Pourquoi les résultats de la consommation contrôlée d'alcool varient-ils selon l'investigateur, le pays et l'époque?
Dépendance aux drogues et à l'alcool, 20:173-201, 1987
Conceptions culturelles de la rechute et de la rémission dans l'alcoolisme
Morristown, New Jersey
Sommaire
Les variations des taux déclarés de consommation contrôlée d'alcool par d'anciens alcooliques sont notables, parfois surprenantes. Les rapports de tels résultats (qui dans certains cas impliquaient un grand pourcentage de sujets) étaient courants pendant une brève période se terminant entre le milieu et la fin des années 1970. Au début des années 80, un consensus s'était dégagé aux États-Unis selon lequel les sujets et les patients fortement alcoolisés ne pouvaient pas reprendre une consommation modérée. Pourtant, à un moment du milieu des années 80 où le rejet de la possibilité d'un retour à la consommation semble être unanime - une nouvelle série d'études a rapporté que la reprise de la consommation contrôlée était tout à fait plausible et a fait ne pas dépendent de la gravité initiale des problèmes d'alcoolisme des alcooliques. Les variations des résultats de la consommation contrôlée d'alcool et des opinions sur la possibilité de tels résultats impliquent des changements dans le climat scientifique et des différences dans les perspectives individuelles et culturelles. Ces facteurs culturels ont des implications cliniques et contribuent au pouvoir des modèles scientifiques de récupération de l'alcoolisme.
Mots clés: Attentes - Croyances et alcoolisme - Consommation contrôlée d'alcool - Thérapie comportementale - Efficacité thérapeutique - Rémission naturelle
Introduction et aperçu historique
Vingt-cinq ans après le rapport de Davies [1] selon lequel 7 des 93 alcooliques britanniques traités étaient revenus à une consommation modérée, Edwards [2] et Roizen [3] ont analysé les réactions à l'article de Davies. La quasi-totalité des 18 commentaires sur l'article publié dans le Journal trimestriel d'études sur l'alcool étaient négatifs, le plus extrêmement. Les répondants, qui étaient tous des médecins, ont fondé leurs objections sur les conclusions de Davies sur leur expérience clinique avec des patients alcooliques. Les répondants ont en outre exprimé un consensus contre la consommation contrôlée d'alcool en Amérique qui, selon Edwards, exprimait «une idéologie aux racines du XIXe siècle, mais [qui] dans les années 1960... avait reçu une nouvelle force et une nouvelle définition sous l'influence conjointe des Alcooliques anonymes (AA), du Conseil national américain sur l'alcoolisme et de l'école de Yale »[2, p. 25]. Au moment où il est apparu, l'article de Davies et ses critiques ont suscité relativement peu de remous [3], probablement parce que l'article ne posait aucun défi réel à la médecine acceptée [4] et à la sagesse populaire selon laquelle l’abstinence était une nécessité absolue alcoolisme.
Cependant, deux réponses à l'article de Davies ont approuvé et même étendu les conclusions de Davies. Myerson [5] et Selzer [6] ont affirmé que l'atmosphère hostile entourant de tels résultats étouffait un véritable débat scientifique et découlait en partie de la participation de nombreux alcooliques en convalescence sur le terrain qui avaient tendance à «prêcher plutôt qu'à pratiquer» [5, p. 325]. Selzer a raconté des réactions hostiles similaires à son propre rapport de 1957 [7] des alcooliques traités qui ont atteint la modération (le pourcentage de résultats de modération dans cette étude était deux fois plus élevé - 13 des 83 sujets - que celui rapporté par Davies). Giesbrecht et Pernanen [8] ont découvert que les résultats ou les recherches de suivi (comme Selzer et Davies) augmentaient Années 60, en même temps que les études cliniques s'appuyaient plus souvent sur des changements ou des améliorations des habitudes de consommation comme résultat Critères.
Au cours des années 60 et 70, un certain nombre d'études ont révélé des taux substantiels de rémission non-abstinente pour l'alcoolisme [9]. Il s'agissait notamment des résultats de la consommation contrôlée d'alcool pour 23% (contre 25% des abstentionnistes) des alcooliques traités interrogés 1 an après avoir quitté l'hôpital par Pokorny et al. [10], 24% (contre 29% d'abstentionnistes) de femmes alcooliques traitées dans un hôpital psychiatrique lors d'un suivi de 2 ans mené par Schuckit et Winokur [11] et 44% (contre 38% d'abstinents) des alcooliques étudiés 1 an après avoir suivi une thérapie de groupe en milieu hospitalier par Anderson et Ray [12]. Parmi un groupe d'alcooliques largement non traités, Goodwin et al. [13] ont noté lors d'une période de suivi de 8 ans que 18% étaient des buveurs modérés (contre seulement 8% abstinents) et qu’un grand groupe supplémentaire (14%) buvait parfois à l'excès mais était toujours jugé remise.
Le débat sur la reprise de la consommation d'alcool est devenu beaucoup plus vif lorsque le premier rapport Rand est apparu en 1976 [14]. Cette étude des centres de traitement financés par la NIAAA a révélé que 22% des alcooliques buvaient modérément (contre 24% des abstentionnistes) à 18 ans. mois après le traitement, conduisant immédiatement à une campagne de réfutation très médiatisée organisée par le Conseil national sur l'alcoolisme (NCA). Un suivi de 4 ans de cette population d'étude par les investigateurs de Rand a continué à trouver une consommation non problématique substantielle [15]. Ces résultats très médiatisés n'ont pas changé les attitudes dominantes dans le domaine du traitement - les directeurs de la NIAAA au au moment des deux rapports Rand, chacun déclarait que l'abstinence restait «l'objectif approprié dans le traitement de l'alcoolisme» [16, p. 1341].
À peu près à la même époque, les résultats du Rand étaient compilés au début et au milieu des années 1970, plusieurs les thérapeutes comportementaux ont publié des rapports selon lesquels de nombreux alcooliques avaient bénéficié d'une thérapie à boire contrôlé (CD) [17,18]. La plus controversée de ces enquêtes de formation comportementale a été menée par Sobell et Sobell [19,20], qui ont constaté que la formation de modération pour les gamma (c'est-à-dire perte de contrôle [21]), les alcooliques ont conduit à de meilleurs résultats 1 et 2 ans après le traitement que l'abstinence hospitalière standard traitement. Ceci et des résultats similaires par des chercheurs en comportement sont restés pour la plupart des exercices ésotériques, et comme les rapports Rand, ont eu peu ou pas d'impact sur le traitement standard pour les alcooliques.
Néanmoins, le traitement et la recherche sur les CD se sont poursuivis tout au long des années 1970. En 1983, Miller [22] a indiqué que 21 des 22 études avaient démontré des avantages substantiels de la thérapie CD à des suivis de 1 à 2 années (voir Miller et Hester [23, tableau 2.1] et Heather et Robertson [24, tableaux 6.3 et 6.4] pour un aperçu détaillé de ces études). Cette recherche a révélé de plus grands avantages pour les buveurs à problèmes qui étaient moins fortement dépendants de l'alcool, Une étude comparative a montré que la formation à la modération était moins efficace que l'abstinence comme traitement pour tout groupe de les alcooliques. Malgré l’absence d’un seul cas de preuves solides pour contre-indiquer la thérapie CD pour les alcooliques, milieu des années 1970, les chercheurs en comportement sont devenus de plus en plus conservateurs en recommandant cette thérapie pour les cas graves de alcoolisme [16]. Au début des années 80, les principaux praticiens de la thérapie par CD aux États-Unis ont affirmé qu'elle ne convenait pas pour les alcooliques physiquement dépendants (c'est-à-dire ceux qui ont manifesté des symptômes de sevrage après l'abstinence [25,26]).
Dans le même temps, plusieurs études de résultats ont contesté l'affirmation des rapports Rand selon laquelle la rémission des CD n'était pas plus instable que celle due à l'abstinence. Paredes et al. [27] ont rapporté que l'abstinence entraînait une rémission plus stable que la consommation contrôlée d'alcool. Un autre groupe de recherche qui avait précédemment rapporté des résultats substantiels de CD [28] a également trouvé, en 1981, que la rémission de l'abstinence était plus stable que les résultats de consommation modérée entre 6 mois et 2 ans [29]. Cependant, dans une étude sur le traitement en milieu hospitalier menée par Gottheil et al. [30], les alcooliques qui ont modéré leur consommation d'alcool n'ont pas rechuté plus fréquemment que les abstinents entre 6 mois et 2 ans. Gottheil et ses collègues ont en outre comparé leurs résultats avec ceux des études Rand et Paredes et al., Notant qu'en dépit des différences de objectifs de traitement (l'étude Gottheil ne nécessitait pas l'abstinence) et critères de suivi, «les similitudes semblaient l'emporter de loin sur les différences dans les résultats» (p. 563).
Dans les années 1980, un certain nombre d'études ont fortement contesté à la fois la possibilité d'une consommation modérée d'alcool par les alcooliques et des rapports antérieurs spécifiques sur les résultats de la MC. La plus médiatisée de ces études était un suivi des recherches de Sobells [19,20] menées sur 9 ans par Pendery et al. [31] et publié au Science. L'étude a révélé qu'un seul des 20 alcooliques du groupe Sobells à qui on avait appris à contrôler son la consommation est devenue un buveur modéré, et les auteurs ont affirmé que cet homme n'était pas un alcoolique gamma initialement. Edwards [32], rapportant un suivi ultérieur des sujets de résultats CD dans l'étude Davies [1], n'en a trouvé que deux (un dont un faible degré de dépendance à l’alcool) se sont engagés à boire sans problème de façon continue après traitement.
Vaillant [33], dans une étude longitudinale à long terme, a rapporté une consommation contrôlée fréquente d'alcool par les sujets mais a noté que ces résultats étaient instables à long terme. Vaillant était particulièrement douteux que les buveurs plus dépendants atteignent la modération: «Il semblait y avoir un point de non-retour au-delà duquel les efforts de retour à la consommation sociale sont devenus analogues à la conduite d'une voiture sans pièce de rechange pneu. La catastrophe n'était qu'une question de temps »[p. 225]. Edwards et al. [34] ont constaté que les buveurs qui pouvaient maintenir une consommation contrôlée d'alcool pendant une longue période de suivi (12 ans) provenaient entièrement de ceux qui étaient moins fortement dépendants de l'alcool. Enfin, Helzer et al. [35] rapporté dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre que seulement 1,6% des alcooliques hospitalisés avaient repris une consommation modérée stable de 5 à 7 ans après le traitement.
Au milieu des années 80, de nombreuses sources importantes avaient conclu que la consommation contrôlée d'alcool n'était pas une alternative viable dans le traitement de l'alcoolisme. Dans un article de synthèse sur cette question, les principaux auteurs de la Journal de la Nouvelle-Angleterre Une étude a demandé si la consommation contrôlée d'alcool est un objectif de traitement réaliste alors que si peu semblent en mesure de la maintenir pendant de longues périodes... Une constatation assez cohérente, ont noté ces auteurs, est que les alcooliques qui sont capables de reprendre une consommation sociale ont tendance à être des cas plus bénins »[36, p. 120]. Un éminent chercheur en comportement a déclaré: «les cliniciens responsables avaient conclu que les données disponibles ne justifiaient pas la poursuite du traitement par CD avec des alcooliques» [37, p. 434]. Un psychologue actif dans la recherche sur le syndrome de dépendance à l'alcool en Grande-Bretagne n'a pas réussi à trouver cas de retour prolongé à la consommation contrôlée d'alcool après une période importante de dépendance à l'alcool » [38, p. 456].
Ce rejet large et ferme de la possibilité d'une consommation contrôlée d'alcool est survenu après une décennie (à commencer par le premier rapport Rand) de réévaluation intense de ce problème. Il est donc assez surprenant qu'un certain nombre d'études - apparues également au milieu des années 80 - remettent en question ce consensus émergent. Dans chaque cas, la recherche a révélé que les alcooliques gravement dépendants pouvaient reprendre une consommation modérée d'alcool et / ou que le niveau de gravité de l'alcoolisme n'était pas lié au résultat de la modération. McCabe [39], par exemple, a rapporté un suivi sur 16 ans de 57 personnes diagnostiquées et traitées pour dépendance à l'alcool en Écosse. Il a constaté que 14,5% des sujets étaient abstinents et 20% étaient des buveurs contrôlés.
En Suède, Nordström et Berglund [40] ont effectué un autre suivi à long terme (21 + 4 ans) des patients admis pour un traitement de l'alcoolisme hospitalisé en Suède. Sur 84 patients qui répondaient aux critères de dépendance à l'alcool, 15 s'abstiennent et 22 sont des buveurs sociaux. Dans un «bon groupe d'adaptation sociale» qui était le principal objectif de l'étude, les buveurs sociaux (38%) étaient presque deux fois plus fréquents que les abstentionnistes (20%). Les abstentionnistes avaient plus les cas de rechute dans cette étude, et la gravité de la dépendance à l'alcool n'était pas liée au résultat. Dans un suivi de 5 à 6 ans des alcooliques chroniques recevant soit un traitement axé sur l'abstinence, soit un traitement CD, Rychtarik et al. [41] ont constaté que 20,4% étaient abstinents et 18,4% buvaient modérément; aucune mesure de la dépendance à l'alcool n'a été distinguée entre les deux groupes.
Deux études britanniques ont évalué les interactions entre les croyances des patients et les expériences passées, le type de traitement qu'ils ont reçu (CD vs. abstinence), et issue à 1 an. Les deux études ont trouvé des résultats CD substantiels. Orford et Keddie [42] ont constaté qu'il n'y avait «aucune relation entre le niveau de dépendance / gravité et le type d'abus d'alcool (abstinence ou MC)» (p. 495). Elal-Lawrence et al., Rapportant des résultats sur 45 abstinents réussis et 50 buveurs contrôlés après 1 an: «Des variables mesurant la gravité du problème - durée, consommation journalière, nombre de symptômes liés à l'alcool signalés... - aucun d'entre eux n'a fait de distinction entre les groupes de résultats »[43, p. 45]. Enfin, une autre équipe britannique d'enquêteurs, Heather et al. [44], ont constaté que les sujets «signalaient des signes de dépendance tardive» (p. 32) ont profité davantage des instructions de modération que les autres buveurs à problème.
Étant donné que la consommation contrôlée d'alcooliques avait apparemment été définitivement rejetée, au moins en Amérique, l'apparition d'un nombre d'études contestant cette conclusion ont montré à quel point il est peu probable que le problème de la consommation contrôlée d'alcool disparaître. L'apparition simultanée de ces résultats positifs de CD a également mis en évidence une question plus fondamentale: qu'est-ce qui explique les changements historiques dans la réceptivité du climat pour consommation contrôlée et dans les rapports sur la fréquence de ces résultats, ainsi que sur les différences importantes dans les points de vue et les résultats des différents groupes de les enquêteurs? Cet article explore certains facteurs liés aux enquêteurs, l'époque (ou le moment) dans laquelle la recherche a été menées, et la culture nationale, professionnelle ou populaire qui peut aider à expliquer ces résultats de recherche divergents et conclusions.
Les causes et les conséquences des changements récents dans les résultats de consommation contrôlée
Réactions aux rapports Rand
La réaction au premier rapport Rand a été la plus forte et la plus critique qui n'ait encore paru à aucun morceau de la recherche sur l'alcoolisme (et peut-être unique pour la recherche dans n'importe quel domaine scientifique au XXe siècle) [16]. En conséquence, l'importance de cette recherche ne provenait pas tant de ses résultats réels, qui - comme l'ont souligné ses auteurs - n'étaient pas exceptionnels par rapport aux données antérieures sur les résultats de l'alcoolisme [14]. Au lieu de cela, le climat engendré au lendemain des rapports devait avoir des implications importantes pour les opinions sur l'alcoolisme et les méthodes d'évaluation des résultats.
Les critiques du premier rapport concernaient (1) la durée de la période de suivi (18 mois), (2) le taux d'achèvement des entretiens (62%), (3) le recours exclusif aux auto-évaluations des sujets, (4) classification initiale des sujets et de leur degré d'alcoolisme, (5) limitation de l'évaluation de la consommation d'alcool à une période de 30 jours, et (6) critères trop généraux pour une consommation normale ou contrôlée en buvant. Le deuxième rapport [15], publié en 1980, (1) a étendu l'étude à une période de suivi de 4 ans, (2) a complété les données de résultats pour 85% de l'échantillon cible, (3) a utilisé l'alcootest inopiné des tests ainsi que des questions sur les garanties dans un tiers des cas, (4) segmenté la population de l'étude en trois groupes en fonction des symptômes de la dépendance à l'alcool, (4) allongé l'évaluation période de problèmes d'alcool à 6 mois, et (5) resserré la définition de la consommation contrôlée (qui était appelée consommation «normale» dans le premier rapport et consommation «sans problème» dans le seconde).
La catégorie de consommation sans problème comprenait à la fois une consommation élevée (jusqu'à 5 oz d'éthanol un jour donné, avec une consommation moyenne jours de consommation ne dépassant pas 3 onces par jour) et faible consommation (pas plus de 3 onces sur 1 jour et en moyenne moins de 2 onces) buveurs. Le deuxième rapport a souligné les conséquences de la consommation d'alcool et les symptômes de la dépendance à l'alcool sur les mesures de consommation dans la catégorisation de la consommation sans problème. Alors que le premier rapport a permis à un buveur «normal» de manifester deux graves symptômes d'alcool au cours du mois précédent, le deuxième éliminé de la catégorie non problématique toute personne ayant eu un seul problème de santé, juridique ou d'alcool au cours des 6 mois précédents ou qui avait montré des signes de dépendance à l'alcool (par exemple tremblements, boire le matin, repas manqués, panne de courant) 30 jours avant leur dernier boisson.
Le pourcentage de buveurs sans problème a été réduit dans le deuxième rapport Rand de 22 à 18% (10% avec une consommation élevée et 8% avec une faible consommation, ce qui représente 39% de tous ceux en rémission). Cette réduction était due en grande partie à la modification des critères plutôt qu'à l'attrition des résultats de la modération. La comparaison des clients en rémission à 18 mois et à 4 ans a montré que les résultats de la MC n'étaient pas plus instables que l'abstinence. Pour ceux qui présentaient moins de 11 symptômes de dépendance, la consommation contrôlée d'alcool était le résultat le plus fréquent. Au niveau de dépendance le plus élevé, les résultats d'abstinence prédominaient. Néanmoins, plus du quart de ceux qui présentaient plus de 11 symptômes de dépendance à l'admission et qui ont obtenu une rémission l'ont fait par une consommation d'alcool non problématique. Les résultats du deuxième rapport Rand ont donc trouvé un nombre important de sujets fortement dépendants de l'alcool qui se livraient à une consommation non problématique. (Dans l'ensemble, la population de l'étude Rand était sévèrement alcoolique: presque tous les sujets ont signalé des symptômes de dépendance à l'alcool lors de l'admission au traitement, et la consommation médiane d'alcool était de 17 verres / jour).
Le deuxième rapport Rand a suscité un grand nombre de critiques positives par les spécialistes des sciences sociales [45,46]. Écrivant plusieurs années après la publication du deuxième rapport, Nathan et Niaura [37] ont déclaré qu '«en termes de numéros de sujet, de portée de conception et de intervalles de suivi ainsi que les méthodes et procédures d'échantillonnage, l'étude Rand de quatre ans se poursuit à l'état de l'art de la recherche par sondage » [p. 416]. Néanmoins, ces auteurs ont affirmé que «l'abstinence devrait être l'objectif du traitement de l'alcoolisme» (p. 418). Comme le démontrent les déclarations de Nathan et Niaura, les résultats de Rand n'ont pas changé les attitudes sur le terrain vis-à-vis du traitement de la MC. Lorsque les administrateurs de la NIAAA ont affirmé que le deuxième rapport avait infirmé la conclusion antérieure de Rand selon laquelle les alcooliques pourrait contrôler leur consommation d'alcool, les enquêteurs Rand ont publiquement et vigoureusement rejeté cette affirmation [47]. Néanmoins, l'impression reste à ce jour dans le domaine de l'alcoolisme que l'idée que les alcooliques peut à nouveau boire était «une triste conclusion à laquelle la Rand Corporation en 1975 est arrivée, mais a depuis répudié» (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16 septembre 1986).
Modification des critères de consommation contrôlée
Les rapports Rand ont révélé une certaine opposition à la consommation contrôlée d'alcool aux États-Unis que les chercheurs et cliniciens en sciences sociales ne pouvaient ignorer. Comme salle [48, p. 63n] a rapporté: «L'auteur actuel connaît deux cas où le financement public des études a été interrompu sur la question de la« consommation contrôlée d'alcool »vers 1976» en rapport avec un État de Californie Résolution de la commission de l'alcoolisme «pendant la controverse Rand» selon laquelle les fonds publics ne devraient pas être dépensés »pour soutenir des programmes de recherche ou de traitement qui préconisent des pratiques dites de« consommation contrôlée ». Dans le même temps, les chercheurs sont devenus plus prudents en étiquetant les résultats des CD et en les reliant à la classification initiale de la gravité de la dépendance à l'alcool et de l'alcoolisme chez les clients sous traitement. Avant les rapports Rand, par exemple, les enquêteurs avaient eu tendance à classer comme alcoolique toute personne ayant fini dans un traitement contre l'alcoolisme [10,11,12].
Les enquêteurs Rand eux-mêmes ont été les pionniers de ce changement, et leur deuxième rapport est maintenant souvent cité par les enquêteurs sur la dépendance à l'alcool comme étude fondamentale pour indiquer le changement des résultats du traitement par rapport à la gravité initiale du problème de consommation d'alcool ou au degré de dépendance à l'alcool [49]. Les enquêteurs de Rand ont également ouvert la voie à un étiquetage plus strict des résultats des CD en éliminant de cette catégorie les buveurs qui ont montré des signes de dépendance à l'alcool dans leur deuxième étude, que les sujets aient ou non réduit leur niveau de consommation d'alcool et / ou le nombre de dépendances symptômes. En outre, les rapports Rand ont attiré l'attention sur la durée de la période de suivi des résultats (qui était le principal point dans la conduite de la deuxième étude). Dans l'ensemble, les rapports Rand prévoyaient des périodes de suivi plus longues, l'examen du comportement de consommation continue d'alcool au cours de cette période et une plus grande attention en général pour identifier les résultats de la MC.
Pendery et al. [31] ont appliqué ces normes plus strictes au travail des Sobells. Le groupe Pendery, par exemple, a remis en question l'exactitude des diagnostics d'alcoolisme gamma chez les sujets Sobells qui ont montré la plus grande amélioration due à la thérapie CD. Ils ont également suivi des sujets pendant près d'une décennie, tout en chroniquant tous les cas enregistrés d'hospitalisations et en mettant l'accent sur les incontrôlés frénésie au cours de la période de suivi de 2 ans pour laquelle les Sobells ont communiqué leurs données [19,20] et un suivi supplémentaire de troisième année par Caddy et Al. [50]. Bon nombre de ces incidents individuels différaient fortement de l'image d'une consommation contrôlée d'alcool réussie. Cook [51] a analysé comment des images très différentes ont été réalisées à partir des mêmes données par les différentes équipes de recherche.
Dans cette optique, les normes de réussite ont changé depuis le début des années 1970 lorsque les Sobells ont mené leurs recherches vers les années 1980 lorsque Pendery et al. étude est apparue. Les analyses de Sobells et Caddy et al. Ont indiqué que les sujets CD avaient moins de jours d'ivresse que les sujets recevant un traitement d'abstinence standard. Dans l'atmosphère actuelle, cependant, il y a moins de tolérance à l'idée que les sujets continuent à ivre dans le cadre d'une amélioration globale du fonctionnement et de la modération de la consommation d'alcool problèmes. L'identification chez les sujets traités de cas d'intoxication périodiques (voire occasionnels) semble apparemment vider l'idée que le traitement a été utile ou que les sujets se sont remis de l'alcoolisme. Le fait que seulement trois des sujets traités par CD de Sobells n'aient pas eu de jours d'ivresse au cours de la deuxième année, et que beaucoup aient eu plusieurs épisodes graves de consommation d'alcool, a fourni un carburant substantiel à Pendery et al. la critique.
Edwards [32] a également prolongé la période de suivi dans la recherche de Davies [1], a contesté les premiers diagnostics d'alcoolisme et a souligné problèmes d'alcool que Davies a manqués ou négligés, apparemment parce que les sujets buvaient souvent normalement et avaient amélioré leurs conditions global. D'autres recherches des années 60 et 70 sembleraient ouvertes à des défis similaires. Ces investigations cliniques antérieures étaient souvent plus préoccupées par les mesures globales et les impressions adaptation psychologique par rapport aux mesures instantanées de la consommation d'alcool ou d'ivresse mauvaise conduite. Fitzgerald et al. [52], par exemple, ont rapporté que 32% des patients traités pour alcoolisme montraient «un bon ajustement avec boire »(contre 34% montrant« un bon ajustement sans boire »), sans détailler la consommation réelle comportement. Gerard et Saenger [53] ont négligé la consommation d'alcool et les modes de consommation d'alcool des patients en faveur de l'évaluation du fonctionnement psychologique des patients dans les résultats CD qu'ils ont rapportés.
Aujourd'hui, la recherche sur les résultats est beaucoup plus susceptible d'examiner si les sujets se sont réellement améliorés face à la consommation continue d'alcool. Alors que la consommation contrôlée d'alcool est devenue au centre des résultats de l'étude de Davies et des rapports Rand, les enquêteurs se sont efforcés de mesurer exactement l'étendue de la consommation contrôlée d'alcool, employant souvent critères stricts. Des enquêtes telles que celles de Vaillant [33] et celles d'Helzer et al. [35], par exemple, avaient pour principaux objectifs la nature exacte et l'étendue de la consommation non problématique. L'enquête comportementale sur l'alcoolisme a également eu cet effet, car cette recherche s'est tournée vers des mesures précises de la consommation pour remplacer des diagnostics psychologiques plus vagues [54]. Ainsi, la recherche de CD d'Edal-Lawrence a rapporté des résultats de CD réussis basés exclusivement sur des mesures de consommation. Paradoxalement, la recherche des Sobells faisait partie de ce processus, car elle utilisait comme mesure principale «les jours fonctionnant bien» - ce qui signifie simplement le nombre combiné de jours pendant lesquels les sujets se sont abstenus ou ont bu moins que l'équivalent de 6 onces de preuve 86 de l'alcool.
Inconvénients potentiels des normes révisées pour la consommation contrôlée
Si les méthodologies rigoureuses actuelles révèlent que les recherches antérieures sur les CD sont sérieusement erronées, il peut être préférable de rejeter ces recherches. Helzer et al. actualisé 'la littérature existante sur la consommation contrôlée d'alcool en raison d'échantillons petits ou non représentatifs, de l'incapacité à définir consommation modérée d'alcool, acceptation de brèves périodes de consommation modérée d'alcool comme résultat stable, non-vérification des affirmations des sujets, et... [insuffisance] de la durée ou des taux de relocalisation des sujets »[35, p. 1678]. Une autre perspective, cependant, est offerte par les sociologues Giesbrecht et Pernanen, lorsqu'ils ont commenté les changements qu'ils ont mesurés entre 1940 et 1972 (y compris l'utilisation de CD, abstinence et autres critères de rémission dans la recherche): «qu'ils sont moins causés par l'accumulation de connaissances scientifiques que par des changements dans les conceptions et les structures de la recherche et connaissances »[8, p. 193].
Existe-t-il des coûts supplémentaires pour actualiser une grande partie de la recherche antérieure à la décennie 80 sur la consommation contrôlée d'alcool, ainsi que les méthodes d'évaluation sur lesquelles la recherche s'est appuyée? En se concentrant uniquement sur la question de savoir si les sujets peuvent atteindre la modération, ou bien en écartant cet objectif en faveur de l'abstinence, le le domaine de l'alcoolisme a considérablement minimisé les problèmes d'adaptation des patients qui ne correspondent pas exactement à la consommation d'alcool comportement. Est-il totalement sûr de supposer que l'absence d'ivresse est la condition sine qua non d'un traitement réussi, ou les alcooliques sobres peuvent-ils manifester des problèmes importants, des problèmes qui peuvent même apparaître après l'élimination de l'alcoolisme? Pattison [55] a été le défenseur le plus cohérent de baser les évaluations de traitement sur psychosocial santé plutôt que sur les habitudes de consommation, mais pour le moment, cela reste nettement minoritaire position.
Une possibilité connexe est que les patients peuvent s'améliorer - en termes de consommation d'alcool et / ou de fonctionnement général - sans parvenir à l'abstinence ou à une consommation contrôlée strictement définie. Cette question est particulièrement pertinente en raison des faibles taux de résultats positifs (et en particulier d'abstinence) rapportés par plusieurs études importantes sur le traitement conventionnel de l'alcoolisme. Par exemple, les rapports Rand ont révélé que seulement 7% des clients des centres de traitement NIAAA se sont abstenus tout au long de la période de suivi de 4 ans. Gottheil et al. [56], notant que 10% était un taux d'abstinence typique parmi les populations traitées, a souligné qu'entre 33 et 59% de leurs propres patients VA «se livraient à un certain degré de consommation modérée d'alcool» après traitement:
Si la définition d'une rémission réussie se limite à l'abstinence, ces centres de traitement ne peuvent pas être considérés comme particulièrement efficaces et seraient difficiles à justifier à partir d'analyses coûts-avantages. Si les critères de rémission sont assouplis pour inclure des niveaux modérés de consommation d'alcool, les taux de réussite augmentent jusqu'à une fourchette plus respectable... [De plus] lorsque les groupes de buveurs modérés ont été inclus dans la catégorie des rémissions, les expéditeurs ont fait significativement et systématiquement mieux que les non-émetteurs lors des évaluations de suivi subséquentes. (p. 564)
De plus, les recherches et les chercheurs qui ont été les plus en vue dans la discussion des résultats de la CD ont eux-mêmes ont démontré de graves limitations dans le traitement hospitalier conventionnel axé sur l'abstinence. Par exemple, Pendery et al. la critique du travail des Sobells n'a rapporté aucune donnée sur le groupe d'abstinence hospitalière avec laquelle les Sobells ont comparé leur groupe de traitement des CD. Pourtant, une telle rechute était courante dans le groupe hospitalier; comme Pendery et al. a noté que «tous sont d'accord [le groupe d'abstinence] s'en est mal tiré» (p. 173). La rechute était également très évidente chez 100 patients traités par Vaillant [33] en milieu hospitalier avec un objectif d'abstinence: «seuls 5 patients de l'échantillon de la clinique n'ont jamais rechuté à la consommation d'alcool» (p. 284). Vaillant a indiqué que le traitement à la clinique de l'hôpital produisait des résultats après 2 et 8 ans qui `` n'étaient pas meilleurs que l'histoire naturelle du trouble '' (pp. 284—285). Edwards et al. [57] assignés au hasard des patients alcooliques à une seule séance de conseil d'information ou à un traitement intensif en milieu hospitalier avec suivi ambulatoire. Les résultats pour les deux groupes ne différaient pas après 2 ans. Il est impossible d'évaluer les traitements CD ou la capacité des patients à maintenir la modération sans tenir compte de ces limites dans les traitements et les résultats standard.
La concentration intense sur les résultats de la MC ne semble pas correspondre à une prudence comparable dans l'évaluation des résultats de l'abstinence et du traitement. Par exemple, Vaillant [33] a également rapporté (en plus de ses résultats cliniques) des données longitudinales de 40 ans sur les problèmes d'alcoolisme dans un groupe d'hommes du centre-ville. Vaillant a constaté que 20% de ceux qui avaient abusé de l'alcool étaient des buveurs contrôlés lors de leur dernière évaluation, tandis que 34% s'abstenaient (cela représente 102 sujets survivants qui avaient abusé de l'alcool; 71 des 110 sujets initiaux ont été classés comme alcoolodépendants). Cependant, Vaillant n'était pas très optimiste quant aux résultats de la MC, en particulier pour les alcooliques plus sévères. sujets, car il a constaté que leurs efforts pour modérer leur consommation étaient instables et conduisaient rechute.
Vaillant a défini les hommes comme des abstinents qui, au cours de l'année précédente, «consommaient de l'alcool moins d'une fois mois »et« avait eu au moins un épisode d'intoxication et celui de moins d'une semaine en durée »(p. 184). Il s'agit d'une définition permissive de l'abstinence, qui ne correspond ni aux notions de bon sens de la plupart des gens ni à la vision des Alcooliques anonymes (AA) de ce qui constitue l'abstinence. Pourtant, les buveurs contrôlés dans cette étude n'étaient pas autorisés à montrer un seul signe de dépendance (comme une frénésie ou une consommation d'alcool le matin) au cours de l'année précédente (p. 233). Rendre les définitions de la rechute plus équivalentes augmenterait apparemment la rechute pour les personnes appelées abstinentes et diminuer les rechutes chez les buveurs contrôlés (c'est-à-dire augmenter la prévalence et la durabilité de la modération résultats).
La non-comparabilité des définitions peut être encore plus grave dans le cas de Helzer et al. [35] en comparaison avec les études Rand. En discutant des résultats pour les patients alcooliques hospitalisés sur une période de 5 à 8 ans (le résumé une période de 5 à 7 ans) après un traitement hospitalier, le groupe Helzer a classé 1,6% comme modéré buveurs. De plus, les enquêteurs ont créé une catégorie distincte de 4,6% de patients alcooliques qui n'avaient pas de problèmes d'alcool et buvaient modérément, mais qui buvaient moins de 30 des 36 mois précédents. Enfin, ces enquêteurs ont identifié comme un groupe distinct les gros buveurs (12% de l'échantillon) qui avaient bu au moins 7 verres en 4 jours ou plus au cours d'un même mois au cours des 3 années précédentes. Ces buveurs n'avaient donné aucune indication d'avoir des problèmes liés à l'alcool, et les enquêteurs n'ont trouvé aucun dossier de tels problèmes.
Bien qu'Helzer et al. ont conclu que presque aucun patient alcoolique n'était devenu un buveur modéré, ces données pourraient être interprétées pour montrer que 18% des alcooliques les patients ont continué à boire sans montrer de problèmes d'alcool ou de signes de dépendance (par rapport aux 15% de cette étude qui abstenu). Pour une telle population de sujets hospitalisés, dans laquelle les trois quarts des femmes et les deux tiers des les hommes étaient au chômage, ce niveau de consommation sans problème serait en fait assez remarquable découverte. En fait, la deuxième étude Rand [15] a rapporté des résultats presque identiques: 8% des sujets buvaient peu quantités d'alcool tandis que 10% buvaient parfois beaucoup mais ne manifestaient pas de conséquences ou de symptômes dépendance. Les enquêteurs de Rand ont qualifié l'ensemble de ce groupe de buveurs non problématiques, ce qui a poussé ceux qui approuvaient les préceptes conventionnels d'abstinence à traiter l'étude comme peu fiable et mal avisé. En appliquant des perspectives totalement différentes sur l'élément essentiel de la rémission (symptômes de dépendance vs consommation), les enquêteurs Rand et Helzer et al. se sont retrouvés dans des positions diamétralement opposées sur la question de la consommation contrôlée d'alcool.
Le groupe Helzer (comme les enquêteurs de Rand) a tenté de vérifier les rapports des buveurs selon lesquels ils n'avaient pas eu de problèmes liés à l'alcool. Ainsi, cette équipe de recherche a mené des entretiens collatéraux pour confirmer les auto-déclarations des sujets, mais seulement dans le cas où les sujets avaient indiqué qu'ils étaient des buveurs contrôlés. Même là où aucun problème n’a été constaté grâce aux mesures collatérales, ces chercheurs ont simplement considéré nier que ceux qui avaient bu du tout au cours d'une période de plus de 3 ans n'ont pas déclaré avoir bu problèmes; ceci malgré leur constatation selon laquelle les patients déclarent eux-mêmes s'ils ont atteint la définition de l'étude de boire (boire régulièrement rarement ou jamais conduire à une intoxication) correspondait très étroitement aux évaluations.
Apparemment, Helzer et al. et Vaillant étaient plus soucieux de valider les résultats de CD que d'abstinence, une prudence très typique dans le domaine. Il est certainement possible que les patients qui boivent avec des problèmes signalent une consommation modérée d'alcool pour masquer leurs problèmes. Pourtant, dans un cadre de traitement d'abstinence, il est également plausible que les patients qui prétendent s'abstenir puissent également couvrir des problèmes d'alcool. Il existe une erreur potentielle supplémentaire d'auto-évaluation dans une situation où les patients ont reçu un traitement d'abstinence: ils peuvent masquer des cas de consommation modérée d'alcool tout en prétendant être abstinents. Les données indiquent que toutes ces erreurs d'auto-évaluation se produisent et, en outre, ne sont pas rares (voir les commentaires de Fuller, Atelier sur la validité de l'auto-évaluation in Alcoholism Treatment Research, Clinical and Treatment Research Subcommittee of the Alcohol Psychosocial Research Review Committee, Washington, DC, 1986).
Helzer et al. les résultats de l'étude indiquent peu d'avantages du traitement hospitalier de l'alcoolisme, du moins pour les populations fortement alcoolisées. En fait, seul un des quatre groupes de sujets de l'étude a reçu un traitement pour alcoolisme en milieu hospitalier. Ce groupe avait le taux de rémission le plus bas - parmi les survivants, la moitié de celui des patients médicaux / chirurgicaux. Parmi ceux traités dans l'unité d'alcoolisme, «seulement 7% ont survécu et se sont remis de leur alcoolisme» (p. 1680). Ainsi Helzer et al. a rejeté de manière décisive la valeur du traitement CD dans une étude qui n'a pas réellement administré un tel traitement, et dans laquelle le taux de récupération de moins de 10% pour la norme le traitement était significativement pire que les taux de rémission typiques non traités trouvés parmi les populations communautaires avec lesquelles Vaillant a comparé son groupe hospitalier traité [33, p. 286].
L'émergence croissante des attentes dans la recherche sur les CD
Les six études citées dans l'introduction de ce document [39—44] ont, en tant que groupe, répondu à des critiques généralement adressées à des travaux antérieurs faisant état de résultats de consommation contrôlée d'alcool. Chacun a pris soin d'établir la présence initiale ou le degré d'alcoolisme, en utilisant le système de classification de Jellinek [21] ou des mesures de la dépendance à l'alcool (défini soit comme un syndrome spécifique marqué par des symptômes de sevrage, soit dégradé en nombre de symptômes de dépendance à l'alcool) [15,58,59]. De plus, les études ont pris soin de définir la consommation modérée ou sans problème et se sont appuyées sur des combinaisons de des mesures pour corroborer la consommation modérée d'alcool, notamment des entretiens collatéraux, des tests biologiques et des enregistrements.
Cinq des six études - ainsi que d'établir que les sujets alcooliques ou dépendants à l'alcool ne atteindre une consommation contrôlée d'alcool - n'a trouvé aucune relation entre la gravité de la dépendance à l'alcool et la MC résultats. Dans la sixième étude, McCabe [39] a classé les sujets en termes de gamma, delta (incapacité à s'abstenir), et l'alcoolisme epsilon (consommation excessive d'alcool) [21], mais n'a pas établi de lien entre la consommation contrôlée d'alcool et l'alcool initial. diagnostics. Cependant, tous les sujets se sont qualifiés pour l'une des trois catégories d'alcoolisme et 17 des 19 sujets rémission avaient été classés alcooliques gamma ou delta tandis que 11 de ceux en rémission étaient contrôlés buveurs.
Les études ont également abordé d'autres critiques contre les recherches antérieures sur les CD, telles que l'endurance des résultats de la consommation contrôlée d'alcool. McCabe [39] et Nordström et Berglund [40] ont rendu compte de données de suivi s'étendant de 16 ans à plus de deux décennies. Dans les deux cas, le nombre de sujets buvant à long terme sous contrôle a dépassé le nombre d'abstinents. Tous les cas de Nordström et Berglund étaient définis comme dépendants à l'alcool, et même les sujets qui avaient connu un délire par le passé étaient plus susceptibles d'être des buveurs contrôlés que de s'abstenir. Aux États-Unis, l'évaluation de Rychtarik et al. [41] des alcooliques chroniques traités par un l’abstinence ou l’objectif CD ont révélé qu’au bout de 5 à 6 ans après le traitement, 20% sont devenus abstinents et 18% contrôlés buveurs.
Deux de ces études CD, par Elal-Lawrence et al. [43] et Orford et Keddie [42], ont en outre appliqué des modèles de recherche sophistiqués aux comparaisons des traitements et des résultats de la MC et de l'abstinence. Les deux études ont comparé les effets des croyances et des attentes des patients avec des mesures objectives de la dépendance à l'alcool et ont constaté que la première était plus importante pour les résultats que la seconde. L'accent mis sur les attentes et le comportement alcoolique a été un axe majeur de la recherche psychologique sur l'alcoolisme et semble constituer une composante importante de la théorie et du traitement de l'alcoolisme. Un grand nombre de recherches, par exemple, a examiné les attentes exagérées de soulagement émotionnel et d'autres avantages que les alcooliques et les gros buveurs s'attendent de boire [60,61].
De plus, la recherche sur les attentes s'est concentrée sur leurs effets sur l'envie et la rechute. Marlatt et al. [62], dans une étude classique, ont constaté que les alcooliques gamma buvaient plus lorsqu'ils croyaient consommer de l'alcool (mais pas) que lorsqu'ils buvaient réellement de l'alcool (mais pensaient ne pas le faire). Des recherches de ce type ont clairement indiqué que «quels alcooliques pense les effets de l'alcool sur leur comportement influencent ce comportement autant ou plus que les effets pharmacologiques du médicament... Les attentes sont pertinentes pour l'envie et la perte de contrôle, car de nombreux alcooliques le font souscrire à l'idée que l'envie et la perte de contrôle sont universelles chez les alcoolodépendants des individus [54]. Bien que les auteurs de cette citation aient défendu l'abstinence comme objectif approprié dans le traitement, les idées qu'ils ont exprimées sembleraient soutenir la notion que convaincre les gens qu'ils peuvent ou ne peuvent pas être des buveurs contrôlés (ou les condamnations antérieures des patients à cet égard) affecterait considérablement la consommation contrôlée d'alcool résultats.
En se basant exactement sur cette hypothèse, Heather et al. [63] ont constaté que ceux qui croyaient en l'axiome «un verre, puis bu» étaient moins susceptibles que les autres alcooliques de boire modérément après le traitement. Heather et ses collègues [64] ont également rapporté que les croyances des sujets au sujet de l'alcoolisme et de leurs problèmes de consommation d'alcool particuliers affecté de manière significative les patients qui ont rechuté et qui ont continué à boire sans danger, tandis que la gravité de la dépendance à l'alcool des patients non. Elal-Lawrence et al. [43] ont également constaté que «le résultat du traitement de l'alcoolisme est le plus étroitement associé aux propres capacités cognitives et comportementales des patients. l'orientation, les attentes comportementales passées, l'expérience de l'abstinence et la liberté d'avoir son propre choix de but » (p. 46), tandis qu'Orford et Keddie [42] ont trouvé un soutien à l'idée selon laquelle l'abstinence ou la consommation contrôlée d'alcool sont relativement probables «plus une personne est convaincue qu'un seul objectif est possible» (p. 496).
Les études discutées dans cette section représentent globalement un mouvement vers une nouvelle ère de sophistication de la recherche. C'est loin de dire qu'ils sont à l'abri des critiques. Les définitions de la dépendance à l'alcool et de l'alcoolisme varient d'une étude à l'autre et, en outre, dans la recherche longitudinale [39,40] ont été construites post hoc. Cependant, l'utilisation de différents critères pour identifier les alcooliques est typique dans le domaine et peut ne pas être une mauvaise chose car différentes dimensions de la gravité de l'alcoolisme produisent des informations et des avantages différents. Les études contrôlées de la MC et de la thérapie d'abstinence [41—43], en revanche, souffrent de la complexité même des conclusions qu'elles révèlent; ils n'offrent pas de critères simples pour prédire la consommation contrôlée d'alcool. Tout bien considéré, néanmoins, les résultats de ces études ne peuvent pas être rejetés de bonne foi comme des aberrations de la recherche imputables à des plans de recherche bâclés ou inadéquats.
L'analyse culturelle de la recherche, du traitement et de la rémission dans l'alcoolisme
Peut-être que le support empirique changeant de la consommation contrôlée représente un modèle de science dans lequel les preuves sont rassemblées et interprétées jusqu'à ce qu'une hypothèse obtienne un soutien suffisant pour devenir théorie. De ce point de vue, les opinions peuvent osciller pendant un certain temps, mais au cours de ce processus, le corps tout entier des preuves aboutissent à un consensus scientifique émergent qui transcende chaque composante hypothèse. Contre cette notion de progrès scientifique accumulé dans la rémission de l'alcoolisme, chaque partie au débat revendique simultanément la manteau de la réalité scientifique émergente, à savoir. que les découvertes de consommation contrôlée d'alcool représentent le renversement d'un paradigme de maladie désormais dépassé [65], et que le rejet des découvertes non corroborées de consommation contrôlée laisse une base de données scientifiques purifiée qui pointe clairement dans la direction opposée [31,32,36].
De ce point de vue, il est peu probable que ce débat soit résolu selon des éléments de preuve décisifs. Un autre modèle de ce débat est donc que chaque partie représente une vision culturelle différente, où la culture peut être défini en termes de termes ethniques et nationaux traditionnels, mais aussi en termes de cultures professionnelles et scientifiques.
Cadres scientifiques pour interpréter la rémission - cultures explicatives
Les scientifiques ayant des points de vue différents et travaillant à différentes époques peuvent ne pas évaluer les mêmes questions en termes de mesures comparables. L'évolution vers Helzer et al. [35 études des rapports Rand [14,15] suggèrent un changement complet de la conception de ce que signifie être un buveur contrôlé entre les recherches menées dans les années 1970 et 1980. Une seule période de forte consommation d'alcool (impliquant aussi peu que 4 jours) au cours des 3 années précédentes était suffisante pour disqualifier les sujets dans le Helzer et al. étude de la catégorie consommation modérée. Dans le même temps, boire moins de 10 mois par an en moyenne au cours de ces années a également disqualifié les sujets en tant que buveurs modérés. Ces deux seuils pour la consommation contrôlée d'alcool différaient considérablement de ceux imposés dans les rapports Rand.
Peut-être un contraste encore plus frappant avec celui d'Helzer et al. Et d'autres définitions et conceptions actuelles de la consommation contrôlée d'alcool et la remise est fournie dans le rapport [13] de Goodwin et al. sur 93 criminels alcooliques huit ans après leur libération de prison. Goodwin et al. ont constaté que «la fréquence et la quantité d'alcool peuvent être omises sans affecter le diagnostic [d'alcoolisme]» (p. 137). Au lieu de cela, leurs mesures étaient axées sur la consommation excessive d'alcool, la perte de contrôle, les conséquences juridiques et les problèmes sociaux associés à la consommation d'alcool. Cette étude a classé 38 des détenus en rémission: 7 étaient abstinents et 17 étaient des buveurs modérés (buvant régulièrement tout en étant «rarement intoxiqués»). Également classés en rémission, huit hommes se saoulaient régulièrement le week-end et six autres qui étaient passés des spiritueux à la bière et buvaient encore presque quotidiennement et parfois excessivement'. Cependant, aucun de ces hommes n'avait connu de problèmes sociaux, professionnels ou juridiques liés à l'alcool au cours des 2 années précédentes.
Le Goodwin et al. pourrait être considérée comme incompatible avec tout vues contemporaines de l'alcoolisme. Le concept d'alcoolisme est devenu plus rigide comme une entité auto-entretenue, de sorte qu'aucun modèle clinique accepte l'idée que l'alcoolique en rémission peut réduire les symptômes de l'alcool en buvant régulièrement ou fortement. Par exemple, l'étude à un résultat dans la période post-Rand citée par Taylor et al. [36] qui ont fourni un soutien pour la consommation contrôlée d'alcool, par Gottheil et al. [30], ont défini la consommation contrôlée d'alcool comme ne consommant pas plus de 15 des 30 derniers jours avec non intoxication. Goodwin et al. interprétait plutôt leurs données avec une vision existentielle de la vie de leurs sujets. Autrement dit, les sujets ont considérablement amélioré leur vie en termes de mesures très centrales et concrètes: un groupe antisocial n'a plus été arrêté ou a eu d'autres problèmes lorsqu'il était ivre d'une manière qui avait déjà entaché leurs vies. (Nordström et Berglund [66] présentent une discussion connexe sur l'abus d'alcool «atypique» chez les alcooliques «de type II» améliorés.)
La définition et les conclusions de Helzer, Robins et al. [35] sur la rémission dans l'alcoolisme contrastent également avec celles des deux mêmes enquêteurs en chef (Robins, Helzer et al. [67]) recherche notable auprès de toxicomanes. Dans leur étude sur des soldats américains qui étaient dépendants des stupéfiants au Vietnam, ces enquêteurs ont posé la question `` La récupération après la dépendance besoin d'abstinence? Leurs conclusions: `` La moitié des hommes qui avaient été dépendants au Vietnam ont utilisé de l'héroïne à leur retour, mais seulement un huitième a été réprimandé pour héroïne. Même lorsque l'héroïne était utilisée fréquemment, c'est-à-dire plus d'une fois par semaine pendant une période de temps considérable, seulement la moitié des personnes qui en consommaient fréquemment devenaient réprimandées »(pp. 222—223). L'abstinence, selon eux, n'était pas nécessaire, mais plutôt inhabituel—Pour les toxicomanes guéris.
La consommation contrôlée d'héroïne par d'anciens toxicomanes (en fait, la consommation contrôlée d'héroïne par quiconque) pourrait être considérée comme un résultat plus radical que la reprise de la consommation contrôlée d'alcooliques. L'image de la dépendance à l'héroïne est celle d'un besoin et d'une consommation de drogue constamment élevés. Ainsi, bien que les vétérans puissent utiliser le médicament pour se intoxiquer plus d'une fois par semaine, Robins et al. pourrait les classer comme non dépendants lorsque ces utilisateurs se sont régulièrement abstenus sans difficulté. Il s'agit d'un modèle de rémission assez différent de celui d'Helzer et al. appliqué à l'alcoolisme. Il semble que différentes cultures explicatives prévalent pour la toxicomanie et l'alcoolisme, bien qu'il y ait toujours eu une abondance de des preuves issues de recherches naturalistes selon lesquelles les héroïnomanes, comme les alcooliques, entrent et se retirent souvent volontairement des périodes de consommation de stupéfiants lourds utilisation [61]. Fait intéressant, l'un des axes importants de la théorie et de la recherche sur l'alcoolisme a été le développement d'un modèle de dépendance à l'alcool basé sur périodes de forte consommation d'alcool et apparition de symptômes de sevrage à l'arrêt de la consommation d'alcool [49] - une réplique de la dépendance aux stupéfiants ou de la toxicomanie modèle.
Cultures de traitement
L'un des aspects remarquables des études Rand était que tant d'alcoolisme contrôlé est apparu dans un population de patients traités dans des centres où l'abstinence a presque certainement été soulignée comme objectif acceptable. Le premier rapport Rand comparait ceux qui avaient eu un contact minimal avec les centres de traitement et ceux qui avaient reçu un traitement substantiel. Parmi le groupe avec un contact minimal qui n'a pas non plus assisté aux AA, 31% étaient des buveurs normaux à 18 mois et 16% étaient abstinents, alors que parmi ceux qui avaient eu un contact minimal et fréquenté les AA, il n'y avait pas de buveurs. Plusieurs autres études ont trouvé moins de contacts avec les agences de traitement ou AA est associé à une plus grande fréquence des résultats de la MC [12,29,68]. De même, aucune des populations cliniques de Vaillant n'est devenue buveuse contrôlée; parmi ceux de sa population communautaire qui l'ont fait, aucun ne s'est appuyé sur un programme de thérapie.
Pokorny et al. [10], d'autre part, ont noté avec surprise qu'ils trouvaient une consommation d'alcool tellement contrôlée chez les patients traités dans un service qui exprimait l'idée que l'abstinence à vie était absolument nécessaire. Dans Pokorny et al. étude, l'abstinence était la forme typique de rémission immédiatement après la sortie, tandis que la consommation contrôlée d'alcool est devenue plus évidente plus le temps qui s'était écoulé depuis le traitement. Ce schéma suggère une consommation plus contrôlée apparaîtra plus les patients sont séparés des paramètres et des cultures d'abstinence. Dans un suivi inhabituellement long (15 ans) rapporté dans les années 1970, Hyman [69] a trouvé autant d'alcooliques traités buvaient quotidiennement sans problème, tout comme s'abstenant (dans chaque cas, 25% des sujets ambulatoires survivants). Ceci et d'autres résultats de récentes études de suivi à long terme [39,40] contredisent directement la notion selon laquelle la consommation contrôlée devient Moins probablement au cours de la durée de vie.
Des augmentations similaires de la consommation contrôlée d'alcool au fil du temps ont également été observées chez les patients traités par une thérapie comportementale visant à la consommation contrôlée [41]. L'interprétation théorique de ces données est que les patients améliorent avec la pratique leur utilisation des techniques qui leur ont été enseignées en thérapie. Une interprétation, cependant, peut expliquer les augmentations à long terme de la consommation contrôlée d'alcool après les deux types de thérapie: plus les personnes sont hors thérapie de toute sorte, plus ils sont susceptibles de développer de nouvelles identités autres que celles de l'alcoolique ou du patient et ainsi de parvenir à un schéma de consommation normal. Ce schéma n'apparaîtra pas, bien sûr, lorsque les patients continueront d'être impliqués (ou de devenir par la suite impliqués) dans des programmes d'abstinence standard. Par exemple, presque tous les patients de l'étude Sobells ont par la suite intégré des programmes d'abstinence, à la suite desquels de nombreux patients ont activement rejeté la consommation contrôlée d'alcool et les thérapeutes qui leur ont enseigné lorsqu'ils ont été interrogés plus tard [70].
Nordström et Berglund ont constaté que les abstentionnistes rapportaient moins de contrôle interne du comportement et moins de stabilité sociale. Dans cette étude de suivi à long terme d'une population traitée, les résultats de l'abstinence ont prévalu initialement et ceux qui sont devenus des buveurs contrôlés a montré peu d'amélioration après le traitement, malgré les avantages (tels que la stabilité sociale) qui prédisent généralement un traitement favorable résultats. Cependant, la majorité des sujets qui ont obtenu une rémission sont progressivement passés de l'abus d'alcool à la consommation contrôlée d'alcool, dans la plupart des cas 10 ans et plus après le traitement. Étant donné que l’âge moyen d’apparition de problèmes d’alcool était de près de 30 ans, le traitement suivant en moyenne 5 ans plus tard, les rémissions de CD se sont apparemment produites le plus souvent lorsque les sujets avaient 50 et 60 ans ans. En effet, cela correspond à la période d'âge où un grand nombre de buveurs non traités présentent une rémission pour leurs problèmes d'alcool [71]. En un sens, les sujets de Nordström et Berglund semblent s’être appuyés sur leur stabilité sociale et leur orientation comportementale pour rejeter les intrants de traitement et persévérer dans leur consommation jusqu'à ce qu'elle s'atténue avec âge.
Les analyses par Elal-Lawrence et al. [42] et par Orford et Keddie [43] suggèrent différentes possibilités de réduction de la consommation contrôlée d'alcool en participant à des programmes d'abstinence. Elal-Lawrence a souligné la qualité de l'adéquation entre l'objectif du traitement et les croyances et expériences: lorsque celles-ci étaient alignées, les patients réussissaient mieux à l’abstinence ou consommation contrôlée; quand ils étaient opposés, la rechute était très probable. Dans ce cas, forcer une personne qui n'accepte pas l'abstinence dans un cadre de traitement qui n'accepte que l'abstinence peut éliminer la consommation contrôlée d'alcool, mais aura peu d'impact sur le nombre de personnes qui réussissent abstention. Orford et Keddie, d'autre part, ont souligné principalement la persuasion des patients qu'ils peuvent atteindre un objectif ou l'autre. Dans ce modèle, plus l'effort de persuasion est intense et cohérent vers un type de résultat, plus la prévalence de ce résultat sera élevée.
Helzer et al. [35] ont présenté comme une possibilité dans leur recherche que «Pour tout alcoolique capable de boire modérément mais sont incapables de s'abstenir, les efforts de traitement visant uniquement ce dernier objectif seront voués à échec »(p. 1678). Ces chercheurs ont offert peu de soutien à cette idée au motif que si peu de patients ont atteint la définition de l'étude de la consommation modérée d'alcool, bien qu'aucun n'ait été encouragé à le faire. En d'autres termes, leurs recherches n'ont pas directement testé cette idée comme hypothèse. Cependant, leur taux de rémission absolu pour les personnes sous traitement de l'alcoolisme de 7% pourrait être considéré comme une preuve que le traitement conventionnel décourage les résultats de la non-abstinence sans produire d'augmentation de l'abstention.
Sanchez-Craig et Lei [72] ont comparé le succès de l'abstinence et du traitement CD pour les buveurs à problèmes avec une consommation plus légère et plus lourde. Ils ont constaté que les buveurs à problèmes plus légers ne différaient pas dans les résultats positifs entre les deux traitements, mais que les buveurs plus lourds réussissaient mieux dans le traitement des CD. Le traitement de l'abstinence n'a généralement pas réussi à encourager l'abstinence pour aucun groupe, alors qu'il a réduit la probabilité que les buveurs plus lourds deviennent des buveurs modérés. Contrairement aux autres études récentes rapportées ici qui ont trouvé une consommation contrôlée d'alcool chez les patients alcoolodépendants, cette étude était limitée aux «buveurs à problèmes à un stade précoce» et aux sujets classés selon la consommation d'alcool autodéclarée les niveaux. Néanmoins, une nouvelle analyse ultérieure des données (Sanchez-Craig, communication privée, 24 novembre 1986) a trouvé que les mêmes résultats étaient valables pour le niveau de dépendance à l'alcool, y compris pour certains buveurs dépendance.
Miller [73] a présenté une revue théorique des problèmes de motivation dans le traitement. Le traitement conventionnel contre l'alcoolisme dicte des objectifs et rejette les auto-évaluations des clients - telles qu'elles peuvent modérer leur consommation d'alcool - qui contredisent la philosophie de traitement en vigueur. Un ensemble de preuves expérimentales et cliniques indique qu'une telle approche attaque l'auto-efficacité des clients [74,75], et cet engagement à l'action est plutôt renforcé lorsque la thérapie accepte et renforce les perceptions des clients et leur buts. La grande majorité des patients refusent ou s'avèrent incapables de coopérer avec l'insistance dans les programmes de traitement conventionnel qu'ils s'abstiennent. La thérapie définit ensuite cela comme un échec et, paradoxalement, attribue l'échec à l'absence de motivation du patient.
Cultures sans traitement et déni
D'autres données soutiennent l'idée qu'une moindre participation à la thérapie est un pronostic positif des modèles d'utilisation contrôlée. Robins et al. [67] ont constaté que la grande majorité des anciens toxicomanes étaient devenus des utilisateurs contrôlés ou occasionnels d'héroïne, tandis que Helzer et al. [35] ont constaté que la consommation contrôlée d'alcool était presque inexistante chez les patients alcooliques. Les sujets de Helzer et al. Ont tous été hospitalisés, tandis que les sujets de Robins et al. a rarement subi un traitement. En effet, Robins et al. conclu leur document par le paragraphe suivant:
Nos résultats sont certainement différents de ce que nous attendions à plusieurs égards. Il est inconfortable de présenter des résultats qui diffèrent tellement de l'expérience clinique avec les toxicomanes en traitement. Mais il ne faut pas trop présumer que les différences sont entièrement dues à notre échantillon spécial. Après tout, lorsque les vétérans ont utilisé de l'héroïne aux États-Unis deux à trois ans après le Vietnam, seulement un sur six est venu se faire soigner. (p. 230)
Waldorf [76] a trouvé la principale différence entre les héroïnomanes qui ont obtenu une rémission de leur propre chef ou grâce au traitement était que ces derniers considéraient l’abstinence comme essentielle, tandis que les premiers essayaient souvent des stupéfiants encore.
Goodwin et al. [13], en constatant un taux de rémission non-abstinent de 33% chez les alcooliques non traités (un taux éclipsant les taux de consommation sans problème les populations traitées comme Davies [1] et les rapports Rand [14, 15]), étaient également conscients que leurs résultats violaient les préceptes de traitement et sagesse. Les enquêteurs ont cherché une autre explication «plutôt que de conclure que le traitement avait des effets néfastes sur les alcooliques», tout en notant «symptomatiquement, l'alcoolisme non traité peut être tout aussi grave» que celui qui en conduit certains au traitement (p. 144) (les sujets de cette étude étaient tous classés comme des «alcooliques sans équivoque»). Goodwin et al. n'a cependant pas indiqué en quoi leurs alcooliques non traités différaient des alcooliques traités d'une manière qui influençait les résultats. Le groupe de criminels que Goodwin et al. les études étudiées semblaient particulièrement peu susceptibles d'accepter des objectifs de thérapie et de traitement conventionnel. La possibilité est que cette récalcitrance thérapeutique ait contribué à leurs taux de CD inhabituellement élevés.
La sagesse cynique est que ceux qui refusent de demander un traitement pratiquent le déni et n'ont aucune chance de rémission. Roizen et al. [77] ont examiné la rémission des problèmes d'alcoolisme et des symptômes d'alcoolisme dans une population générale d'hommes à deux points d'intervalle de 4 ans. Il y avait à la fois des problèmes d'alcoolisme importants et une rémission substantielle des problèmes d'alcoolisme à tous les niveaux pour cette population visée. Néanmoins, lorsque les enquêteurs ont éliminé les alcooliques traités, 521 buveurs non traités seulement un qui présentait des problèmes d'alcool au point 1 s'abstenait 4 ans plus tard. Room [78] a analysé cela et d'autres divergences déroutantes entre l'alcoolisme trouvé dans les populations cliniques et les problèmes d'alcoolisme décrits par la recherche par sondage. Une fois que les buveurs traités sont retirés de ces enquêtes, presque aucun cas n'apparaît du syndrome d'alcoolisme classique, défini comme la concordance inévitable d'un groupe de symptômes, y compris la perte de contrôle. La non-apparition de ce syndrome est ne pas en raison du déni des répondants de problèmes d'alcool en général, car ils confessent facilement une foule de problèmes d'alcool et d'autres comportements socialement désapprouvés.
La chambre [78] a expliqué comment ces résultats indiquent apparemment que toutes les personnes atteintes d'alcoolisme pleinement développé sont entrées en traitement. Mulford [79] a examiné les données comparables recueillies pour les alcooliques cliniques et les buveurs à problèmes de la population générale. Alors que 67% de la population clinique a signalé les trois symptômes cliniques les plus courants de l'alcoolisme de l'Iowa Indice des degrés d'alcool, 2% des buveurs à problème l'ont fait (ce qui se traduit par un taux de population générale inférieur à 1%). Environ les trois quarts de la population clinique ont signalé une perte de contrôle, tandis que le taux de prévalence de la population générale était inférieur à 1%. Mulford a résumé: «Les résultats de cette étude indiquent que la prévalence des personnes en général la population ayant des symptômes d'alcoolisme comme les alcooliques de clinique est probablement d'environ 1%, comme la chambre [78] l'a spéculé ». En outre, Mulford a soutenu: `` Si 1,7 million d'Américains sont déjà traités pour alcoolisme, il semblerait qu'il y ait peu de besoins non satisfaits pour plus de traitement contre l'alcoolisme '' (p. 492).
Une explication plus radicale de ces données, bien sûr, est que les buveurs à problème ne peuvent signaler le syndrome d'alcoolisme complet qu'après, et à la suite de, ayant été en traitement. Dans son étude anthropologique des Alcooliques anonymes, Rudy [80] a noté l'explication typique de la symptomatologie plus sévère et cohérente rapportée par les membres des AA par rapport aux buveurs à problème non-AA est que «les affiliés AA ont plus de complications ou qu'ils ont moins de rationalisations et mieux souvenirs. Cependant, il existe une autre explication possible à ces différences: les membres des AA peuvent apprendre que le rôle alcoolique de l'idéologie des AA le perçoit »(p. 87). Rudy a observé que "les alcooliques AA sont différents des autres alcooliques, non pas parce qu'il y a plus d '" alcooliques gamma "ou" d'alcool les toxicomanes chez les AA, mais parce qu'ils viennent se voir et reconstruire leur vie en utilisant les vues et l'idéologie de AA "(p. xiv). Rudy a cité la confusion que les nouveaux membres des AA montraient souvent s'ils avaient subi une panne d'alcool. sine qua non pour la définition AA de l'alcoolisme. Les recrues ont rapidement appris que même échec rappeler le black-out était la preuve de ce phénomène, et ceux qui se sont activement engagés dans le groupe ont uniformément signalé le symptôme.
Les données présentées par les études de rémission naturelle suggèrent que les buveurs non traités, même ceux problèmes de toxicomanie et d'alcoolisme, obtiennent fréquemment une rémission - peut-être aussi fréquemment que les toxicomanes les alcooliques. Ces buveurs peuvent être mieux caractérisés par une préférence pour traiter les problèmes de dépendance à leur manière, plutôt que par le concept classique de déni. Une étude de Miller et al. [81] porte sur cette question de l'auto-identification et de l'issue du patient. Cette étude (comme d'autres discutées dans cet article) a examiné la relation entre les résultats du DC et gravité de la dépendance à l'alcool et possibilité de contrôler la consommation d'alcool par des personnes fortement buveurs. Miller et al. rapport de suivi de 3 à 8 ans pour les buveurs à problèmes traités par thérapie CD. Vingt-huit pour cent des buveurs problématiques étaient abstinents, contre seulement 15% qui sont devenus des «buveurs asymptomatiques».
Ce niveau de consommation contrôlée est bien en deçà de celui de Miller et Hester [23] précédemment rapporté par la thérapie CD. En revanche, bien que les sujets aient été sollicités sur la base qu'ils n'étaient pas sévèrement alcoolisés dépendante, 76% de cet échantillon a été jugé dépendant de l'alcool en fonction de l'apparition de signes de sevrage et 100% selon l'apparence de tolérance, les deux tiers étaient classés alcooliques gamma ou delta, et les trois quarts avaient atteint les stades chroniques ou cruciaux du modèle de développement de Jellinek [82] de alcoolisme. En conséquence, 11 des 14 buveurs asymptomatiques «étaient clairement diagnostiquables comme manifestant une dépendance à l'alcool, et neuf pouvaient être classés à l'apport comme alcooliques gamma (3) ou delta (6)». Ainsi, bien que le taux de CD de cette thérapie soit inhabituellement bas, la population dans laquelle ce résultat est apparu était fortement alcoolique, contrairement aux clients CD typiques que Miller et Hester avaient décrits.
Les travaux de Miller et al. Diffèrent des autres études récentes citées dans cet article en constatant que le niveau de dépendance à l'alcool était fortement lié aux résultats. Cependant, conformément à plusieurs de ces études, le plus fort le seul prédicteur était «l'auto-étiquetage de l'admission» ou l'auto-évaluation des clients. En effet, malgré le niveau élevé de dépendance à l'alcool chez les buveurs asymptomatiques, 8 sur 14 se décrivent comme n'ayant pas de problème d'alcool! Ce qui semble s'être produit dans cette étude est que le déni de problèmes d'alcool souvent assez graves dans un groupe qui a reconnu la nécessité de changer les habitudes de consommation d'alcool étaient un indicateur positif de la réalisation d'une définition très stricte de la consommation contrôlée d'alcool (aucun signe d'abus d'alcool ou de dépendance pendant 12 ans). mois). D'autres recherches psychologiques suggèrent que ceux qui voient leurs problèmes comme ayant des causes réparables sont plus susceptibles de surmonter les problèmes en général [83].
Nous voyons dans les groupes naturels et les patients traités qui nient être alcooliques que les gens refusent régulièrement de remettre leur étiquetage ou leurs objectifs thérapeutiques à d'autres. Ce refus est lié de manière très fondamentale à la fois à la perspective et au pronostic de la personne. De plus, identifier cette attitude comme anti-thérapeutique (comme en l'étiquetant déni) n'est pas justifié par le manque de succès du traitement qui va à l'encontre des croyances ou des objectifs personnels des patients ou selon la capacité démontrée des gens à changer leur comportement conformément à leurs propres programmes. Une étude menée auprès de répondants dans une communauté typique n'offrant presque aucun service de CD a trouvé un certain nombre de personnes qui ont déclaré avoir éliminé un problème d'alcool sans entrer dans le traitement [84]. La plupart de ces auto-guérisons avaient réduit leur consommation d'alcool. Une majorité de ces sujets, sans surprise, ont affirmé que la consommation contrôlée d'alcool était possible pour les alcooliques. Une grande majorité de ceux de la même communauté qui n'avaient jamais eu de problème d'alcool pensaient modération était impossible, le point de vue d'une majorité encore plus grande qui avait été en traitement pour alcoolisme.
Cultures nationales
Des différences nationales existent dans les points de vue de la consommation contrôlée d'alcool, ou du moins dans l'acceptation des discussions sur la consommation contrôlée d'alcool comme résultat possible de l'alcoolisme. Miller [85] a souligné que le public européen avec lequel il s'est entretenu - en particulier en Scandinavie et en Grande-Bretagne - était un monde à part de ceux aux États-Unis dans leur croyance que la thérapie CD pourrait être valable pour même sévèrement alcoolo-dépendante buveurs. Il a noté une volonté similaire d'utiliser la thérapie CD dans des pays non européens tels que l'Australie et le Japon. Miller a constaté que seulement en Allemagne parmi les pays européens qu'il a visités, où le traitement de l'alcoolisme était basé à l'hôpital et largement sous surveillance médicale, l'engagement à l'abstinence comme seul objectif du traitement de l'alcoolisme a-t-il Amérique.
Miller peut avoir échantillonné en Grande-Bretagne et en Scandinavie des spécialistes non médicaux (y compris des psychologues, travailleurs sociaux et autres) qui ont donné une image biaisée des attitudes à l’égard de la consommation des pays. Par exemple, les approches médicales en Grande-Bretagne peuvent ne pas différer sensiblement de celles en Amérique. Un éditorial dans la principale publication médicale britannique, Lancette, a conclu en 1986 (en s'appuyant largement sur les conclusions d'Helzer et al. [35]) que l'idée «que l'abstinence est la seule alternative généralement viable au maintien de l'alcoolisme a reçu un soutien convaincant »[86, p. 720]. Certains psychologues britanniques qui privilégient le concept de dépendance à l'alcool ont également affirmé que la dépendance sévère à l'alcool exclut la possibilité d'une consommation contrôlée d'alcool [38].
Néanmoins, les différences nationales à cet égard semblent être réelles. Bien qu'il ne soit pas basé sur une enquête systématique, Nathan - un comportementaliste - a rapporté «qu'il n'y a pas de centre d'alcoolisme aux États-Unis utilisant la technique [thérapie CD] comme politique officielle» [16, p. 1341]. Cela contrasterait considérablement avec une enquête auprès des établissements de traitement britanniques [87] montrant que 93% acceptaient en principe la valeur du traitement CD, tandis que 70% l'ont effectivement proposé (l'enquête incluait les Councils on Alcoholism qui, aux États-Unis, sont le plus grand siège d'opposition au contrôle en buvant). Une enquête sur les installations de traitement en Ontario, au Canada - une nation influencée pour ainsi dire par les deux directions - a révélé un niveau intermédiaire (37%) d'acceptation de la consommation contrôlée d'alcoolisme programmes [88].
Orford [89] a détecté un mouvement global en Grande-Bretagne vers «l'abandon de« l'alcoolisme »en tant qu'analogie de la maladie et la légitimation d'une consommation réduite ou plus raisonnable comme objectif possible» (p. 250), une tendance qui n'est pas du tout visible aux États-Unis. Orford a en outre analysé certaines différences nationales à cet égard:
En Grande-Bretagne,... seule une infime minorité d'hommes s'abstient totalement de l'alcool... dans d'autres parties du monde, l'abstinence est plus acceptable même pour les plus jeunes les hommes - l'Irlande, les États-Unis avec leur histoire d'interdiction relativement récente et la plus forte influence du puritanisme qu'en Grande-Bretagne, et bien sûr l'Islam monde. (p. 252)
En raison peut-être de ces différences nationales, la plupart des réfutations notables des résultats de la MC dans les années 80 ont été basées aux États-Unis (la principale exception étant le travail d'Edwards, un psychiatre, et ses collègues [32,34]), alors que les découvertes récentes de consommation contrôlée d'alcool parmi les alcooliques traités sont presque exclusivement d'origine européenne (à une exception près). [41]).
Comment exactement ces différences de climats nationaux influencent les perspectives des praticiens et chercheurs est capturé dans un rapport que Miller a envoyé d'Europe [90] alors qu'il analysait le choc culturel qu'il expérimenté:
S'adressant à un public de professionnels de l'alcoolisme [en Grande-Bretagne] au sujet de la consommation contrôlée d'alcool, j'ai été stupéfait de découvrir que mes idées qui sont perçues comme si radicales en Amérique étaient considérées comme tout à fait non controversées, sinon un peu démodées... Ici en Norvège, où A.A. n'a jamais vraiment pris pied, je trouve également une ouverture et une excitation sur les nouveaux modèles et approches... Il est difficile d'apprécier l'immensité des effets de notre esprit actuel sur la théorie, la recherche et la pratique avant de sortir de ce milieu omniprésent... Ce que j'avais ne pas Nous avons apprécié la mesure dans laquelle mes propres perspectives avaient été influencées par le dévouement presque total de l'Amérique au point de vue des Alcooliques anonymes sur les problèmes de consommation d'alcool... (pp. 11—12)
Variables d'enquêteur
Les opinions ethniques et nationales affectent très fortement les attitudes envers l'alcool et les pratiques de consommation d'alcool transculturel [91] et au sein de pays individuels avec des populations diverses, comme les États-Unis [33]. Il existe des variations nationales et ethniques dans l'acceptation de la vision de la maladie de l'alcoolisme: par exemple, Les Juifs américains semblent particulièrement résistants à l'idée que l'alcoolisme est une maladie incontrôlable [92]. Bien que l'analyse des résultats de la recherche en termes d'origine ethnique des enquêteurs soit contraire à la fois aux coutumes scientifiques et aux traditions démocratiques en Amérique, elle Il semblerait que les différences ethniques, régionales et nationales qui s'appliquent aux buveurs eux-mêmes pourraient également affecter les scientifiques et les cliniciens en Amérique et autre part.
Une autre variable d'investigateur qui peut affecter les résultats de la MC est la formation professionnelle et les antécédents. Bien qu'il existe des exceptions aux États-Unis [6,7] (et peut-être davantage en Europe [40]), les constatations et perspectives anti-CD ont été le plus souvent annoncées par les médecins. Parmi les psychologues, bien que les comportementalistes aient été les plus visibles dans la conduite de recherches dans un cadre sans maladie, l'identification comportementale des objectifs différentiels en fonction des caractéristiques des clients se concentre de plus en plus sur la gravité des problèmes de consommation d'alcool [49,93]. D'autres thérapeutes plus psychodynamiquement orientés peuvent être plus ouverts aux relations sociales, cognitives et déterminants de la personnalité dans la consommation contrôlée d'alcool, et peut-être pour être plus d'acceptation de boire dans l'ensemble. Par exemple, dans une enquête sur les services d'alcoolisme dans une ville de l'Ouest, Vance et al. [84] ont constaté que même si les agences de traitement ne l'avaient presque jamais fait, 7 des 8 psychologues privés interrogés proposaient la consommation contrôlée d'alcool comme option régulière de traitement.
Variables des patients: attentes et contexte culturel
Le pronostic le plus important de la formation comportementale CD indiqué par Miller et Hester [93] était gravité des problèmes d'alcoolisme ou de dépendance à l'alcool, une évaluation conforme à la sagesse clinique actuelle champ. Cependant, ces auteurs ont accordé peu d'attention aux attentes et aux perspectives - y compris l'autoévaluation et les croyances au sujet de l'alcoolisme - que Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford et Keddie [42], et Elal-Lawrence et al. [43] ont trouvé le plus important pour les résultats. Des variables subjectives telles que les attentes peuvent sous-tendre ou médier d'autres traits et résultats du client dans l'alcoolisme. Par exemple, Brown [94] a constaté que les attentes modifiées concernant les effets de l'alcool prédisaient le degré d'abstinence et de consommation contrôlée d'alcool après le traitement; Miller et al. [81] ont rapporté des données similaires. Lorsque les patients ne se sont plus tournés vers l'alcool pour apporter les bienfaits émotionnels nécessaires ou bienvenus, ils ont mieux réussi à s'abstenir et à réduire leur consommation d'alcool. De même, le travail de plusieurs chercheurs discuté dans cet article a montré les attentes des clients sur la possibilité de parvenir à une consommation contrôlée d'alcool ou à l'abstinence affecte la prévalence de ces résultats.
Considéré comme un indicateur objectif, le succès passé à une consommation modérée d'alcool pourrait indiquer une variété moins sévère d'alcoolisme. Orford et Keddie et Elal-Lawrence et al., Cependant, considéraient ces facteurs comme fonctionnant à travers leur influence sur l'attente des patients de réussir à travers un style de rémission au cours de la autre. Dans ce cas, les versions objectives et subjectives de la même variable pointent dans la même direction. Dans d'autres cas, les prédictions de considérer objectivement ou subjectivement le même facteur peuvent être opposées. Un tel cas est fourni par les antécédents familiaux d'alcoolisme. Miller et Hester [93] ont indiqué que les antécédents familiaux d'alcoolisme devraient probablement être considérés comme prédisant un plus grand succès à l'abstinence. Cependant, deux équipes de recherche - Elal-Lawrence et al. et Sanchez-Craig et al. [95] - ont rapporté avoir découvert que de tels antécédents familiaux positifs conduisaient à un plus grand succès de la consommation contrôlée d'alcool.
Miller et Hester considéraient les antécédents familiaux comme révélateurs d'une souche héréditaire d'alcoolisme et favorisaient l'abstinence (certainement une forte tendance de pensée aux États-Unis aujourd'hui), tandis que les résultats de ces autres études non américaines suggéraient plutôt que le fait d'avoir des exemples d'abus d'alcool a alerté les gens sur la nécessité de répondre à un problème de consommation d'alcool à un stade précoce. Vaillant [33] n'a pas trouvé que le nombre de parents alcooliques prédisait si les alcooliques atteignaient l'abstinence ou contrôlaient la consommation d'alcool. Il a trouvé l'origine ethnique (irlandais contre Italien) a affecté ces résultats qu'il a analysés comme le résultat de différences mondiales dans les vues de la consommation d'alcool entre ces cultures. Ces différences culturelles affectent les perspectives de base et les réponses au traitement. Babor et coll. [96] ont constaté que les populations cliniques françaises n'acceptaient pas le point de vue de la maladie approuvé par les alcooliques américains dans le traitement (les Canadiens français étaient intermédiaires dans les deux groupes). Aux États-Unis, différents groupes ethniques et religieux présentent des symptômes et des la gravité des problèmes de traitement de l'alcoolisme ainsi que les différents pronostics et comportements de suivi [97].
Cependant, les différences sociales, ethniques et culturelles sont rarement prises en compte pour jumeler les clients au traitement ou adapter le traitement aux clients. Il n'est pas non plus tenu compte d'autres différences dans les perspectives des patients comme celles dont il est question dans cette section. Les clients qui ont le choix graviteront probablement vers le traitement et les conseillers dont les opinions sont compatibles avec les leurs. Cependant, le plus souvent, ceux qui ont des problèmes d'alcool n'ont pas le choix entre les options de traitement [98]. En même temps, de réelles différences dans l'acceptation des efforts de consommation contrôlée peuvent exister sous la surface de l'unanimité apparente. Gerard et Saenger [53] ont rapporté des taux très variables de consommation contrôlée d'alcool selon site de traitement spécifique étudié (de ces buveurs à deux fois plus de buveurs contrôlés que abstentionnistes). Pourtant, le taux n'a pas été influencé par le type de traitement que le centre aurait pratiqué.
Les États-Unis sont une société pluraliste et d'importantes différences ethniques et individuelles d'attitudes envers boire et faire face aux problèmes d'alcool ne disparaîtront jamais entièrement, quelle que soit la sagesse standard dicte. Dans la plupart des cas, ces différences sont des sources de conflit et des obstacles à la fois à la compréhension scientifique et à l'accord et à la réussite des objectifs de traitement. L'analyse de cet article est un plaidoyer pour faire remonter ces différences culturelles à la surface, où elles peuvent augmenter la puissance de l'analyse scientifique et l'efficacité du traitement.
Conclusion
Il est impossible d'expliquer les principales variations dans le traitement et les résultats de l'alcoolisme et en particulier les résultats de la consommation contrôlée d'alcool - les variations dans le temps, transculturel, selon l'investigateur et l'environnement de traitement - sans référence au cadre explicatif qui prévalait dans une recherche particulière réglage. Ces cadres - ou cultures explicatives - sont le résultat d'attitudes ethniques et nationales différentes à l'égard de l'alcool, de perspectives professionnelles et des attitudes changeantes concernant les normes et les résultats des méthodes de recherche appropriées ères scientifiques. De par leur nature, ces cultures explicatives ne sont pas soumises à l'examen de leurs membres. Au contraire, ces Zeitgeists imprègnent simplement les hypothèses et la pensée des membres de la culture, parfois à un point tel que ils deviennent une opinion reçue que seuls ceux dans un autre cadre culturel sont capables de reconnaître, et encore moins de remettre en question.
L'analyse des différentes cultures qui jouent un rôle dans la détermination des résultats du traitement pourrait nous permettre de supprimer les cultures explicatives empêchent de les comprendre et de les intégrer dans nos modèles scientifiques, ainsi que d'en faire des ingrédients utiles traitement. Un certain nombre de facteurs culturels qui affectent les résultats et les résultats de la recherche sur la consommation contrôlée d'alcool ont été analysés et sont résumés dans le tableau ci-joint (voir le tableau 1).
En même temps que cette analyse offre une vision optimiste de la possibilité d’utiliser une dimension culturelle dans expliquant la rémission de l'alcoolisme, il indique également la difficulté à surmonter l'inertie culturelle et les croyances au sujet de la boisson et traitement. En ce sens, des résultats comportementaux, psychologiques et sociologiques positifs sur les résultats de la consommation contrôlée d'alcool et le traitement sont des aberrations culturelles qui n'ont jamais vraiment eu la chance d'avoir un impact majeur sur l'Amérique en pensant. Il n'y a aucune raison de s'attendre à ce que cela change, et les résultats de la recherche en eux-mêmes ne suffiront certainement pas à eux seuls.
| Dimensions culturelles | Plus + vers CD (a) | Plus - vers CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Culture nationale | La plupart des pays européens et développés (par exemple, australien, japonais) [85] | Britannique [87,89] | Canadien [88] | Allemand [85] | Américain [16] |
| Ethnicité et autres groupes sous-culturels en Amérique | Groupes italiens et autres groupes méditerranéens et à faible alcoolisme [33,92] | Irlandais, Protestant conservateur, régions sèches, faible SSE [14,71,89] | |||
| Culture professionnelle | Sociologique [77-79] | Psychodynamique [12,52,55,94] | Comportemental [54,59,93] | Médical [33,86] | |
| Epoque (b) | 1970 - 1976, après 1986? | 1960 - 1970 1976 - 1980 | avant 1960 1980-1986 | ||
|
a) Les étiquettes «plus» ou «moins» positives à l'égard de la consommation contrôlée d'alcool sont évidemment des déclarations relativistes et ne signifient pas que la consommation contrôlée d'alcool était dominant approche dans n'importe quelle catégorie ou période. b) De toutes les variables, «l'ère» est la plus difficile à cerner, car la recherche se déroule sur plusieurs années et la communication des résultats de la recherche peut prendre des années supplémentaires; néanmoins, cet article soutient que différentes attitudes envers la consommation contrôlée d'alcool sont palpables à différents moments et exercent une réelle influence sur les résultats et les rapports scientifiques. |
Remerciements
Archie Brodsky et Haley Peele m'ont aidé à préparer une version antérieure de cet article, et Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig et Mark et Linda Sobell m'ont fourni des informations utiles et commentaires.
suivant: Pourquoi découragez-vous la découverte de Benjamin Rush que l'alcoolisme est une maladie?
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