La pratique de la thérapie électroconvulsive
Recommandations pour le traitement, la formation et les privilèges
Un rapport du groupe de travail de l'American Psychiatric Association
Le groupe de travail de l'APA sur la thérapie électroconvulsive:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Président)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Petit, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Consultant)
Personnel de l'APA
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Publié par l'American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington, DC 20005
11.4.3. Considérations de sécurité électrique
a) La mise à la terre électrique de l'appareil ne doit pas être contournée. Les appareils ECT doivent être connectés au même circuit d'alimentation électrique que tous les autres appareils électriques en contact avec le patient, y compris l'équipement de surveillance (voir section 11.7).
b) La mise à la terre du patient à travers le lit ou d'autres appareils doit être évitée, sauf lorsque cela est nécessaire pour la surveillance physiologique (voir section 11.7).
11.5. Placement de l'électrode de stimulation
11.5.1. Caractéristiques des électrodes de stimulation
Les propriétés des électrodes de stimulation doivent être conformes à toutes les normes nationales applicables aux dispositifs.
11.5.2. Maintien d'un contact d'électrode adéquat
a) Un contact adéquat entre les électrodes de stimulation et le cuir chevelu doit être assuré. Les zones du cuir chevelu en contact avec les électrodes de stimulation doivent être nettoyées et légèrement abrasées.
b) La zone de contact des électrodes de stimulation doit être recouverte d'un gel conducteur, d'une pâte ou d'une solution avant chaque utilisation.
c) Lorsque des électrodes de stimulation sont placées sur une zone recouverte de poils, un milieu conducteur, tel qu'une solution saline, doit être appliqué; alternativement, les cheveux sous-jacents peuvent être coupés. Les cheveux sous les électrodes doivent être séparés avant l'application des électrodes de stimulation.
d) Les électrodes de stimulation doivent être appliquées avec une pression suffisante pour assurer un bon contact pendant l'administration du stimulus.
e) Le gel ou la solution conductrice doit être confiné à la zone située sous les électrodes de stimulation, et ne doit pas se propager à travers les cheveux ou le cuir chevelu entre les électrodes de stimulation.
f) Un moyen d'assurer la continuité électrique du trajet de stimulation est encouragé (voir la section 11.4.1. (g)).
11.5.3. Emplacement anatomique des électrodes de stimulation
a) Les psychiatres traitants doivent être familiarisés avec l'utilisation du placement des électrodes de stimulation unilatérales et bilatérales.
b) Le choix de la technique unilatérale par rapport à la technique bilatérale devrait se faire sur la base d'une analyse continue des risques et avantages applicables. Cette décision devrait être prise par le psychiatre traitant en consultation avec le consentant et le médecin traitant. L'ECT unilatéral (au moins lorsqu'il implique l'hémisphère droit) est associé à beaucoup moins de altération de la mémoire que l'ECT bilatéral, mais certaines données suggèrent que l'ECT unilatéral peut ne pas toujours être aussi efficace. L'ECT unilatéral est le plus fortement indiqué dans les cas où il est particulièrement important de minimiser la gravité des troubles cognitifs liés à l'ECT. En revanche, certains praticiens préfèrent l'ECT bilatérale dans les cas où un degré d'urgence élevé est présent et / ou pour les patients qui n'ont pas répondu à l'ECT unilatéral.
c) Avec l'ECT bilatéral, les électrodes doivent être placées des deux côtés de la tête, avec le milieu de chaque électrode environ un pouce au-dessus du milieu d'une ligne s'étendant du tragus de l'oreille au canthus externe de la œil.
d) L'ECT unilatéral doit être appliqué sur un seul hémisphère cérébral. La plupart des praticiens utilisant le placement unilatéral des électrodes placent régulièrement les deux électrodes sur la droite hémisphère, car il est généralement non dominant en ce qui concerne la langue, même pour la majorité des gauchers personnes. Les électrodes de stimulation doivent être placées suffisamment loin pour que la quantité de courant shunté à travers le cuir chevelu soit minimisée. Une configuration typique implique une électrode dans la position frontotemporale standard utilisée avec bilatérale ECT, et le milieu de la deuxième électrode d'un pouce ipsilatéral au sommet du cuir chevelu (d'Elia placement).
e) Des précautions doivent être prises pour éviter de stimuler au-dessus ou à côté d'un défaut du crâne.
11.6. Dosage de stimulation
a) La considération primordiale avec le dosage de stimulus est de produire une réponse ictale adéquate (voir Sections 11.8.1 et 11.8.2). Quel que soit le paradigme posologique spécifique utilisé, chaque fois que la surveillance des crises (voir section 11.7.2) indique qu'aucune réponse ictale adéquate ne s'est produite, la restimulation doit être effectuée à un stimulus plus élevé intensité.
Consentement éclairé
Puisqu'une période de temps considérable est impliquée, cependant, il faut également veiller à ce que le processus de consentement éclairé se poursuive pendant toute la période pendant laquelle l'ECT est administré. Les souvenirs de consentement des patients pour les procédures médicales et chirurgicales en général sont généralement défectueux (Roth et al. 1982; Meisel et Roth 1983). Pour les patients sous ECT, cette difficulté de rappel peut être exacerbée à la fois par la maladie sous-jacente et le traitement lui-même (Sternberg et Jarvik 1976; Squire 1986). Pour ces raisons, il convient de rappeler de manière continue au consentant son option de retirer son consentement. Ce processus de rappel devrait également inclure un examen périodique des progrès cliniques et des effets secondaires.
La survenance d'une modification substantielle de la procédure de traitement ou d'un autre facteur ayant un effet majeur sur les considérations de risque-bénéfice doit être communiquée au consentant en temps opportun. La nécessité de traitements ECT dépassant la plage initialement transmise au donneur d'ordre comme probable (voir la section 11.10) en est un exemple. Toutes les discussions liées au consentement avec le consentant doivent être documentées par une brève note dans le dossier clinique du patient.
ECT de continuation / maintenance (voir section 13) diffère d'un cours d'ECT en ce que son but est la prévention de rechute ou récidive, et qu'il se caractérise à la fois par un intervalle entre les traitements plus long et par un point final. Étant donné que l'objectif du traitement de continuation / d'entretien diffère de celui utilisé dans la gestion d'un épisode aigu, un nouveau consentement éclairé doit être obtenu avant sa mise en œuvre. Comme une série de continuation ECT dure généralement au moins 6 mois, et parce que la continuation / maintenance ECT est, par sa nature, fournie aux personnes qui sont en rémission clinique et qui sont déjà bien informés sur cette modalité de traitement, un intervalle de 6 mois avant la réadministration du document de consentement formel est adéquat.
Il n'y a pas de consensus clair sur qui devrait obtenir le consentement. Idéalement, le consentement devrait être obtenu par un médecin qui a à la fois une relation thérapeutique continue avec le patient et, en même temps, connaît la procédure d'ECT et ses effets. En pratique, cela peut être accompli par le médecin traitant, le psychiatre traitant ou leurs délégués agissant individuellement ou de concert.
Informations fournies
L'utilisation d'un document de consentement formel pour ECT garantit la fourniture d'au moins une mesure minimale de informations au consentement, bien que les formulaires de consentement varient considérablement en termes de portée, de lisibilité. Pour cette raison, un exemple de formulaire de consentement et un échantillon de matériel d'information supplémentaire sur les patients sont inclus à l'annexe B. Si ces documents sont utilisés, des modifications appropriées doivent être apportées pour refléter les conditions locales. Il est également suggéré que toutes les reproductions soient en gros caractères, pour assurer la lisibilité par les patients ayant une mauvaise acuité visuelle.
Recommandations antérieures du groupe de travail (American Psychiatric Association 1978), autres directives professionnelles et exigences réglementaires (Mills et Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), ainsi qu'une inquiétude croissante concernant la responsabilité professionnelle, ont encouragé l'utilisation d'informations écrites plus complètes dans le cadre du processus de consentement d'ECT. Ce matériel est souvent entièrement contenu dans le document de consentement formel, tandis que d'autres utilisent une fiche d'information supplémentaire sur le patient. Une copie des principaux éléments de ces informations doit être remise au donneur d'ordre afin de faciliter l'apprentissage et la compréhension du matériel et l'assimilation par des personnes importantes.
Se fonder entièrement sur le formulaire de consentement comme seul élément d'information du processus de consentement éclairé serait mal fondé. Même avec une attention considérable à la lisibilité, de nombreux patients comprennent moins de la moitié de ce qui est contenu dans un formulaire de consentement (Roth et al. 1982). Il est intéressant de noter, cependant, que les patients psychiatriques ne sont pas moins performants que les cas médicaux ou chirurgicaux (Meisel et Roth 1983). Outre les problèmes de compréhension limitée des patients, les membres de l'équipe de traitement peuvent considérer le formulaire de consentement comme les décharger de toute responsabilité supplémentaire de fournir des informations au patient / consentant sur l'ECT cours. Alternativement, le consentant peut percevoir la signature du formulaire de consentement comme un acte final unique dans le processus de consentement, après quoi l'affaire est «close». Ces deux attitudes doivent être évitées.
Les informations écrites fournies dans le document de consentement et l'accompagnant doivent être complétées par une discussion entre le consentement et le médecin traitant, psychiatre traitant et / ou son représentant, qui met en évidence les principales caractéristiques du document de consentement, fournit des informations supplémentaires spécifiques au cas et permet un échange endroit. Des exemples d'informations spécifiques au cas comprennent: pourquoi l'ECT est recommandé, les avantages et risques spécifiques applicables, et toute modification majeure prévue dans l'évaluation pré-ECT ou la procédure ECT elle-même. Encore une fois, comme pour toutes les interactions significatives liées au consentement avec le patient et / ou le consentant, ces discussions doivent être brièvement résumées dans le dossier clinique du patient.
Pour améliorer la compréhension de l'ECT par les patients, les consentants et les proches, de nombreux praticiens utilisent des documents écrits et audiovisuels supplémentaires, qui ont été conçus pour couvrir le sujet de l'ECT de la part du profane la perspective. Les cassettes vidéo, en particulier, peuvent être utiles pour fournir des informations aux patients ayant une compréhension limitée, bien qu’elles ne puissent pas remplacer d’autres aspects du processus de consentement éclairé (Baxter et Al. 1986). Une liste partielle de ces documents a été incluse dans l'annexe C.
La portée et la profondeur du matériel d'information fourni dans le cadre du document de consentement devraient être suffisantes pour personne raisonnable pour comprendre et évaluer les risques et les avantages pertinents de l'ECT par rapport au traitement alternatives. Étant donné que les individus varient considérablement en termes d'éducation, d'intelligence et de statut cognitif, des efforts devraient être faits pour adapter les informations à la capacité du consentement à comprendre ces données. Le praticien doit être conscient que trop de détails techniques peuvent être aussi contre-productifs que trop peu.
Les sujets spécifiques à couvrir dans le document de consentement sont généralement les suivants: 1) une description de la procédure ECT; 2) pourquoi ECT est recommandé et par qui; 3) les alternatives de traitement applicables; 4) la probabilité et la gravité prévue des risques majeurs associés à la procédure, y compris la mortalité, les effets indésirables sur les systèmes cardiovasculaire et nerveux central et les risques mineurs courants; 5) une description des restrictions comportementales qui peuvent être nécessaires pendant la période d'évaluation pré-ECT, le cours ECT et l'intervalle de récupération; 6) une reconnaissance que le consentement pour ECT est volontaire et peut être retiré à tout moment; et 7) une offre de répondre à tout moment aux questions concernant le traitement recommandé et le nom de la personne à contacter pour ces questions.
La description de la procédure ECT doit inclure les heures auxquelles les traitements sont administrés (par exemple, lundi, mercredi, vendredi matin), emplacement général du traitement (c.-à-d. où les traitements auront lieu) et plage typique du nombre de traitements à administrer administré. En l'absence de données quantitatives précises, la probabilité d'effets indésirables spécifiques est généralement décrite en termes tels que «extrêmement rare», «rare», «peu fréquent» et «fréquent» (voir la section 4). En raison de l'inquiétude continue concernant le dysfonctionnement cognitif avec l'ECT, une estimation de la gravité et de la persistance potentielles de tels effets doit être donnée (voir la section 4). À la lumière des preuves disponibles, les «lésions cérébrales» n'ont pas besoin d'être incluses comme risque potentiel.
Capacité et caractère volontaire de donner son consentement
Le consentement éclairé est défini comme volontaire. En l'absence de consensus sur ce qui constitue le «volontaire», il est défini ici comme la capacité du consentement à prendre une décision sans contrainte ni contrainte.
Étant donné que l'équipe de traitement, les membres de la famille et les amis peuvent tous avoir des opinions quant à savoir si l'ECT doivent être administrés, il est raisonnable que ces opinions et leur fondement soient exprimés au consentant. Dans la pratique, la frontière entre «plaidoyer» et «coercition» peut être difficile à établir. Les consentants qui sont soit très ambivalents soit qui ne veulent pas ou ne peuvent pas assumer l'entière responsabilité de la décision (aucune de ces occurrences rares avec des patients référés pour ECT) sont particulièrement sensibles aux influence. Les membres du personnel impliqués dans la gestion des cas cliniques doivent garder ces questions à l'esprit.
Les menaces d'hospitalisation involontaire ou de sortie précipitée de l'hôpital en raison du refus de l'ECT représentent clairement une violation du processus de consentement éclairé. Cependant, les consentants ont le droit d'être informés des effets anticipés de leurs actions sur l'évolution clinique du patient et le plan de traitement global. De même, étant donné que les médecins ne sont pas censés suivre des plans de traitement qu'ils jugent inefficaces et / ou dangereux, un besoin anticipé de transférer le patient à un autre médecin traitant doit être discuté à l'avance avec le consentant.
Il est important de comprendre les problèmes liés à la décision d'un consentement de refuser ou de retirer son consentement. De telles décisions peuvent parfois être basées sur des informations erronées ou peuvent refléter des questions non liées, par exemple, la colère envers soi-même ou les autres ou le besoin de manifester son autonomie. De plus, le trouble mental d'un patient peut lui-même considérablement limiter la capacité de coopérer de manière significative au processus de consentement éclairé, même en l'absence d'idéations psychotiques. Les patients hospitalisés involontairement représentent un cas particulier. Un certain nombre de suggestions ont été proposées pour garantir le droit de ces personnes d'accepter ou de refuser des éléments spécifiques du plan de traitement, y compris l'ECT. Des exemples de telles recommandations incluent le recours à des consultants psychiatriques qui ne sont pas affaire, des représentants non professionnels nommés, des comités officiels de révision institutionnelle et des détermination. Bien qu'un certain degré de protection soit indiqué dans de tels cas, une surréglementation servira à limiter le droit du patient à recevoir un traitement.
Le consentement éclairé requiert un patient capable de comprendre et d'agir intelligemment sur les informations qui lui sont fournies. Aux fins de ces recommandations, le terme dysthymie chronique ou si la symptomatologie dysthymique s'améliore également. Cependant, certains praticiens croient que les symptômes dysthymiques s'améliorent et que la focalisation de l'arrêt du traitement sur la résolution de l'épisode dépressif majeur seul peut entraîner un traitement incomplet, avec un risque accru possible de rechute. En revanche, certains patients atteints de trouble schizo-affectif présentent des formes relativement chroniques de trouble de la pensée (par exemple, délires), auquel est superposée une affectivité épisodique proéminente symptomatologie. Chez un certain nombre de ces patients, l'ECT peut améliorer la composante affective sans influencer le trouble de la pensée chronique. Prolonger le cours ECT pour tenter une telle résolution peut entraîner un traitement inutile.
Après le début de l'ECT, les évaluations cliniques doivent être effectuées par le médecin traitant ou son remplaçant après un ou deux traitements. Ces évaluations doivent de préférence être effectuées le lendemain d'un traitement afin de permettre l'élimination des effets cognitifs aigus et doivent être documentées. Les évaluations doivent porter une attention particulière aux changements dans l'épisode de trouble mental pour lequel l'ECT a été référés, tant en termes d’amélioration des signes et symptômes présents initialement que de manifestation de ceux. Au cours de l'ECT, des passages de la dépression à la manie peuvent survenir sur une base inhabituelle. Dans ce contexte, il est important de distinguer entre un état euphorique organique et la manie (Devanand et al. 1988b) (voir également la section 11.9). Une évaluation formelle des changements dans le fonctionnement cognitif peut aider à poser ce diagnostic différentiel.
Chez les patients traités pour une symptomatologie catatonique importante, la nature des autres symptômes peut avoir été difficile à discerner lors du prétraitement en raison d'un mutisme ou d'un négativisme. Avec l'introduction de l'ECT et l'élimination de la catatonie, d'autres aspects de la psychopathologie peuvent devenir évidents et doivent être évalués et documentés. Certains patients peuvent avoir eu des délires ou des hallucinations avant ou pendant le cours d'ECT, mais, en raison de la prudence du patient ou d'autres facteurs, ces symptômes peuvent avoir difficile à vérifier Avec l'amélioration clinique, le clinicien peut vérifier leur présence, une détermination qui peut nuire à la planification du congé et à l'avenir traitement.
12.2. Effets néfastes
Changements cognitifs. L'impact de l'ECT sur l'état mental, en particulier en ce qui concerne l'orientation et le fonctionnement de la mémoire, devrait être évalué à la fois en termes de résultats objectifs et de rapport du patient pendant le cours d'ECT (voir la section 4). Cette évaluation doit être effectuée avant le début de l'ECT afin d'établir un niveau de fonctionnement de base et répétée au moins une fois par semaine tout au long du cours d'ECT. Il est suggéré que l'évaluation cognitive, comme l'évaluation des changements thérapeutiques, soit effectuée au moins 24 heures après un traitement ECT pour éviter la contamination par des effets postictaux aigus.
L'évaluation peut inclure soit une évaluation au chevet de l'orientation et de la mémoire et / ou des mesures de test plus formelles. Il doit inclure la détermination de l'orientation dans les trois sphères (personne, lieu et temps), ainsi que la mémoire immédiate des nouveaux apprenants. matériel (par exemple, rapporter une liste de trois à six mots) et rétention sur un bref intervalle (par exemple, rapporter la liste 5-10 minutes plus tard). Le rappel à distance peut également être évalué en déterminant la mémoire des événements du passé récent et lointain (par exemple, les événements associés à l'hospitalisation, la mémoire pour les détails personnels: adresse, numéro de téléphone, etc.).
Les instruments de test officiels fournissent des mesures quantitatives pour suivre le changement. Pour évaluer le fonctionnement cognitif global, un instrument tel que le mini-état mental (Folstein et al. 1975) peut être utilisé. Pour suivre l'orientation et la mémoire immédiate et différée, des sous-tests de la révision de Russell de l'échelle de mémoire de Weschler pourraient être utilisés (Russell 1988). Pour évaluer formellement la mémoire à distance, des tests de rappel ou de reconnaissance de personnes ou d'événements célèbres peuvent être utilisés (Butters et Albert 1982; Squire 1986). Lorsque l'état cognitif est évalué, la perception du patient des changements cognitifs doit également être vérifiée. Cela peut être fait en demandant de manière informelle si le patient a remarqué des changements dans ses capacités de concentration (par exemple, pour suivre une émission de télévision ou un article de magazine) ou pour se souvenir des visiteurs, des événements de la journée ou du rappel de événements. La perception du fonctionnement de la mémoire par les patients peut également être examinée à l'aide d'un instrument quantitatif (Squire et al. 1979).
En cas de détérioration importante de l'orientation ou du fonctionnement de la mémoire pendant l'ECT cours qui n'a pas résolu par la sortie de l'hôpital, un plan devrait être fait pour le suivi post-ECT de cognitive statut. Le plus souvent, il y a une récupération marquée du fonctionnement cognitif dans les jours suivant la fin du cours d'ECT (Steif et al. 1986) et les patients devraient être rassurés que ce sera probablement le cas. Le plan devrait comprendre une description du moment où une évaluation de suivi serait souhaitable, ainsi que les domaines spécifiques de la fonction cognitive à évaluer. Dans de tels cas, il peut être prudent de procéder à des évaluations supplémentaires, par exemple des examens neurologiques et électroencéphalographiques, et s'il est anormal de répéter jusqu'à ce qu'il y ait une résolution.
Il convient de garder à l'esprit que les procédures d'évaluation cognitive suggérées ici ne fournissent que des mesures brutes de l'état cognitif. De plus, l'interprétation des changements de l'état cognitif peut être soumise à un certain nombre de difficultés. Les patients psychiatriques ont souvent des troubles cognitifs avant de recevoir l'ECT et un traitement thérapeutique la réponse peut donc être associée à une amélioration dans certains domaines cognitifs (Sackeim et Steif 1988). Cependant, bien que certains patients présentent des scores améliorés par rapport à leur ligne de base pré-ECT, ils peuvent ne pas être encore complètement revenus à leur niveau de base de fonctionnement cognitif (Steif et al. 1986). Cet écart peut être à l'origine de plaintes concernant des déficits cognitifs persistants. De plus, les procédures suggérées ici n'échantillonnent que des aspects limités du fonctionnement cognitif, par exemple, l'apprentissage délibéré et la rétention d'informations. Les patients peuvent également avoir des déficits d'apprentissage fortuit. De même, les procédures suggérées se concentrent sur la mémoire verbale, bien que l'ECT unilatéral droit et bilatéral produisent des déficits de mémoire pour le matériel non verbal (Squire 1986).
Autres effets néfastes. Pendant le cours d'ECT, toute apparition de nouveaux facteurs de risque, ou une aggravation significative de ceux présents au cours de l'ECT, doit être évaluée avant le prochain traitement. Lorsque de tels développements modifient les risques liés à l'administration d'ECT, le consentement doit être informé et les résultats de cette discussion documentés. Les plaintes des patients concernant l'ECT doivent être considérées comme des effets indésirables. Le médecin traitant et / ou un membre de l'équipe de traitement ECT doivent discuter de ces plaintes avec le patient, essayer de déterminer leur source et vérifier si des mesures correctives sont indiqué.
13. Gestion du cours post-ECT du patient
Thérapie de continuation, qui est défini comme l'extension de la thérapie somatique sur la période de 6 mois suivant l'induction d'un rémission dans l'épisode index de la maladie mentale, est devenu la règle en psychiatrie contemporaine entraine toi. Les exceptions peuvent inclure les patients qui ne tolèrent pas un tel traitement et éventuellement ceux qui sont soit des épisodes antérieurs ou des antécédents de périodes de rémission extrêmement longues (bien que des preuves manquant). À moins que les effets indésirables résiduels ne nécessitent un délai, la poursuite du traitement doit être instaurée dès que possible. que possible après l’induction de la rémission, car le risque de rechute est particulièrement élevé au cours mois. Certains praticiens croient que l'apparition de symptômes de rechute imminente chez les patients qui répondent à l'ECT peut représenter une indication pour l'institution d'un court série de traitements ECT pour une combinaison de buts thérapeutiques et prophylactiques, bien que des études contrôlées ne soient pas disponibles pour étayer cette pratique.
Pharmacothérapie continue. Un cours d'ECT est généralement terminé sur une période de 2 à 4 semaines. Pratique standard, basée en partie sur des études antérieures (Seager et Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), et en partie sur le parallèle entre l'ECT et les thérapies médicamenteuses psychotropes, suggère la poursuite des patients déprimés unipolaires avec un antidépresseur (avec l'adjonction éventuelle d'un antipsychotique en cas de dépression psychotique), dépresseurs bipolaires avec antidépresseur et / ou antimanique les médicaments; et maniaques avec des agents antimaniques et possiblement antipsychotiques. Pour la plupart, les doses sont maintenues à 50% -100% de la plage de doses cliniquement efficace pour le traitement aigu, avec un ajustement vers le haut ou vers le bas en fonction de la réponse. Pourtant, le rôle de la thérapie de continuation avec des médicaments psychotropes après un cours d'ECT est en cours d'évaluation, et nos recommandations doivent être considérées comme provisoires. Déception avec des taux de rechute élevés, en particulier chez les patients souffrant de dépression psychotique et chez ceux qui sont résistants aux épisode d'index (Sackeim et al., 1990), oblige à reconsidérer la pratique actuelle, y compris un regain d'intérêt pour la poursuite de l'ECT (Fink 1987b).
Poursuite ECT. Alors que la thérapie de continuation psychotrope est la pratique courante. peu d'études documentent l'efficacité d'une telle utilisation après une cure d'ECT, et certaines études récentes font état de taux de rechute élevés même chez les patients respectant de tels schémas thérapeutiques (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., Sous presse). Ces taux de rechute élevés ont conduit certains praticiens à recommander la poursuite de l'ECT pour certains cas. Des examens rétrospectifs récents de cette expérience révèlent des taux de rechute étonnamment bas chez les patients ainsi traités, bien que des études contrôlées ne soient pas encore disponibles (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Parce que l'ECT de continuation semble représenter une forme viable de gestion de la continuation des patients après l'achèvement d'un cours d'ECT réussi, les établissements sont encouragés à offrir cette modalité comme traitement option. Les patients référés pour la continuation de l'ECT doivent répondre à tous les critères suivants: 1) antécédents de maladie récurrente qui est extrêmement sensible à l'ECT; 2) soit la réfractarité ou l'intolérance à la pharmacothérapie seule ou une préférence du patient.
Appendice B
Exemples de formulaires de consentement et de fiche d'information patient pour un cours d'ECT
[Nom de l'installation ici]
Formulaire de consentement ECT
Nom du médecin traitant:
Nom du patient: ______________________________________
Mon médecin m'a recommandé de recevoir un traitement par électroconvulsivothérapie (ECT). La nature de ce traitement, y compris les risques et les avantages que je peux ressentir, m'a été entièrement décrite et je donne mon consentement à être traité avec ECT.
Je vais recevoir de l'ECT pour traiter mon état psychiatrique. Je comprends qu'il peut y avoir d'autres traitements alternatifs pour ma condition qui peuvent inclure des médicaments et une psychothérapie. La pertinence de l'ECT ou d'un traitement alternatif dépend de mon expérience antérieure avec ces traitements, de la nature de mon état psychiatrique et d'autres considérations. Pourquoi ECT a été recommandé pour mon cas spécifique m'a été expliqué.
L'ECT implique une série de traitements. Pour recevoir chaque traitement, je serai amené dans une salle spécialement équipée dans cet établissement. Les traitements sont généralement donnés le matin, avant le petit déjeuner. Parce que les traitements impliquent une anesthésie générale, je n'aurai rien bu ni mangé pendant au moins six heures avant chaque traitement. Quand j'arrive à la salle de traitement, une injection sera faite dans ma veine afin que je puisse recevoir des médicaments. On me donnera un médicament anesthésiant qui m'endormira rapidement. On me donnera un deuxième médicament qui détendra mes muscles. Parce que je vais dormir, je ne ressentirai ni douleur ni inconfort pendant la procédure. Je ne sentirai pas le courant électrique, et quand je me réveillerai, je n'aurai aucun souvenir du traitement.
Pour préparer les traitements, des capteurs de surveillance seront placés sur ma tête et d'autres parties de mon corps. Un brassard de tensiomètre sera placé sur l'un de mes membres. Cela permet de surveiller mes ondes cérébrales, mon cœur et ma tension artérielle. Ces enregistrements n'impliquent aucune douleur ni gêne. Après mon sommeil, une petite quantité d'électricité soigneusement contrôlée sera passée entre deux électrodes qui ont été placées sur ma tête. Selon l'endroit où les électrodes sont placées, je peux recevoir un ECT bilatéral ou un ECT unilatéral. Dans l'ECT bilatéral, une électrode est placée sur le côté gauche de la tête, l'autre sur le côté droit. Dans l'ECT unilatéral, les deux électrodes sont placées du même côté de la tête, généralement du côté droit. Lorsque le courant est passé, une crise généralisée se produit dans le cerveau. Parce qu'on m'aura donné un médicament pour détendre mes muscles, les contractions musculaires de mon corps qui accompagneraient normalement une crise seront considérablement adoucies. La saisie durera environ une minute. En quelques minutes, le médicament anesthésiant disparaîtra et je me réveillerai. Pendant la procédure, ma fréquence cardiaque, ma tension artérielle et d'autres fonctions seront surveillées. On me donnera de l'oxygène pour respirer. Après le réveil de l'anesthésie, je serai amené dans une salle de réveil, où je serai observé jusqu'à ce qu'il soit temps de quitter l'ECT. Le nombre de traitements que je reçois ne peut pas être prévu à l'avance. Le nombre de traitements dépendra de mon état psychiatrique, de la rapidité avec laquelle je répondrai au traitement et du jugement médical de mon psychiatre. En règle générale, six à douze traitements sont administrés. Cependant, certains patients répondent lentement et d'autres traitements peuvent être nécessaires. Les traitements sont généralement administrés trois fois par semaine, mais la fréquence du traitement peut également varier en fonction de mes besoins.
L'avantage potentiel de l'ECT pour moi est qu'il peut conduire à une amélioration de mon état psychiatrique. L'ECT s'est avéré être un traitement très efficace pour un certain nombre de conditions. Cependant, tous les patients ne répondent pas aussi bien. Comme pour toutes les formes de traitement médical, certains patients se rétablissent rapidement; d'autres ne récupèrent que pour rechuter et nécessitent un traitement supplémentaire, tandis que d'autres encore ne répondent pas du tout.
Comme d'autres procédures médicales, l'ECT comporte certains risques. Lorsque je me réveille après chaque traitement, je peux ressentir de la confusion. La confusion disparaît généralement en une heure. Peu de temps après le traitement, je peux avoir des maux de tête, des douleurs musculaires ou des nausées. Ces effets secondaires répondent généralement à un traitement simple. Les complications médicales plus graves liées à l'ECT sont rares. Avec les techniques d'ECT modernes, les luxations ou les fractures osseuses et les complications dentaires se produisent très rarement. Comme pour toute procédure d'anesthésie générale, il existe une possibilité de décès à distance. On estime que la mortalité associée à l'ECT survient environ un pour 10 000 patients traités. Bien qu'elles soient également rares, les complications médicales les plus courantes liées à l'ECT sont des irrégularités de la fréquence cardiaque et du rythme.
Pour réduire le risque de complications médicales, je recevrai une évaluation médicale minutieuse avant de commencer l'ECT. Cependant, malgré les précautions, il y a une petite chance que je connaisse une complication médicale. Si cela se produit, je comprends que des soins et des traitements médicaux seront institués immédiatement et que des installations pour gérer les urgences sont disponibles. Je comprends cependant que ni l'établissement ni les médecins traitants ne sont tenus de fournir un traitement médical à long terme. Je serai responsable du coût d'un tel traitement, personnellement ou par le biais d'une assurance médicale ou d'une autre couverture médicale. Je comprends qu'aucune compensation ne sera versée en cas de perte de salaire ou d'autres dommages indirects.
Un effet secondaire courant de l'ECT est un mauvais fonctionnement de la mémoire. Le degré de perturbation de la mémoire est probablement lié au nombre de traitements administrés et à leur type. Un plus petit nombre de traitements est susceptible de produire moins de troubles de la mémoire qu'un plus grand nombre de traitements. L'ECT unilatérale droite (électrodes du côté droit) est susceptible de produire une altération de la mémoire plus douce et de plus courte durée que celle qui suit l'ECT bilatérale (une électrode de chaque côté de la tête). Les difficultés de mémoire avec ECT ont un schéma caractéristique. Peu de temps après un traitement, les problèmes de mémoire sont les plus prononcés. À mesure que le temps écoulé depuis le traitement augmente, le fonctionnement de la mémoire s'améliore. Peu de temps après le cours d'ECT, je peux éprouver des difficultés à me souvenir des événements qui se sont produits avant et pendant que j'ai reçu l'ECT. Ce manque de mémoire dans les événements passés peut remonter à plusieurs mois avant que je reçoive l'ECT, et dans de rares cas, à un ou deux ans. Beaucoup de ces souvenirs reviendront au cours des premiers mois suivant le cours ECT. Cependant, je peux me retrouver avec quelques lacunes permanentes dans la mémoire, en particulier pour les événements qui se sont produits à temps proche du cours ECT. De plus, pendant une courte période après l'ECT, je peux éprouver des difficultés à apprendre et à mémoriser de nouvelles informations. Cette difficulté à former de nouveaux souvenirs devrait être temporaire et disparaîtra probablement dans les quelques semaines suivant le cours ECT. Les individus varient considérablement dans la mesure dans laquelle ils éprouvent de la confusion et des problèmes de mémoire pendant et peu de temps après le traitement par ECT. Cependant, en partie parce que les troubles psychiatriques eux-mêmes produisent des troubles de l'apprentissage et de la mémoire, de nombreux patients rapportent que leur apprentissage et leur fonctionnement de la mémoire sont améliorés après l'ECT par rapport à leur fonctionnement avant le traitement cours. Une petite minorité de patients, peut-être 1 sur 200, signalent de graves problèmes de mémoire qui persistent pendant des mois, voire des années. Les raisons de ces rares cas de déficience durable ne sont pas entièrement comprises.
En raison des problèmes possibles de confusion et de mémoire, il est important que je ne prenne aucune décision personnelle ou professionnelle importante pendant le cours ECT ou immédiatement après le cours. Cela peut signifier reporter les décisions concernant des questions financières ou familiales. Après le cours de traitement, je commencerai une «période de convalescence», généralement d'une à trois semaines, mais qui varie d'un patient à l'autre. Pendant cette période, je dois m'abstenir de conduire, de faire des affaires ou d'autres activités pour lesquelles des troubles de la mémoire peuvent être problématiques, jusqu'à ce que mon médecin me le conseille.
La conduite de l'ECT dans cet établissement est sous la direction du Dr _________________. Je peux le contacter au (numéro de téléphone: ________________) si j'ai d'autres questions.
Je comprends que je devrais me sentir libre de poser des questions sur l'ECT à ce moment ou à tout moment pendant le cours d'ECT ou par la suite à mon médecin ou à tout autre membre de l'équipe de traitement d'ECT. Je comprends également que ma décision d'accepter ECT est prise sur une base volontaire et que je peux retirer mon consentement et faire arrêter les traitements à tout moment.
On m'a remis une copie de ce formulaire de consentement à conserver.
Patient:
Date Signature
Personne obtenant le consentement:
Date Signature
Exemple de fiche d'information du patient
La thérapie par électrochocs
La thérapie électroconvulsive (ECT) est un traitement sûr et efficace pour certains troubles psychiatriques. L'ECT est le plus couramment utilisé pour traiter les patients souffrant de dépression sévère. Il s'agit souvent du traitement le plus sûr, le plus rapide et le plus efficace disponible pour cette maladie. L'ECT est également parfois utilisé dans le traitement des patients souffrant de maladie maniaque et des patients atteints de schizophrénie. Le traitement de la dépression s'est considérablement amélioré au cours des 25 dernières années. Les techniques d'administration de l'ECT se sont également considérablement améliorées depuis son introduction. Pendant l'ECT, une petite quantité de courant électrique est envoyée au cerveau. Ce courant induit une crise qui affecte tout le cerveau, y compris les parties qui contrôlent l'humeur, l'appétit et le sommeil. L'ECT est censé corriger les anomalies biochimiques qui sous-tendent la maladie dépressive sévère. Nous savons que l'ECT fonctionne: 80% à 90% des personnes déprimées qui le reçoivent répondent favorablement, ce qui en fait le traitement le plus efficace pour la dépression sévère.
Votre médecin suggère que vous soyez traité par ECT parce que vous souffrez d'un trouble qui, selon lui, répondra à l'ECT. Discutez-en avec votre médecin. Avant le début de l'ECT, votre état de santé sera soigneusement évalué avec des antécédents médicaux complets, un examen physique et des tests de laboratoire, y compris des tests sanguins et un électrocardiogramme (ECG).
L'ECT est administré en cure. Le nombre nécessaire pour traiter avec succès une dépression sévère varie de 4 à 20. Les traitements sont généralement administrés 3 fois par semaine: lundi, mercredi et vendredi. Vous ne devez rien manger ni boire après minuit avant le traitement prévu. Si vous fumez, veuillez vous abstenir de fumer le matin avant votre traitement.
Avant de recevoir le traitement, une aiguille sera injectée dans une veine afin que des médicaments puissent être administrés. Bien que vous dormiez pendant le traitement, il est nécessaire de commencer à vous préparer pendant que vous êtes encore éveillé. Des électrodes sont placées sur votre tête pour enregistrer votre EEG (électroencéphalogramme ou ondes cérébrales). Des électrodes sont placées sur votre poitrine pour surveiller votre ECG (cardiogramme ou rythme cardiaque). Un brassard de tension artérielle est enroulé autour de votre poignet ou de votre cheville pour surveiller votre tension artérielle pendant le traitement. Lorsque tout est connecté, la machine ECT est testée pour s'assurer qu'elle est correctement configurée pour vous.
COURS DE FORMATION CONTINUE
POUR LES PSYCHIATRISTES université de Duke
Visiting Fellowship: cours de 5 jours pour un ou deux étudiants, conçu pour fournir une formation et des compétences avancées en administration ECT moderne. 40 crédits CME.
Mini-cours: cours de 1,5 jour conçu pour permettre aux cliniciens praticiens d'améliorer leurs compétences en ECT. 9 crédits CME.
Réalisateur: C. Edward Coffey, M.D.919-684-5673
SUNY à Stony Brook
Cours de 5 jours pour quatre à six étudiants, conçu pour fournir une formation et des compétences avancées en ECT moderne. 27 crédits CME.
Directeur: Max Fink, M.D.516-444-2929
Association américaine de psychiatrie
Lors des réunions annuelles de l'APA, des cours d'une journée sont généralement présentés pour des classes d'étudiants jusqu'à 125. Ce sont des conférences / démonstrations et visent à fournir des discussions sur des sujets tels que le traitement du patient à haut risque, les aspects techniques du traitement et les théories de l'action ECT. Pour plus de détails, voir les offres de cours annuelles de l'APA.
Préceptorat individuel
De temps en temps, d'autres cliniciens expérimentés acceptent des visiteurs pour des durées de séjour variables dans leurs cliniques.
POUR LES INFIRMIÈRES
Les cours pour les infirmières sont disponibles à l'Université Duke et SUNY à Stony Brook. Pour plus d'informations, contactez Martha Cress, R.N., ou le Dr Edward Coffey à l'Université Duke, ou le Dr Max Fink à SUNY à Stony Brook.
POUR LES ANESTHÉSIOLOGISTES
Les cours pour psychiatres au SUNY à Stony Brook comprennent des sessions spéciales pour les anesthésiologistes.
Annexe D
Adresses des fabricants actuels de dispositifs ECT aux États-Unis et principales caractéristiques des modèles proposés en février 1990
Les dispositifs actuels de ces fabricants répondent aux normes recommandées par le groupe de travail APA sur la thérapie électroconvulsive. En outre, les fabricants distribuent du matériel éducatif (livres et cassettes vidéo), qui sont utiles pour en savoir plus sur l'ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14, 60e rue Est
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. Chemin McEwan
Lac Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Unité 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
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