Comprendre et reconnaître le TDAH chez les enfants
L'expert du TDAH, le Dr Nikos Myttas, discute du mythe du TDAH et de la mauvaise parentalité, de l'histoire du TDAH et du diagnostic et du traitement du TDAH infantile.
Points clés
- Le TDAH est une maladie neuropsychiatrique génétiquement déterminée.
- Le TDAH constitue un handicap éducatif, social, cognitif et émotionnel majeur pour les personnes touchées.
- Les principaux symptômes du TDAH persistent tout au long de la vie chez la plupart des personnes touchées. Les personnes atteintes de TDAH courent un risque élevé d'abus d'alcool et de substances, de comportement criminel, de mauvais fonctionnement psychosocial et de troubles psychiatriques.
- L'intervention et le traitement précoces réduisent considérablement le risque de complications psychosociales supplémentaires.
Le mythe du TDAH et de la mauvaise parentalité
Il existe un groupe distinct d'enfants qui ont du mal à rester avec n'importe quelle tâche pendant n'importe quelle durée, à moins qu'ils ne reçoivent une rétroaction, une stimulation et une récompense constantes ou qu'ils aient une supervision étroite et individuelle.
- Ils flottent d'une activité à l'autre et n'en terminent presque jamais.
- Ils sont distraits ou hyperfocalisés et perdent facilement le fil de leurs pensées.
- Ils s'embrouillent et ont du mal à se remettre sur la bonne voie.
- Ils rêvent, ils semblent ne pas écouter, ils perdent ou égarent leurs affaires et ils oublient les instructions.
- Ils tergiversent, évitant les tâches qui demandent de l'attention et une concentration soutenue.
- Ils ont un mauvais sens du temps et des priorités.
- Ils sont de mauvaise humeur et se plaignent constamment de l'ennui, mais ils ont du mal à lancer des activités.
- Ils sont pleins d'énergie comme s'ils étaient «entraînés par un moteur», agités, constamment agités, tapotant, touchant ou jouant avec quelque chose et ils peuvent avoir du mal à s'endormir.
- Ils parlent et agissent sans réfléchir, ils coupent les conversations des autres, ils ont du mal à attendre à leur tour, ils crient en classe, ils perturbent les autres et ils se précipitent dans leur travail en commettant des erreurs imprudentes.
- Ils jugent mal les situations sociales, ils dominent leurs pairs, ils sont bruyants et agissent bêtement dans la foule à l'embarras de leurs parents.
- Ils sont exigeants et ne peuvent accepter «non» comme réponse. Remettre des récompenses immédiates pour celles retardées, mais plus importantes, les déclenche en un tour de main.
Ces enfants sont décrits à plusieurs reprises comme «paresseux», «sous-performants», «n'atteignant pas leur potentiel», «imprévisible», «désorganisé», «erratique», «bruyant», «flou», «étourdi», «indiscipliné» et «non contenu». Les rapports de leurs professeurs témoignent de ces étiquettes. En même temps, ils peuvent être brillants, créatifs, articulés, penseurs latéraux, imaginatifs et aimants.
Ce qui est souvent sous-entendu mais non déclaré, c'est que leurs parents sont à blâmer. Ces parents sont considérés comme inefficaces, ne contenant pas leurs enfants, avec un attachement pathologique, incapables d'exercer une discipline ou enseigner les mœurs, nourrissant des sentiments de haine réprimés inconscients contre leurs enfants, souvent le résultat de leurs propres privations enfance. Pourtant, les mêmes parents élèvent peut-être plusieurs autres enfants sans aucun signe de détresse ou d'inadaptation. La culpabilité est presque synonyme de parentalité et il est extrêmement rare qu'un parent résiste à une telle attaque et la défie, surtout si elle vient d'un professionnel.
Histoire du TDAH
L'enfant agité, hyperactif et agité qui se démarque de ses pairs existe probablement depuis aussi longtemps que les enfants sont là. La première référence connue à un enfant hyperactif ou à un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH) apparaît dans les poèmes du médecin allemand Heinrich Hoffman, qui en 1865 décrivait «Philip agité» comme quelqu'un qui «ne restait pas assis, se tortillait, gloussait, se balançait d'avant en arrière, inclinait son chaise... devenir grossier et sauvage ».
En 1902, le pédiatre, George Still, a présenté une série de trois conférences à la Royal Society of Medicine décrivant 43 enfants de sa pratique clinique qui étaient souvent agressifs, provocants, résistants à la discipline, excessivement émotifs ou passionnés, qui ont montré peu de volonté inhibitrice, ont eu de graves problèmes avec une attention soutenue et n'ont pas pu tirer les leçons des conséquences de leur Actions. Toujours proposé que les déficits de volonté inhibitrice, de contrôle moral et d'attention soutenue étaient liés de façon causale les uns aux autres et au même déficit neurologique sous-jacent. Il a émis l'hypothèse que ces enfants avaient soit un seuil bas pour l'inhibition de la réponse, soit un syndrome de déconnexion corticale où l'intellect était dissocié de la volonté, probablement en raison de modifications des cellules nerveuses. Les enfants décrits par Still et par Tredgold (1908) peu de temps après, seraient aujourd'hui diagnostiqués comme souffrant de TDAH avec trouble provocateur oppositionnel associé ou trouble des conduites.
Présentation clinique du TDAH chez l'enfant
Bien que le TDAH soit une maladie hétérogène se produisant le long d'un continuum de gravité, un la présentation est un enfant qui a été difficile à gérer, souvent depuis la naissance et certainement avant l'école entrée. En tant que nourrissons, certains peuvent avoir été extrêmement difficiles à régler la nuit. Il se peut que leurs parents aient arpenté la pièce pendant des heures tout en les tenant, afin qu'ils s'endorment. Leurs parents les ont peut-être même emmenés dans la voiture et les ont conduits pour les faire dormir. Beaucoup dormaient par petites périodes, étaient pleins d'énergie au réveil, exigeaient une stimulation constante et devaient être ramassés et maintenus pendant de longues périodes.
Dès que ces enfants peuvent marcher, ils peuvent être dans n'importe quoi, parfois maladroitement. Ils grimpent, courent et ont des accidents. Au préscolaire, ils se distinguent comme agités. Ils sont incapables de s'asseoir pendant l'heure du conte, ils se battent avec les autres, crachent, se grattent, prennent des risques inutiles sans peur et ne répondent pas à la punition.
Au début de l'éducation formelle, ils pourraient être, en plus de ce qui précède, désordonnés et désorganisés dans leur travail, excessifs en classe et oublieux. Ils peuvent interrompre la leçon et interférer avec le travail des autres, se lever de leur siège, marcher sur, se balancer sur leurs chaises, faire du bruit, constamment tripoter, être incapable de faire attention ou être dans un hébéter. Pendant la récréation, ils peuvent avoir des difficultés à partager et à négocier des relations avec leurs camarades de classe. Ils ont tendance à dominer le jeu, à être inflexibles et particulièrement bruyants, et à briser les jeux des autres s'ils n'y sont pas autorisés. Certains auraient de la difficulté à nouer et à maintenir des amitiés et ils seraient rarement invités à des fêtes, voire pas du tout.
À la maison, ils peuvent liquider leurs frères ou soeurs, refuser d'aider ou se conformer aux demandes, se plaindre l'ennui, les méfaits, les incendies ou d'autres activités dangereuses dans la poursuite de l'excitation.
Diagnostic du TDAH chez les enfants
Bien qu'il n'y ait pas de démarcation claire entre les enfants à tempérament impulsif, actifs et inattentifs et ceux qui souffrent de TDAH, ces enfants dont le comportement interfère avec leur apprentissage, l'adaptation sociale, les relations avec les pairs, l'estime de soi et le fonctionnement familial justifient une enquête. Arriver à un diagnostic est un processus long et minutieux basé sur un bilan neuropsychiatrique systématique, complet, approfondi et détaillé, observation de l'enfant en milieu scolaire et exclusion de conditions ou circonstances médicales susceptibles de produire une image similaire ou d'exacerber TDAH préexistant. Les symptômes ne doivent pas être mieux pris en compte par d'autres troubles psychiatriques (tels qu'une humeur, une anxiété, une personnalité ou des troubles dissociatifs).
La définition et les critères de diagnostic du TDAH sont similaires, mais pas identiques, dans la classification internationale des maladies (CIM-10) (OMS, 1994) et la quatrième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994). La liste des critères d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité est courte mais complète. Il est stipulé que les symptômes doivent avoir un début précoce (l'âge moyen est de 4 ans) et doivent avoir été présents pendant plus de 6 mois, se produisant dans toutes les situations et s'inscrivant dans un continuum (déviant de l'âge normes).
Co-morbidité: TDAH et autres troubles psychiatriques
Trop souvent, l'approche unitaire du diagnostic des affections neuropsychiatriques prévaut et les autres affections comorbides sont soit négligées, soit insuffisamment prises en compte. Parce que le TDAH est un handicap éducatif, social et émotionnel important, il est exceptionnel plutôt que la règle qu'il existe sous forme pure. Plus de 50% des personnes atteintes souffriront simultanément d'une ou de plusieurs des conditions suivantes (Bird et al, 1993):
- Difficultés d'apprentissage spécifiques
- Trouble des conduites
- Trouble provocateur oppositionnel
- Trouble anxieux
- Trouble affectif
- Abus de substance
- Retard du langage de développement
- Trouble obsessionnel compulsif
- syndrome d'Asperger
- Trouble tique
- syndrôme de Tourette
Le degré de déficience dépend du type et du nombre de conditions coexistantes, qui peuvent nécessiter un traitement différent ou supplémentaire. La comorbidité n'explique pas la causalité; il indique simplement que deux conditions ou plus sont réunies en même temps.
Épidémiologie du TDAH
Aux États-Unis et au Royaume-Uni, la prévalence du TDAH était considérablement différente, en partie à cause de la rigidité individuelle dans l'application des normes cliniques et en partie à cause des pratiques nationales. Historiquement, les cliniciens britanniques se méfiaient du TDAH en tant que condition principale et, par conséquent, les approches d'évaluation diagnostique varient considérablement entre les praticiens et les centres. Un rapprochement entre les États-Unis et le Royaume-Uni a récemment vu le jour, rendu possible par la convergence des critères de diagnostic de la CIM-10 et du DSM-IV. Ce nouveau consensus estime la prévalence au Royaume-Uni à 6-8% de la population infantile, contre 3-5% des enfants britanniques.
Comme pour la plupart des affections neuropsychiatriques, le rapport garçons / filles est de 3: 1, sans biais social, économique ou ethnique dans la population générale des enfants. Cependant, dans les cliniques de santé mentale, le ratio augmente entre 6: 1 et 9: 1 (Cantwell, 1996) en raison du biais de référence (les garçons sont davantage référés parce qu'ils sont plus agressifs).
DSM-IV distingue trois types de TDAH:
- Hyperactivité-impulsivité prédominante
- Principalement inattentif
- Hyperactifs-impulsifs et inattentifs combinés
Le taux de prévalence est de 3: 1: 2 dans les populations des cliniques et de 1: 2: 1 dans les échantillons communautaires diagnostiqués (Mash et Barkley, 1998). Cela suggère que le type purement inattentif est le moins susceptible d'être identifié et que le dépistage d'un diagnostic possible de trouble déficitaire de l'attention (TDA) se produit également moins souvent.
TDAH avec hyperactivité
ADD est beaucoup moins fréquent (peut-être environ 1%). Il est probable qu'il s'agisse d'une entité distincte du TDAH, peut-être plus proche d'une difficulté d'apprentissage. Les personnes souffrant de TDA sont principalement des filles, caractérisées par l'anxiété, la lenteur et la rêverie. Ils sont moins agressifs, hyperactifs ou impulsifs, meilleurs pour nouer et maintenir des amitiés et leurs performances scolaires sont pires dans les tests qui impliquent la vitesse perceptuelle-motrice. Parce qu'ils ne montrent pas le degré de perturbation comportementale des garçons, ils ne sont pas référés aussi souvent qu'ils le devraient. Quand ils le font, ils sont plus susceptibles d'être mal diagnostiqués.
Théories étiologiques actuelles
Il n'existe aucune preuve suggérant que le TDAH est causé par un dysfonctionnement autre que neurobiologique. Bien que les facteurs environnementaux puissent influencer le cours du trouble au cours d'une vie, ils ne provoquent pas la condition. La signification de plusieurs anomalies anatomiques et neurochimiques n'est pas encore claire. Il s'agit notamment de déficits en dopamine-décarboxylase dans le cortex frontal antérieur, conduisant à une disponibilité réduite de la dopamine et une diminution de la concentration et de l'attention; cerveaux plus symétriques; cerveaux de plus petite taille dans la zone du cortex préfrontal (caudé, globus pallidus); polymorphisme de duplication dans les gènes DRD4 et DAT.
La théorie dominante qui tente d'expliquer le TDAH implique le cortex frontal et son importance dans l'inhibition de la réponse. Les personnes atteintes de TDAH ont du mal à supprimer l'impulsion. Par conséquent, ils répondent à toutes les impulsions, ne pouvant exclure celles qui ne sont pas nécessaires à la situation. Plutôt que de ne pas prêter attention, ils accordent plus d'attention à plus d'indices que la personne moyenne, et sont incapables de stopper le flux incessant d'informations. Ces personnes ne s'arrêtent pas pour réfléchir à la situation, aux options et aux conséquences avant d'exercer leur volonté. Au lieu de cela, ils agissent sans réfléchir. Ils déclarent fréquemment qu'ils fonctionnent mieux lorsqu'ils sont pris dans le «frisson de tout» quel que soit le «tout».
Il existe des preuves solides d'une prédisposition génétique au TDAH avec un taux de concordance chez les jumeaux monozygotes allant de 75 à 91% (Goodman et Stevenson, 1989). Un tiers des personnes touchées ont au moins un parent qui souffre du même état. Les facteurs non génétiques qui prédisposent les gens à développer un TDAH sont un faible poids à la naissance (<1500 g), les toxines environnementales, l'abus de tabac, d'alcool et de cocaïne pendant la grossesse (Milberger et al, 1996).
TDAH sur toute la durée de vie
Les enfants atteints de TDAH n'en sortent pas. Entre 70 et 80% portent la maladie dans leur vie adulte à des degrés divers (Klein et Mannuzza, 1991). L'identification précoce et le traitement multimodal réduisent le risque de développer d'autres complications telles que des antisociales comportement, abus d'alcool, de tabac et de substances illicites, mauvais fonctionnement scolaire et social, et autres troubles psychiatriques morbidité.
A propos de l'auteur: Le Dr Myttas est psychiatre consultant pour les enfants et les adolescents, Finchley Memorial Hospital, Londres.
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Les références
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