredes dans un entretien.
Plus tôt cette année, Riverview faisait de nouveau la une des journaux lorsque Michael Matthews, un patient de 70 ans qui avait reçu 130 traitements ECT sur une période de trois ans, a fait la une du Vancouver Sun.
"Je n'aime pas ça. Ils font mal, je n'en veux pas ", a déclaré Matthews à un journaliste du Sun, qui a publié une photo rapprochée de La tête de Matthews qui était couverte de coupures et d'ecchymoses d'une chute, a-t-il dit, était causée par l'ECT confusion.
Le B.C. Bureau du tuteur et curateur public et de la Colombie-Britannique La Provincial Health Services Authority a lancé des sondes sur les traitements ECT de Matthews.
Paredes, qui a été le médecin de Matthews pendant plusieurs années avant le début de ses traitements ECT, dit de nombreux ECT âgés récipiendaires à Riverview souffrent du même type de détérioration mentale induite par l'ECT qui afflige son ancien patient.
"Il y en a beaucoup, beaucoup d'autres. Et personne ne veut en parler. Parce que les proches craignent toujours qu'on leur reproche d'avoir permis que cela se produise. Et les patients, la plupart du temps, ne sont pas du tout en état de parler ", explique Paredes, qui ajoute qu'il n'est pas opposé à l'utilisation appropriée de l'ECT.
Le Dr Nirmal Kang, chef des services d'ECT à Riverview, a refusé de discuter de l'affaire Matthews en raison de la confidentialité, mais il a défendu le dossier de sécurité d'ECT de son hôpital dans une interview téléphonique.
"Depuis 1996, Dieu nous en préserve, nous n'avons eu aucun décès lié aux complications de l'ECT", a déclaré Kang.
Le fait que l'ECT puisse entraîner la mort de complications médicales est reconnu par les partisans, mais la fréquence des décès par ECT est vivement contestée.
Sackeim, membre du groupe de travail de l'APA et chercheur au NIMH, dit que les personnes âgées n'ont qu'un "un peu plus" taux de mortalité que l'estimation de la mortalité générale de l'APA d'un patient sur 10 000 ECT, ou 0,01 par cent.
"Juste en général, le taux de mortalité dans l'ECT est faible", explique Sackeim de son bureau au New York Institute of Psychiatry.
Les opposants à l'ECT, comme le Dr John Breeding, un psychologue du Texas, disent que le taux de mortalité réel chez les personnes âgées recevant des électrochocs est plus proche d'un patient sur 200, soit 0,5%, à en juger du nombre de rapports de pathologie post-ECT déposés dans les années 1990 dans son état, la seule juridiction en Amérique du Nord exigeant la déclaration de tous les décès survenus dans les 14 jours suivant ECT.
Le document de position actuel de l'ACP sur l'ECT cite un taux général de complications de traitement pour tous les âges de 1 sur 1 400 traitements, soit 0,07%.
Et le rapport de l'APA indique que "les rapports d'accident vasculaire cérébral (hémorragique ou ischémique) pendant ou peu après l'ECT sont étonnamment rares."
Les opposants disent que cela ne tient pas compte des accidents vasculaires cérébraux qui se produisent comme des complications à long terme chez les personnes âgées, comme détaillé dans un rapport de cas de 1994 par le Dr Patricia Blackburn, et ne tient pas compte d'autres types de Des lésions cérébrales liées à l'ECT chez les personnes âgées, telles qu'une atrophie des lobes frontaux, ont été trouvées dans une étude de CAT de 1981 sur 41 patients âgés par le Dr S.P.Calloway et une étude IRM de 2002 par le Dr P.J. Shah.
"(C'est) un gros mensonge ECT ne cause pas de lésions cérébrales", a déclaré le Dr John Friedberg, neurologue californien, lors des audiences de l'Assemblée de New York sur ECT en mai de l'année dernière.
"Une image le réfutera", a-t-il déclaré, faisant référence à une IRM publiée dans le numéro de novembre 1991 de Neurology d'une femme de 69 ans qui avait souffert d'une hémorragie intracérébrale après l'ECT.
Le rapport de l'APA de 2001 comprend une référence à la scintigraphie cérébrale de la femme, mais les informations sur les patientes livret joint au rapport indique néanmoins que "les scintigraphies cérébrales après ECT n’ont montré cerveau."
Le Dr Barry Martin, chef des services d'ECT au CAMH de Toronto et examinateur par les pairs du rapport 2001 de l'APA, a déclaré qu'il serait une "perte de temps" pour répondre aux arguments des opposants car Breggin et Friedberg souffrent d'un "manque de crédibilité".
"L '" autre côté "est si inflammatoire et déconnecté des avantages réalistes de ce traitement qu'il interfère avec les personnes recevant un traitement efficace", a déclaré Martin. "Effraie indûment les gens et leurs familles."
Il a dit que la perte de mémoire transitoire valait bien le prix pour quelqu'un qui se remet de la dépression après avoir subi une ECT.
"La perte de mémoire se rétablit généralement sur une période de quelques semaines à plusieurs mois", a-t-il déclaré.
"Il peut y avoir une perte permanente pour certains événements avant et après le traitement. Mais pour la capacité d'apprendre et de conserver de nouvelles informations, le mécanisme de mémoire réel récupère complètement. Sinon, l'ECT ne serait pas autorisé à suivre un traitement. "
Et Rabheru a noté certains avantages financiers pour le système de santé.
"Avec les contraintes économiques actuelles, les gouvernements et les tiers payeurs sont sous pression constante pour réduire les séjours hospitaliers coûteux à un minimum, mais aussi pour fournir une qualité optimale de soins psychiatriques ", écrit-il dans un article de juin 1997 dans le Canadian Journal of Psychiatrie.
"C / MECT a été clairement démontré pour réduire les séjours hospitaliers dans de nombreuses études."
C / MECT est une ECT de continuation ou de maintenance, et consiste en des traitements en cours après la fin du cycle initial de six à 12 traitements.
Un rapport commandé à distance par Santé Canada, les provinces et les territoires et publié en janvier 2001, indique que le gouvernement devrait participer.
L'étude du Dr Kimberly McEwan et du Dr Elliot Goldner du département de psychiatrie de l'Université de la Colombie-Britannique a recommandé que les autorités sanitaires commencer à mesurer le pourcentage de bénéficiaires d'ECT qui souffrent d'accidents vasculaires cérébraux, de crises cardiaques, de problèmes respiratoires et d'autres complications reconnues de la traitement.
Pendant ce temps, dans l'État de New York, le rapport du comité permanent a exhorté la Food and Drug Administration des États-Unis à mener une enquête indépendante sur la sécurité médicale des appareils ECT.
"La FDA n'a jamais testé les appareils ECT pour garantir leur sécurité", note le rapport.
Le 30 mai, l'Assemblée de New York a adopté une résolution appelant à une enquête de la FDA.
Santé Canada, comme la FDA, n'a jamais effectué de tests de sécurité médicale des machines ECT, ni exigé des fabricants de machines ECT eux-mêmes de soumettre des données de sécurité et d'efficacité.
"Il n'existe aucune norme de performance et de maintenance pour les machines ECT. Le Bureau des dispositifs médicaux n'a pas testé les machines ECT car aucun problème n'a été signalé. Le bureau n'a jamais inspecté les machines à choc ", a écrit le Dr A.J. Liston, alors sous-ministre adjoint de la Santé, dans un article de février. 4, 1986 réponse aux questions posées par Weitz.
Le porte-parole de Santé Canada, Ryan Baker, dit qu'il n'est pas prévu de mener une enquête sur la sécurité médicale de la seule machine ECT actuellement autorisée à la vente au Canada, la Somatics Thymatron, qui a été "bénéficiant de droits acquis" sans avoir soumis de données sur l'innocuité et l'efficacité avant 1998, lorsque la réglementation actuelle sur les dispositifs médicaux a été promulgué.
"Beaucoup de ces questions se résument à la pratique de la médecine, comme l'utilisation de ces appareils. Et Santé Canada ne réglemente pas cela. Nous réglementons les ventes ", explique Baker.
Dans les premières années de l'ECT, la plupart des médecins ne l'utilisaient pas sur les personnes âgées. La plupart des médecins ont désapprouvé l'utilisation de la thérapie par électrochocs sur les personnes âgées pendant la première ère du traitement, qui a commencé en 1940, lorsque le "remède miracle" pour les maladies mentales a été importé d'Italie en Amérique par le Dr David Impastato.
Cette soi-disant première ère a duré jusqu'à la fin des années 1950, lorsque le traitement, également connu sous le nom d'ECT, a commencé à être supplanté par les nouveaux médicaments psychiatriques.
Impastato a averti les psychiatres en 1940 de ne pas choquer les patients de plus de 60 ans, et ses conseils ont généralement été suivis.
"La majorité des médecins continuent de s'opposer à l'application de la thérapie convulsive électrique pendant le sénium (soixante ans et plus) ", a rapporté le Dr Alfred Gallinek, un psychiatre de New York, dans 1947.
Une minorité aventureuse a ignoré les conseils d'Impastato, cependant, avec des résultats parfois catastrophiques. Dans une enquête de 1957, Impastato a constaté que les bénéficiaires d'électrochocs âgés de plus de 60 ans avaient un ECT 15 à 40 fois plus élevé taux de mortalité que les patients plus jeunes (0,5% à 1% contre 0,025% à 0,033%).
Au Canada, où ECT a été introduit en 1941, une scission similaire s'est produite.
Le Dr A.L.Mackinnon, du Homewood Sanitarium de Guelph, en Ontario, a noté en 1948 que les aînés ne représentaient que 7% des bénéficiaires des électrochocs de son établissement. Dr. John J. En revanche, Geoghegan, de l'hôpital de l'Ontario à London, en Ontario, a signalé régulièrement que les personnes âgées subissaient des électrochocs avec des résultats «excellents» en 1947.
D'autres encore l'ont essayé et l'ont regretté.
"La thérapie de choc est une thérapie dangereuse", a averti le Dr Lorne Proctor, un psychiatre de Toronto, en 1945, après qu'un homme de 65 ans eut subi un accident vasculaire cérébral paralysant d'électrochoc.
"La possibilité d'hémorragie cérébrale suite à la stimulation des lobes frontaux par cette technique est réelle."
De même, le Dr G.W. Fitzgerald, de l'Hôpital général de Regina, a signalé le décès d'un agriculteur de 59 ans d'ECT en 1948.
Le Dr George Sisler, du Winnipeg Psychopathic Hospital, a signalé la mort par électrochoc d'un agriculteur de 50 ans en 1949 et d'un employé de bureau de 60 ans en 1952.
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