Gestion globale de la manie chez les personnes âgées
La maladie maniaco-dépressive est un trouble biologique du cerveau qui produit des altérations importantes de l'humeur et de la psychose. La manie chez les personnes âgées se présente sous trois formes: (1) les patients bipolaires qui vieillissent (2) les patients âgés dépression préexistante qui développe des symptômes maniaques et (3) les patients âgés qui présentent d'abord une manie. La manie d'apparition tardive est relativement rare et peut signaler des maladies neurologiques sous-jacentes, par exemple un accident vasculaire cérébral, une tumeur au cerveau, etc. Environ 5% des unités de psychiatrie âgées sont maniaques. Parmi les patients âgés atteints de manie (tableau 1), 26% n'ont pas d'antécédents de troubles de l'humeur, 30% ont une dépression préexistante, 13% ont une manie passée et 24% ont une maladie cérébrale organique. Bien que l’espérance de vie des troubles affectifs bipolaires soit probablement plus courte que celle du population due au suicide et à l'alcoolisme, de nombreux patients bipolaires survivent au septième ou au huitième décennie. L'histoire naturelle du trouble affectif bipolaire chez les personnes âgées n'est pas claire bien que longitudinale des études démontrent que certains patients bipolaires ont un raccourcissement des cycles et une maladie.
Quelles sont les causes de l'instabilité de l'humeur chez les patients bipolaires plus âgés?
Les patients bipolaires bien contrôlés deviennent instables pour de nombreuses raisons. Les patients ont une aggravation des symptômes en raison de:
- non-observance des médicaments
- problème médical
- histoire naturelle, c'est-à-dire changements des symptômes au fil du temps
- décès d'un soignant
- délire
- abus de substance
- démence entre courants
Les patients bipolaires âgés qui présentent une aggravation aiguë des symptômes doivent être soigneusement évalués pour exclure le délire. Les patients psychiatriques âgés présentent des taux élevés d'abus d'alcool et de surutilisation sédative sur ordonnance qui provoquent le délire. Les patients agités et délirants peuvent sembler maniaques. Les psychoses, l'agitation, la paranoïa, les troubles du sommeil et l'hostilité sont des symptômes communs aux deux maladies. Les patients bipolaires délirants auront souvent une baisse significative du score du mini-examen mental par rapport à la ligne de base, tandis que les patients maniaques coopératifs devraient avoir des scores stables.
L'arrêt des médicaments stabilisateurs de l'humeur est un problème courant chez les patients bipolaires âgés. Les patients arrêtent le médicament pour plusieurs raisons:
- nouveau problème médical
- non-conformité
- décès du soignant et perte de soutien
- arrêt du médecin en raison de complications perçues liées aux médicaments.
Les taux sanguins doivent être surveillés régulièrement chez tous les patients bipolaires. Les agents antimaniques peuvent être arrêtés lors d'une maladie médicale grave au cours de laquelle le patient ne peut plus prendre de médicaments par voie orale et ces agents doivent être redémarrés dès que possible. Les médecins ne doivent pas interrompre les agents antimaniaques pendant plus de deux ou trois jours sans demander une consultation psychiatrique. Les patients bipolaires arrêtent parfois la médication lorsque le conjoint ou le soignant décède et que le patient perd les mécanismes de soutien psychosocial. Les médecins de soins primaires interrompent parfois le lithium ou le tegretol en raison des effets secondaires perçus. Lithium et Tegretol sont essentiels pour maintenir la stabilité de l'humeur de nombreux patients bipolaires. Une BUN élevée ou de la créatine n'est pas une indication automatique de l'arrêt du lithium. Les patients doivent avoir un prélèvement d'urine de 24 heures et les patients dont la clairance de la créatinine est inférieure à 50 ml par minute doivent être référés à un néphrologue pour consultation. De nombreux patients bipolaires âgés présentant une BUN élevée et de la créatinine qui reçoivent du lithium NE présentent PAS de néphrotoxicité induite par le lithium. Des études sur la fonction rénale élevée sont courantes chez les personnes âgées. Lithium, Tegretol ou acide valproïque NE DOIT PAS être interrompu en raison de problèmes médicaux, à moins qu'un interniste ou un sous-spécialiste ne soit consulté ou en cas d'urgence.
Les consultants doivent être informés que l'arrêt des agents antimaniaques entraînera probablement une rechute. La manie aiguë déstabilisera souvent les problèmes médicaux des patients bipolaires âgés. Les patients maniaques âgés qui sont stressés par une agitation psychotique peuvent arrêter tous les médicaments, y compris les médicaments cardiaques, les antihypertenseurs, etc. Les cliniciens doivent soigneusement peser le risque médical d'une thérapie anti-maniaque soutenue par rapport au risque médical d'une psychose aiguë. Cette décision nécessite une communication claire entre les médecins spécialistes, le psychiatre, le patient et la famille.
Les problèmes médicaux et la perte d'un être cher peuvent également entraîner une instabilité de l'humeur
De nouveaux problèmes médicaux non reconnus comme la maladie thyroïdienne, l'hyperparathyroïdie, la toxicité de la théophylline peuvent ressembler à la manie. De nombreux médicaments peuvent déstabiliser l'humeur. Les antidépresseurs et les stéroïdes provoquent généralement des symptômes maniaques mais des inhibiteurs de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine); la supplémentation thyroïdienne et l'AZT provoqueront également la manie chez les personnes âgées.
La perte de conjoint ou de soignant est courante chez les patients bipolaires âgés. Les familles s'occupent de la plupart des patients bipolaires âgés et la plupart des soignants sont des conjoints. Le stress du deuil dû à la maladie ou au décès du soignant déclenche souvent des symptômes affectifs chez des patients par ailleurs stables. L'absence de soutien du soignant compliquera la prise en charge du patient. Le non-respect est courant dans cette situation et l'équipe de traitement doit s'efforcer de réinstaurer des agents antimaniques ou antidépresseurs tout en essayant d'organiser les conditions de vie des patients. Les services de santé à domicile, les gardiennes d'enfants et autres soins à domicile sont utiles. Une hospitalisation aiguë en milieu hospitalier suivie de soins hospitaliers partiels peuvent être nécessaires pour stabiliser le patient.
La prévalence de la démence chez les patients bipolaires âgés est inconnue, bien que des études suggèrent des chiffres similaires à ceux de la population générale. Les caractéristiques cliniques de la démence ne sont pas bien décrites chez les patients bipolaires; cependant, de nombreux patients ressemblent à des patients atteints de démence vasculaire ou d'Alzheimer typiques. Le mini-examen de l'état mental peut être utilisé pour dépister la démence chez le patient bipolaire. Les patients souffrant de dépression profonde peuvent sembler atteints de démence, souvent appelée pseudo-démence dépressive. Une personne gravement maniaque peut sembler confuse ou délirante, en particulier chez les patients souffrant de troubles graves de la pensée. Les patients bipolaires déments nécessitent une évaluation minutieuse en raison de leur psychopharmacologie compliquée. L'insuffisance rénale, l'hypocalcémie, l'hypothyroïdie et l'hyperparathyroïdie doivent être exclues comme cause de déficience cognitive chez les patients bipolaires. Lithium et Tegretol la toxicité peut également se faire passer pour une déficience cognitive. Tous les patients bipolaires atteints de démence ont besoin d'une évaluation minutieuse et minutieuse pour exclure les causes de confusion traitables. Le contrôle de plus de symptômes devient plus difficile lorsque les patients bipolaires développent une démence. Les patients bipolaires déments peuvent nécessiter une hospitalisation plus fréquente et une prise en charge à long terme en milieu hospitalier partiel. Il n'est pas démontré que les traitements standard de la maladie d'Alzheimer, par exemple, Aricept, aident le patient bipolaire atteint de démence. Les patients bipolaires atteints de démence devraient continuer de recevoir des médicaments stabilisateurs de l'humeur.
Médicaments pour traiter les patients bipolaires âgés
La plupart des patients maniaques répondent à un seul agent en combinaison avec des doses appropriées de neuroleptiques. Les cliniciens doivent éviter le traitement à long terme aux benzodiazépines chez les bipolaires atteints de démence. De petites doses de benzodiazépines à demi-vie courte, comme Ativan, peuvent être utilisées pour la prise en charge hospitalière de l'agitation aiguë, mais ces médicaments augmentent le risque de délire et de chutes. Les complications médicales graves du lithium comprennent le diabète insipide, l'insuffisance rénale, l'hypothyroïdie et l'exacerbation d'une maladie cardiaque (par exemple, le syndrome des sinus malades). Les patients âgés sont plus sensibles à la toxicité du lithium, y compris la confusion et l'instabilité. Tegretol provoque une hyponatrémie (faible teneur en sodium), une neutropénie (faible nombre de globules blancs) et une ataxie (instabilité). L'acide valproïque provoque une thrombocytopénie (faible taux de plaquettes). Les patients peuvent être maintenus à des niveaux sanguins sous-thérapeutiques de chaque médicament si les symptômes sont contrôlés. Les patients symptomatiques doivent être titrés dans la plage thérapeutique moyenne pour déterminer l'efficacité des médicaments. Ne jamais dépasser les niveaux thérapeutiques anticonvulsivants ou antimaniques à moins qu'il n'y ait une justification spécifique documentée dans le dossier. La gabapentine (Neurontin) et d'autres nouveaux anticonvulsivants ne se sont pas révélés efficaces chez les patients âgés atteints de trouble bipolaire, bien que Neurontin soit couramment utilisé pour contrôler les symptômes maniaques.
Les antipsychotiques atypiques, par exemple, Olanzapine ou Seroquel, sont probablement meilleurs que les neuroleptiques standard, par exemple Haldol. Les antipsychotiques plus anciens ont moins d'effet stabilisateur d'humeur et des taux plus élevés d'EPS comme la dyskinésie tardive parkinsonienne (TD) qui survient chez 35% des patients bipolaires âgés. L'utilisation neuroleptique chronique produira une DT chez la plupart des patients bipolaires à risque dans les 35 mois suivant le traitement, contre 70 mois pour les schizophrènes. Ces chiffres sont pires chez les personnes âgées.
La supériorité des médicaments typiques par rapport aux médicaments atypiques dans la prise en charge des patients âgés atteints de trouble affectif bipolaire reste controversée. La plupart des études concluent que les nouveaux médicaments offrent un meilleur contrôle des symptômes maniaques. De nouveaux médicaments atypiques, notamment la sérologie, l'olanzapine et la risperdal, sont largement prescrits dans tous les groupes d'âge. Ces médicaments sont utiles pour les patients bipolaires âgés car ils ont moins d'effets secondaires et sont aussi efficaces que les antipsychotiques typiques. L'antipsychotique atypique peut être utilisé pour gérer les patients incapables de prendre des stabilisateurs de l'humeur ou qui ne répondent pas au traitement par un seul agent. Chacun des antipsychotiques atypiques est compatible avec les principaux stabilisateurs de l'humeur tels que le lithium, le tegretol et l'acide valproïque. Les patients âgés atteints de troubles affectifs bipolaires présentent des risques plus élevés de dyskinésie tardive. Les médicaments atypiques présentent des taux de risque d'EPS plus faibles. Olanzapine et Rispéridone se comportent comme des médicaments antipsychotiques typiques à haute puissance, tandis que seroquel ressemble plus à un antipsychotique typique à faible puissance. L'absence de préparations injectables pour une agitation aiguë et l'absence d'une préparation de dépôt pour l'observance à long terme des psychotropes est un inconvénient important de l'utilisation de médicaments atypiques antipsychotiques. Les médicaments atypiques sont plus chers que les médicaments plus anciens.
Les patients affectifs bipolaires qui ont déjà répondu à de brèves cures de thérapie antipsychotique typique devraient se faire rétablir ces médicaments. Les patients qui échouent aux antipsychotiques typiques ou les patients qui développent une EPS importante doivent commencer les médicaments atypiques. Les patients nécessitant une sédation peuvent s'améliorer avec Seroquel tandis que les patients présentant une hypotension orthostatique ou une légère confusion peuvent mieux répondre avec la rispéridone ou l'olanzapine.
La prise en charge du patient bipolaire instable ou résistant à la thérapie nécessite une approche méthodique et de la persévérance de la part du patient, de sa famille et du clinicien. Les agents uniques, par exemple le lithium, le tegretol ou l'acide valproïque doivent être essayés à des doses thérapeutiques en association avec des doses appropriées de neuroleptiques pendant au moins six semaines. Après chaque médicament majeur, c'est-à-dire le lithium, le Tegretol, l'acide valproïque, a été essayé à des niveaux thérapeutiques, des combinaisons de deux médicaments plus des neuroleptiques doivent être initiées. Des études récentes indiquent que Gabapentine peut également améliorer les symptômes maniaques. Tegretol peut être utile pour les patients présentant un comportement impulsif, en colère et hostile. Le risque de chutes, de délire et d'interaction médicamenteuse augmente avec chaque médicament supplémentaire. Échec de la trithérapie, par exemple neuroleptique, lithium, Tegretol garantit l'utilisation de l'ECT. Des symptômes maniaques graves et persistants nuisent à l'état psychiatrique et médical du patient. Le trouble bipolaire doit être traité de manière agressive chez les personnes âgées pour éviter de futures complications. Un groupe de patients bipolaires âgés développe une manie résistante à la thérapie avec des symptômes psychotiques persistants. Ces patients peuvent avoir besoin de soins institutionnels jusqu'à ce qu'ils "brûlent" leur maladie; un processus qui peut prendre des années à se stabiliser. La manie est un trouble complexe chez les personnes âgées. La prise en charge du maniaque âgé nécessite une stratégie de prise en charge sophistiquée qui prend en compte les aspects psychosociaux biomédicaux de la maladie.
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