L'esprit adulte du TDAH: Connexions des fonctions exécutives

Pendant des décennies, le syndrome maintenant connu sous le nom de trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH ou TDA) a été observé simplement comme un comportement d'enfance caractérisé par une agitation chronique, une impulsivité et une incapacité à s'asseoir encore. On ne savait pas grand-chose sur le TDAH ou ses effets sur le cerveau.

Dans les années 1970, le nombre de diagnostics de TDAH a augmenté lorsque les médecins ont reconnu que les enfants hyperactifs avaient également des problèmes importants à prêter attention aux tâches ou à écouter leurs enseignants.

Cette découverte a ouvert la voie pour changer le nom du trouble en 1980 de «trouble hyperkinétique» à «attention trouble de déficit »et de reconnaître que certains enfants souffrent de problèmes d'inattention chroniques sans hyperactivité.

Ce changement - d'une focalisation exclusive sur l'hyperactivité et le comportement impulsif à une focalisation sur l'inattention comme le principal problème du trouble - a été le premier changement de paradigme majeur dans la compréhension de cette syndrome.

Ces dernières années, il y a eu un autre changement majeur dans notre compréhension de TDAH. De plus en plus, les chercheurs reconnaissent que Symptômes du TDAH chevauchement avec des déficiences dans ce que les neuropsychologues appellent un dysfonctionnement exécutif. Le terme ne fait pas référence aux activités des dirigeants d'entreprise, mais aux fonctions de gestion cognitive du cerveau. Le terme est utilisé pour désigner les circuits cérébraux qui priorisent, intègrent et régulent d'autres fonctions cognitives.

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Inattention incohérente

Toutes les personnes que j'ai évaluées pour le TDAH ont certains domaines d'activité auxquels elles peuvent prêter attention sans difficulté. Certains sont artistiques et ils esquissent intensément. D'autres sont des ingénieurs de l'enfance, construisant des merveilles avec des blocs Lego et, plus tard, réparant des moteurs ou concevant des réseaux informatiques. D'autres sont des musiciens qui se poussent pendant des heures pour apprendre une nouvelle chanson ou pour composer un nouveau morceau de musique.

Comment une personne capable de prêter attention à certaines activités peut-elle être incapable de prêter attention à d'autres tâches qu'elle sait importantes? Lorsque je pose cette question aux patients atteints de TDAH, la plupart disent quelque chose comme: «C'est facile! Si c'est quelque chose qui m'intéresse vraiment, je peux faire attention. Si ce n'est pas intéressant pour moi, je ne peux pas, peu importe combien je pourrais vouloir. "

La plupart des personnes sans TDAH répondent à cette réponse avec scepticisme. "C'est vrai pour n'importe qui", disent-ils. "N'importe qui va prêter plus d'attention à quelque chose qui les intéresse qu'à quelque chose qui ne les intéresse pas." Mais face à quelque chose d'ennuyeux qu'ils savent qu'ils doivent faire, ceux qui n'ont pas de TDAH peuvent se faire se concentrer sur la tâche à accomplir. Les personnes atteintes de TDAH n'ont pas cette capacité à moins qu'elles ne sachent que les conséquences de ne pas prêter attention seront immédiates et graves.

Métaphores pour les fonctions exécutives

Imaginez un orchestre symphonique dans lequel chaque musicien joue très bien de son instrument. S'il n'y a pas de chef d'orchestre pour organiser l'orchestre, pour signaler l'introduction des bois ou la disparition progressive de l'orchestre les cordes, ou pour transmettre une interprétation globale de la musique à tous les musiciens, l'orchestre ne produira pas de bons la musique.

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Les symptômes du TDAH peuvent être comparés à des déficiences, non pas chez les musiciens mais chez le chef d'orchestre. En règle générale, les personnes atteintes de TDAH sont capables de faire attention, de commencer et d'arrêter leurs actions, de poursuivre leur la vigilance et l'effort, et d'utiliser efficacement leur mémoire à court terme lorsqu'ils sont engagés dans certains favoris Activités. Cela indique que ces personnes ne sont pas totalement incapables d'exercer leur attention, leur vigilance ou leurs efforts. Ils peuvent très bien jouer de leurs instruments - mais seulement parfois. Le problème réside dans leur incapacité chronique à activer et gérer ces fonctions de la bonne manière au bon moment.

Une façon de considérer cette vision plus large de l’attention fonctions executives est d'observer des situations où les tâches ne sont pas traitées efficacement. Martha Bridge Denckla, M.D., professeur de neurologie, de pédiatrie et de psychiatrie à la Johns Hopkins University School of Medicine, à Baltimore, a écrit sur des patients intelligents sans troubles d'apprentissage spécifiques qui ont des difficultés chroniques à gérer efficacement les tâches. Dans Attention, mémoire et fonction exécutive, elle compare ces gens à un cuisinier désorganisé qui essaie de mettre un repas sur la table.

«Imaginez un cuisinier qui se prépare à cuisiner un certain plat, qui a une cuisine bien équipée, y compris des étagères remplies de tous les ingrédients nécessaires, et qui peut même lire la recette dans le livre de cuisine. Imaginez maintenant, cependant, que cette personne ne prenne pas sur les étagères tous les ingrédients pertinents, n'allume pas le four en temps opportun afin de l'avoir à la bonne chaleur lorsque cela est demandé dans la recette, et n'a pas décongelé le central ingrédient. Cet individu peut être observé se précipitant vers les étagères, à la recherche de la prochaine épice mentionnée dans la recette, se dépêchant de décongeler la viande et de chauffer le four hors séquence. En dépit de posséder tout l'équipement, les ingrédients et les instructions, ce cuisinier motivé mais ébouriffé a peu de chances de mettre le dîner sur la table à l'heure prévue. »

Le «cuisinier motivé mais ébouriffé» ressemble beaucoup à une personne atteinte d'un TDAH sévère qui essaie d'accomplir une tâche mais n'est pas en mesure de «se mettre ensemble». Le TDAH se décrit souvent comme voulant intensément accomplir diverses tâches pour lesquelles il est incapable d'activer, de déployer et de maintenir le cadre nécessaire les fonctions.

Fonctions exécutives et sensibilisation

Un homme de 43 ans est venu à mon bureau avec sa femme pour être évalué pour des problèmes d'attention. Les deux enfants du couple ont récemment reçu un diagnostic de TDAH et ont bénéficié d'un traitement. Quand j'ai expliqué que la plupart des enfants atteints de TDAH ont un parent ou un autre parent proche atteint de TDAH, les deux parents rient a répondu: «Ces pommes ne sont pas tombées loin de l'arbre.» Les deux ont convenu que le père avait plus de symptômes de TDAH que les enfants. Voici comment la femme a décrit son mari:

«La plupart du temps, il est totalement espacé. Samedi dernier, il a décidé de réparer un écran à l'étage. Il est allé au sous-sol pour obtenir des clous. En bas, il a vu que l'établi était un gâchis, alors il a commencé à organiser l'établi. Puis il a décidé qu'il avait besoin d'un panneau perforé pour suspendre les outils. Alors il a sauté dans la voiture et est allé acheter le panneau perforé. Dans la cour à bois, il a vu une vente de peinture en aérosol, alors il a acheté une boîte pour peindre la balustrade du porche et est rentré à la maison sans savoir qu'il n'avait pas le panneau perforé, qu'il n'avait jamais fini de trier l'établi, et qu'il avait commencé à réparer l'écran cassé dont nous avions vraiment besoin fixé. Ce dont il a besoin, c'est d'une plus grande conscience de ce qu'il fait. Peut-être que les médicaments que nos enfants prennent peuvent lui donner cela. »

D'après la description de cette femme, on pourrait conclure que le problème central du TDAH est essentiellement un manque de conscience de soi suffisant. Elle semble croire que si seulement son mari était plus fermement conscient de ce qu'il faisait, il ne serait pas si désorganisé, sautant d'une tâche à l'autre sans en terminer une seule. Mais la plupart des gens n'ont pas besoin d'une conscience de soi constante pour effectuer des tâches de routine. Pour la plupart des gens, la plupart du temps, les opérations des fonctions exécutives se produisent automatiquement, en dehors du domaine de la conscience.

Par exemple, lorsqu'ils conduisent une voiture au supermarché local, les conducteurs expérimentés ne parlent pas d'eux-mêmes à chaque étape du processus. Ils n'ont pas à se dire: «Maintenant, je mets la clé de contact, maintenant j'allume le moteur, maintenant je vérifie mes rétroviseurs et je me prépare à reculer de mon allée», etc. Les conducteurs expérimentés parcourent sans effort les étapes du démarrage de la voiture, négocient circulation, naviguer sur l'itinéraire, observer les règles de circulation, trouver une place de parking et garer la voiture. En fait, tout en effectuant ces tâches complexes, ils peuvent régler leur radio, écouter les nouvelles, réfléchir à ce qu'ils ont l'intention de préparer pour le souper et poursuivre une conversation.

Même l'exemple plus simple du clavier sur un ordinateur illustre le point. Si l’on peut taper couramment sans s’arrêter pour sélectionner et appuyer consciemment sur chaque touche individuelle, laissé libre de formuler des idées et de les convertir en mots, phrases et paragraphes qui transmettent des idées à un lecteur. Interrompre l’écriture pour se concentrer et appuyer sur les touches une à la fois coûte trop de temps et d’efforts; cela ne peut pas être fait très souvent si l'on veut écrire de manière productive.

De nombreuses autres tâches de routine de la vie quotidienne - par exemple, préparer un repas, faire l'épicerie, faire ses devoirs ou participer à un réunion - impliquer une autogestion similaire afin de planifier, séquencer, surveiller et exécuter les séquences complexes de comportements requises. Pourtant, pour la plupart des actions, la plupart du temps, cette autogestion fonctionne sans pleine conscience ni choix délibéré.

Le problème du mari «inconscient» n'est pas qu'il ne réfléchit pas suffisamment à ce qu'il fait. Le problème est que les mécanismes cognitifs qui devraient l'aider à rester sur la tâche, sans peser constamment et consciemment des alternatives, ne fonctionnent pas efficacement.

Le système de signalisation du cerveau

Certains pourraient prendre ma métaphore de l'orchestre à la lettre et supposer qu'il existe une conscience spéciale dans le cerveau qui coordonne d'autres fonctions cognitives. On pourrait imaginer un petit homme, un cadre central quelque part derrière son front, exerçant un contrôle conscient sur la cognition comme un petit magicien d'Oz. Ainsi, s'il y a un problème avec le jeu de l'orchestre, on pourrait essayer de «parler» au chef d'orchestre, en demandant - ou en exigeant - les améliorations nécessaires performance.

En effet, ce présumé «conducteur», ou contrôle de la conscience, est souvent la cible d'encouragements, les plaidoyers et les demandes des parents, des enseignants et d'autres personnes qui tentent d'aider ceux qui souffrent de TDAH. «Il vous suffit de vous concentrer et de faire attention à vos travaux scolaires comme vous vous concentrez sur ces jeux vidéo!», Disent-ils. "Vous devez vous réveiller et faire le même effort dans vos études que vous avez mis à jouer au hockey!"

Alternativement, ils peuvent imposer des sanctions aux personnes atteintes de TDAH ou leur faire honte pour leur incapacité à «se forcer» à faire systématiquement ce qu'elles devraient faire. Ces critiques semblent supposer que la personne atteinte de TDAH n'a qu'à parler avec insistance au «chef d'orchestre» de ses propres opérations mentales pour obtenir les résultats souhaités.

En réalité, il n'y a pas de conducteur conscient dans le cerveau humain. Il existe des réseaux de neurones qui priorisent et intègrent toutes nos fonctions cognitives. Si ces réseaux sont altérés, comme ils le sont dans le TDAH, alors cette personne est susceptible d'être la gestion d'un large éventail de fonctions cognitives, peu importe combien il ou elle peut souhaiter autrement.

Comment les médicaments aident

Il existe maintenant des preuves considérables que les fonctions exécutives du cerveau altéré dans le TDAH dépendent principalement, mais pas exclusivement, sur deux neurotransmetteurs chimiques particuliers: la dopamine et norépinéphrine.

Les preuves les plus convaincantes de l'importance de ces deux substances chimiques de transmission dans les troubles du TDAH proviennent d'études sur le traitement médicamenteux. Plus de 200 études bien contrôlées ont démontré l'efficacité des stimulants pour soulager les symptômes du TDAH. Ces médicaments agissent efficacement pour soulager les symptômes du TDAH pour 70 à 80% des personnes diagnostiquées avec ce trouble.

L'action principale des médicaments utilisés pour le TDAH est de faciliter la libération et d'inhiber la recapture de la dopamine et de la noradrénaline au niveau des synapses neuronales des fonctions exécutives d'une importance cruciale. L'amélioration produite par les stimulants peut généralement être observée dans les 30 à 60 minutes suivant l'administration d'une dose efficace. Lorsque le médicament a disparu, les symptômes du TDAH réapparaissent généralement à leur ancien niveau.

Les stimulants ne guérissent pas le TDAH; ils ne soulagent les symptômes que lorsque chaque dose de médicament est active. En ce sens, prendre des stimulants n'est pas comme prendre des doses d'antibiotique pour éliminer une infection. C’est plus comme porter des lunettes qui corrigent sa vision pendant le port des lunettes.

Étant donné l'atténuation souvent dramatique des symptômes ressentis par les personnes atteintes de TDAH lorsqu'elles prennent des stimulants médicaments, il est très difficile de soutenir l’idée que les troubles du TDAH équivalent à un manque de volonté.

Il reste encore beaucoup à apprendre sur la façon dont les réseaux neuronaux complexes du cerveau fonctionnent pour soutenir le large éventail de fonctions englobées dans «l'attention». Pourtant, il est clair que les altérations des fonctions exécutives, ces processus cérébraux qui organisent et activent ce que nous considérons généralement comme l'attention, ne sont pas le résultat d'une insuffisance volonté. Les altérations neurochimiques des fonctions exécutives du cerveau font que certaines personnes sont douées pour prêter attention à des les activités qui les intéressent à avoir une déficience chronique à se concentrer sur de nombreuses autres tâches, malgré leur souhait et leur intention de le faire autrement.

[Obtenez cette ressource gratuite: À quoi ressemble le trouble de la fonction exécutive chez les adultes?]

Cet article est de Trouble déficitaire de l'attention: l'esprit non focalisé chez les enfants et les adultes par Thomas E. Brown, Ph. D., et publié par Yale University Press. Reproduit avec permission. Il est un membre de Comité d'examen médical du TDAH d'ADDitude.

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La vérité sur le TDAH: ce n'est pas noir et blanc

Le TDAH n'est pas en noir et blanc, où l'on a ou n'a pas les caractéristiques, où il y a pas «presque» ou «un peu». Le TDAH ressemble plus à un trouble de l'humeur, qui se produit le long d'un continuum de gravité. Tout le monde présente parfois des symptômes de mauvaise humeur. Mais ce n'est que lorsque les symptômes d'un trouble de l'humeur interfèrent de manière significative avec les activités d'un individu sur une plus longue période qu'il est éligible pour un tel diagnostic.

Mis à jour le 10 décembre 2019