Médicaments bipolaires pendant la grossesse

L'arrêt des stabilisateurs de l'humeur pendant la grossesse entraîne la rechute de nombreuses femmes bipolaires. Certains stabilisateurs de l'humeur sont toxiques pour le bébé, mais d'autres sont relativement sûrs.

Le trouble bipolaire est une maladie chronique récurrente avec une évolution qui se détériore avec le temps, en particulier s'il y a eu plusieurs épisodes. Cela crée un lien pour les femmes en âge de procréer, car l'arrêt du médicament augmente leur risque de rechute.

Pour compliquer la situation, le traitement au lithium et au divalproex sodique (Depakote) s'oriente vers des anticonvulsivants plus récents et des antipsychotiques atypiques. Nous en savons plus sur la sécurité de reproduction du lithium et du divalproex sodique, même si les deux sont tératogènes. Mais les données sur les nouveaux médicaments antimaniques sont rares, plaçant le clinicien entre une roche tératologique et un endroit difficile clinique.

Le mois dernier, lors de la réunion annuelle de l'American Psychiatric Association, nous avons rendu compte du premier étude prospective de femmes bipolaires qui avaient arrêté les stabilisateurs d'humeur à peu près au moment où elles ont Enceinte. En l'espace de 3 mois, la moitié des 50 femmes avaient fait une rechute et à 6 mois environ 70% avaient fait une rechute. Cela confirme les résultats de notre étude antérieure, une revue des dossiers, qui a révélé un taux de rechute élevé chez les femmes qui avaient cessé de prendre du lithium pendant la grossesse.

Le lithium est clairement plus sûr pendant la grossesse que le divalproex sodique (Depakote). Beaucoup d'entre nous ont appris à l'école de médecine que le lithium est un tératogène connu et ne devrait pas être utilisé pendant la grossesse, mais nous savons maintenant que son la tératogénicité est relativement modeste: le risque d'anomalie d'Ebstein est d'environ 0,05% chez les bébés exposés au lithium dans les premiers trimestre.

Le divalproex sodique, de plus en plus utilisé comme traitement de première intention, est environ 100 fois plus tératogène que le lithium, avec un risque de 5% d'anomalies du tube neural chez les enfants exposés à cet anticonvulsivant au cours des 12 premières semaines de gestation. Cela en fait un choix moins qu'idéal pour les femmes pendant les années de procréation.

Les anticonvulsivants de plus en plus utilisés sont le topiramate (Topamax), la gabapentine (Neurontin) et la lamotrigine (Lamictal). Ces médicaments sont parfois utilisés en monothérapie et souvent en thérapie d'appoint, ce qui soulève des inquiétudes car il n'y a presque pas de données de sécurité de la reproduction sur ces agents.

Il n'y a aucune étude humaine du topiramate et de la gabapentine. Le fabricant de lamotrigine a un registre des grossesses et les données préliminaires ne suggèrent pas que le risque de les malformations augmentent lorsque ce médicament est utilisé en monothérapie, mais il est trop tôt pour tirer des conclusions.

Les antipsychotiques atypiques sont utilisés en complément des stabilisateurs de l'humeur et en monothérapie: rispéridone (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quétiapine (Seroquel) et ziprasidone (Geodon). Nous recevons de plus en plus d'appels avec des questions sur l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse, et les obstétriciens devraient s'attendre à voir plus de femmes sur ces médicaments ainsi que les nouveaux anticonvulsivants.

Le fabricant de l'olanzapine dispose de données sur un petit nombre d'expositions à la grossesse, mais avec moins de 100 cas, aucune estimation de l'innocuité ne peut être faite.

Les atypiques provoquent souvent une prise de poids et l'adiposité maternelle peut augmenter le risque de malformations du tube neural. Cela a été noté dans une étude récente de patients atteints de schizophrénie prenant des antipsychotiques atypiques ou typiques par le Dr Gideon Koren et ses associés à l'Université de Toronto. Plus de la moitié des patientes étaient en surpoids et la consommation d'acide folique était faible. Les enquêteurs ont conclu que les femmes qui prennent des antipsychotiques atypiques courent donc un plus grand risque d'avoir un bébé avec une anomalie du tube neural (Am. J. Psychiatry 159 [1]: 136-37, 2002).

Comme les obstétriciens voient plus de patients dans leurs années de procréation qui prennent ces médicaments, ces questions doivent être considérées dans le contexte du risque relatif. L'absence de données n'implique pas la sécurité et l'utilisation arbitraire de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer est le plus grand essai non contrôlé de l'histoire de la médecine.

Les nouveaux traitements peuvent être plus efficaces mais peuvent présenter des risques plus importants. Ce que nous savons nous laisse conclure que le lithium est le traitement le plus sûr pour ceux qui ont besoin d'un stabilisateur d'humeur.

Nous conseillons que si une femme n'a pas répondu au lithium mais a eu une excellente réponse à une humeur stabilisateur comme la lamotrigine (Lamictal) ou la gabapentine, il serait préférable de rester sur ce drogue. Mais les patientes qui n'ont pas essayé de stabilisateurs d'humeur efficaces comme le lithium devraient envisager un essai du lithium avant de tomber enceinte, si possible.

Qu'en est-il du patient qui conçoit en prenant l'un de ces médicaments dont nous ne savons rien? Le clinicien a la possibilité de passer la patiente au lithium, mais cela devient délicat car elle peut ne pas répondre. Cela peut être le type de situation où vous gardez une patiente sous traitement si elle se porte bien pour éviter une rechute.

Les médecins peuvent signaler les grossesses exposées à l'un de ces médicaments aux fabricants et, dans le cas des antiépileptiques, au registre de grossesse des antiépileptiques au 888-AED-AED4.

Le Dr Lee Cohen est psychiatre et directeur du programme de psychiatrie périnatale au Massachusetts General Hospital de Boston. Il est consultant et a reçu un soutien à la recherche de fabricants de plusieurs ISRS. Il est également consultant auprès d'Astra Zeneca, Lilly et Jannsen - fabricants d'antipsychotiques atypiques. Il a initialement écrit cet article pour ObGyn News.