Au-delà des principaux symptômes du TDAH chez les enfants: dépistage comorbide et conseils thérapeutiques

Le TDAH est l'un des troubles neurodéveloppementaux les plus courants de l'enfance, et les taux de diagnostic continuent d'augmenter chaque année.

Alors que le diagnostic repose sur la présence de symptômes essentiels tels que l'hyperactivité et l'inattention, le trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH ou ADD) est presque toujours accompagnée d'autres facteurs de signature et de comorbidités - comme la labilité émotionnelle, troubles de l’humeur et problèmes de comportement - qui jouent un rôle essentiel dans les soins et la trajectoire d’un patient. Améliorer la qualité des soins pour un enfant signifie comprendre toute l'étendue des défis du TDAH, le rôle d'une évaluation complète et l'importance d'une intervention précoce.

TDAH chez les enfants: le diagnostic comme fondement

TDAH existe rarement de manière isolée. En tant que cliniciens traitants, nous devons dépister et traiter correctement le TDAH et ses comorbidités à la fois.

TDAH et ses conditions comorbides sont mieux diagnostiqués grâce à une évaluation psychologique complète. Ces évaluations plus complètes - contrairement aux seules échelles de notation utilisées par de nombreux pédiatres - extraient une mine d'informations sur un patient

Symptômes du TDAH et toutes les comorbidités actuelles, comme les troubles d'apprentissage et de langage, au début du processus d'évaluation.

Les composants d'une évaluation psychologique complète comprennent:

• Entretiens diagnostiques
• Échelles de notation - administrées aux parents et aux enseignants de l’enfant
• Observation directe de l'enfant
• Tests psychologiques - batteries de base et prolongées qui testent respectivement les symptômes du TDAH et toute condition comorbide
• Rapport écrit sur le fonctionnement psychologique du TDAH et recommandations de traitement. Ces rapports peuvent inclure des recommandations spécifiques pour les services scolaires, comme plus de temps pour les tests, afin que l'enfant puisse apprendre au mieux de ses capacités. Les rapports restent à jour pendant trois à cinq ans.

[Essentiels: Comment le TDAH est diagnostiqué chez les enfants]

Cependant, tous les enfants ne peuvent pas avoir accès à une batterie psychologique complète - ou en ont besoin. Une histoire complète et physique, une évaluation Vanderbilt et une communication avec le système scolaire sur l'hébergement (souvent une lettre soumise au nom du clinicien) peut suffire, selon les besoins de l’enfant. Certains tests, comme les évaluations de la parole et du langage, peuvent être complétés plus facilement que d'autres en raison de la relation étroite entre de nombreux orthophonistes et pédiatres.

TDAH chez les enfants: symptômes et comorbidités «non essentiels» courants

Une fois que le TDAH est définitivement détecté, les cliniciens doivent déterminer si d'autres conditions peuvent voyager avec le patient. Ne pas relever les défis comorbides peut limiter l’amélioration du fonctionnement du patient.

Comorbidités du TDAH: troubles du comportement

Trouble oppositionnel avec provocation (IMPAIR) est la comorbidité la plus courante chez les enfants atteints de TDAH, suivie de trouble des conduites¹. ODD, caractérisé en partie par l'obstination chronique et le refus de suivre les règles ou d'écouter l'autorité, est présent dans environ la moitié des enfants atteints de TDAH de type hyperactif-impulsif et environ 25 pour cent des enfants atteints de TDAH inattentifs type². Le trouble des conduites survient chez environ un quart des enfants atteints de TDAH de type combiné².

Le diagnostic de ces troubles est relativement simple étant donné l'inclusion de plusieurs symptômes clés dans les échelles d'évaluation de Vanderbilt pour le TDAH utilisées par de nombreux pédiatres.

[Lire: Les faits sur le ODD et le TDAH]

Comorbidités du TDAH: Anxiété et troubles de l'humeur

Environ un tiers des enfants atteints de TDAH auront un comorbide trouble anxieux³. Plusieurs voies ont été proposées pour expliquer le lien TDAH-anxiété, mais je crois que ce sont deux troubles distincts voyageant ensemble chez la plupart des patients. Cela dit, vous traitez d'abord le TDAH, puis vous traitez l'anxiété.

L’anxiété peut cependant être facilement manquée si le clinicien et les soignants se concentrent uniquement sur les symptômes du TDAH de l’enfant, surtout s’ils sont principalement hyperactifs. Demander directement à un enfant s'il se sent anxieux conduit rarement à des réponses précises. Cela fonctionne beaucoup mieux de demander à un enfant ce qui l'inquiète - le clinicien peut revenir avec une liste de préoccupations, ce qui peut ouvrir une discussion sur l'anxiété. Les formulaires d'évaluation, comme le dépistage des troubles anxieux chez l'enfant (SCARED), peuvent également saisir les signes et les symptômes de l'anxiété.

La dépression est un autre diagnostic de comorbidité que de nombreux cliniciens négligent ou rejettent lors de l'évaluation des enfants pour le TDAH. Un enfant qui est vraiment actif et qui bouge partout peut ne pas correspondre à l'image stéréotypée d'une personne dépressive. Mais la difficulté à gérer les symptômes du TDAH et les conséquences qu'ils peuvent entraîner sur les résultats scolaires, par exemple, conduit souvent à une estime de soi négative, qui peut évoluer en dépression. Une recherche récente estime que 20% des enfants atteints de TDAH souffrent également de dépression³. Traiter d'abord les symptômes du TDAH peut être très utile pour atténuer les symptômes de la dépression. Un traitement et des antidépresseurs peuvent encore être nécessaires.

Comorbidité du TDAH: trouble du spectre autistique

Entre 30 et 50 pour cent des enfants troubles du spectre autistique (TSA) manifestent des symptômes de TDAH⁴. Les pédiatres dépistent l'autisme vers 18 mois, mais les pédiatres développement-comportementaux et autres cliniciens qui traitent principalement l'autisme doit garder à l'esprit les symptômes du TDAH au fur et à mesure que l'enfant se développe, car des symptômes de TDAH non traités ou non reconnus peuvent avoir un impact sur la capacité de l'enfant à apprendre. À l'inverse, environ 18% des enfants atteints de TDAH présentent des caractéristiques de TSA, un chiffre que les cliniciens du TDAH devraient garder à l'esprit tout au long du développement.

Comorbidité TDAH: aptitude émotionnelle

le émotivité qui vient avec le TDAH - irritabilité, colère, changements soudains vers des émotions négatives - peut avoir un impact à la fois sur la vie familiale et sociale, ainsi que sur l'apprentissage. Plus le TDAH est grave, plus les problèmes de tempérament et autres comorbidités peuvent être graves; cette interaction a un impact sur le développement et l'efficacité des capacités d'adaptation à long terme.

La labilité émotionnelle est également au centre de Trouble perturbateur de la dérégulation de l'humeur (DMDD), qui touche environ 20% des enfants atteints de TDAH⁵. La combinaison du TDAH et de la DMDD est en outre associée à un comportement d'intimidation accru, à une maîtrise de soi diminuée et à une moins bonne qualité des activités familiales.⁶.

Comorbidités du TDAH: troubles d'apprentissage et troubles de la communication

Un enfant atteint de TDAH qui suit un traitement peut voir une amélioration de sa concentration et de sa capacité à prêter attention. Mais les luttes persistantes à l'école peuvent indiquer un apprentissage concomitant ou un trouble du langage non diagnostiqué. Jusqu'à 40% des enfants atteints de TDAH ont dyslexie, un handicap en lecture. Pour dyscalculie, un handicap en mathématiques, ce nombre monte à 60 pour cent.

TDAH chez les enfants: considérations relatives aux médicaments

Médicaments stimulants et non stimulants

Bien que les médicaments stimulants, associés à une thérapie comportementale, constituent le traitement de première intention du TDAH chez les enfants 6 ans et plus, des contre-indications - dont certaines sont des comorbidités courantes - et des effets secondaires peuvent limiter l'utilisation de stimulants. La dépression et l'anxiété peuvent s'aggraver avec des stimulants, par exemple. Non stimulants comme l'atomoxétine (Strattera) peut être utilisé à la place pour les enfants souffrant d'anxiété ou de troubles dépressifs. Agonistes alpha (clonidine, guanfacine) peuvent également être utilisés seuls, mais sont souvent utilisés en conjonction avec un stimulant et sont utiles en cas de trouble du trouble obsessionnel-compulsif comorbide.

Si l'enfant a essayé plusieurs stimulants - les deux méthylphénidate et les amphétamines - et les non-stimulants et ne montre toujours pas d'amélioration, il est temps pour le clinicien de prendre du recul et d'envisager s'il a manqué une comorbidité, que l'enfant ne respecte tout simplement pas le schéma posologique ou que l'enfant doive dépasser les doses de médicaments (cela peut nécessiter une discussion avec la compagnie d’assurance du patient en cas de difficulté à remplir le prescription).

L'importance d'un traitement pharmacologique précoce

Les cliniciens devraient transmettre aux familles les résultats de la recherche sur Médicaments contre le TDAH - qu'il améliore les déficits cognitifs, comportementaux et fonctionnels chez les enfants et diminue les symptômes du TDAH. Ces améliorations conduisent à mieux:

• réussite scolaire à l'école primaire
• qualité de vie liée à la santé
• fonctionnement cérébral⁷

Une étude de suivi de dix ans a également révélé que les stimulants, en particulier lorsqu'ils sont pris dans la petite enfance, ont des effets protecteurs sur les taux de développement de comorbidités telles que la dépression, l'anxiété et le TOC. Et par rapport aux enfants qui ne prenaient pas de stimulants, ceux qui en faisaient étaient moins susceptibles de redoubler une année à l'école⁸.

Les cliniciens doivent expliquer aux parents que le traitement pharmacologique, combiné à d'autres thérapies, fait plus qu'amener leur enfant à se concentrer en classe. Elle a des impacts réels et à long terme sur des domaines tels que l'enseignement supérieur et l'emploi, l'implication dans la justice, les comportements à risque et la qualité de vie globale à l'adolescence et à l'âge adulte.

TDAH chez les enfants: prochaines étapes

• Lis: Quand ce n’est pas seulement le TDAH - Symptômes de comorbidités
• Télécharger: Est-ce plus qu'un simple TDAH?
• Recherche: Le lien TDAH-colère - Nouvelles perspectives sur la dérégulation émotionnelle et les considérations de traitement

Le contenu de cet article est issu du webinaire ADDitude Expert "Naviguer dans les étapes de la vie du TDAH: principales préoccupations dans le diagnostic et le traitement des enfants”Par Adelaide Robb, M.D. (disponible en Épisode 319 du podcast des experts ADDitude), qui a été diffusée en direct le 13 août 2020.

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Sources

¹SteinhausenHC et coll. EurChild AdolescPsychiatry. 2006; 15: I25-I29

²Thapar, A. et Cooper, M. (2016). Trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention. Lancet (Londres, Angleterre), 387 (10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00238-X

³Melissa L. Danielson, Rebecca H. Bitsko, Reem M. Ghandour, Joseph R. Holbrook, Michael D. Kogan et Stephen J. Blumberg. (Jan. 24, 2018). Prévalence du diagnostic de TDAH déclaré par les parents et du traitement associé chez les enfants et adolescents américains, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47: 2, 199-212, DOI: 10.1080 / 15374416.2017.1417860. Récupéré de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5834391/pdf/nihms937906.pdf

⁴ Leitner Y. (2014). La co-occurrence de l'autisme et du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention chez les enfants - que savons-nous?. Frontiers in human neuroscience, 8, 268. https://doi.org/10.3389/fnhum.2014.00268

⁵ Masi L et coll. Comorbidités, similitudes et distinctions du TDAH et de la DMDD. Journal of Child and Adolescent Behavior. 2016. https://www.omicsonline.org/open-access/adhd-and-dmdd-comorbidities-similarities-and-distinctions-2375-4494-1000325.php? aide = 83936

⁶ Mulraney, M., Schilpzand, E.J., Hazell, P. et coll. Comorbidité et corrélats du trouble de dérégulation perturbatrice de l'humeur chez les enfants de 6 à 8 ans atteints de TDAH. Eur Child Adolesc Psychiatry 25, 321–330 (2016). https://doi.org/10.1007/s00787-015-0738-9

⁷ Spencer, T. J., Brown, A., Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Lomedico, A., Faraone, S. V., et Biederman, J. (2013). Effet des psychostimulants sur la structure et la fonction cérébrale dans le TDAH: une revue de la littérature qualitative des études de neuroimagerie basées sur l'imagerie par résonance magnétique. Le Journal de la psychiatrie clinique, 74 (9), 902–917. https://doi.org/10.4088/JCP.12r08287

⁸ Biederman, J., Monuteaux, M. C., Spencer, T., Wilens, T. E., et Faraone, S. V. (2009). Les stimulants protègent-ils contre les troubles psychiatriques chez les jeunes atteints de TDAH? Une étude de suivi de 10 ans. Pediatrics, 124 (1), 71–78. https://doi.org/10.1542/peds.2008-3347

Mis à jour le 1 octobre 2020