Dépression et médicaments bipolaires
Carol Watkins, M.D., notre invitée, est certifiée board en pédopsychiatrie. Elle a écrit de nombreux articles sur la traitement du trouble bipolaire, Maniaco-dépression et Dépression chez les enfants et les adultes.
David Roberts est le modérateur de HealthyPlace.com.
Les gens bleu sont membres du public.
David: Bonsoir. Je suis David Roberts, le modérateur de la conférence de ce soir. Je souhaite la bienvenue à tout le monde sur HealthyPlace.com. Notre sujet ce soir est «Dépression et médicaments bipolaires». Notre invitée, Carol Watkins, M.D., est certifiée par un conseil en psychiatrie pour adultes et enfants. Elle est professeure adjointe de psychiatrie clinique à l'Université du Maryland et maintient une pratique privée à Baltimore, Maryland. Elle est l'auteur de nombreux articles publiés en psychiatrie et est souvent conférencière lors d'ateliers et de séminaires. Le Dr Watkins a également écrit de nombreux articles sur le traitement du trouble bipolaire et de la dépression chez les enfants et les adultes.
Si vous recherchez des informations sur des médicaments contre la dépression ou des médicaments pour le trouble bipolaire, vous voudrez peut-être essayer le HealthyPlace.com médicaments psychiatriques zone.
Bonsoir, Dr Watkins et bienvenue à HealthyPlace.com. Nous vous remercions d'être notre invité ce soir. Dernièrement, nous avons beaucoup entendu parler d'enfants souffrant de dépression, d'adolescents souffrant de dépression. Que pensez-vous des enfants de moins de dix-huit ans qui reçoivent des antidépresseurs?
Dr Watkins: Dans certains cas, les médicaments peuvent être utiles pour les enfants et les adolescents déprimés. La dépression chez les jeunes est souvent négligée, avec parfois des résultats tragiques. Nous sommes généralement plus prudents lorsque nous utilisons des médicaments chez les moins de dix-huit ans. Au cours de la dernière décennie, nous avons obtenu des antidépresseurs plus sûrs et plus efficaces pour les jeunes.
David: Qu'est-ce qui rend une personne «qualifiée» pour prendre des médicaments contre la dépression?
Dr Watkins: Elle varie en fonction de la gravité de la dépression, de l'état de santé de la personne et de ses préférences. Pour dépression plus douce, nous sommes plus susceptibles de recommander d'abord la psychothérapie. Pour une dépression plus grave, les antidépresseurs sont plus susceptibles d'être nécessaires.
David: Nous avons beaucoup entendu parler de la dépression "chimique du cerveau", un déséquilibre dans les substances chimiques du cerveau d'une personne. Les antidépresseurs sont-ils le seul moyen de traiter cela?
Dr Watkins: Le terme «déséquilibre chimique» est trompeur. Beaucoup de choses commencent par une anomalie chimique et deviennent beaucoup plus. Par exemple, le diabète de type 1 semble être une simple anomalie chimique. Le pancréas ne produit pas d'insuline. Le trouble est traité par l'insuline. Cependant, vivre avec le diabète est beaucoup plus complexe. Cela implique des problèmes de style de vie et de nombreux problèmes comportementaux et émotionnels.
David: J'avais l'impression que les antidépresseurs étaient principalement utilisés pour équilibrer les produits chimiques du cerveau. N'est-ce pas vrai?
Dr Watkins: Oui, ils sont. Cependant, nous ne comprenons pas complètement comment les produits chimiques du cerveau deviennent tels qu'ils sont. Je soupçonne qu'il existe encore un certain nombre de facteurs que nous ne comprenons pas encore. Les éléments non pharmacologiques qui vous font vous sentir mieux peuvent eux-mêmes altérer la chimie du cerveau.
David: Nous avons également une très grande communauté de troubles bipolaires ici à HealthyPlace.com. Donc, je veux aborder cela aussi, avant de commencer à répondre aux questions du public. Le trouble bipolaire peut-il être géré efficacement sans médicaments?
Dr Watkins: Je pense que le trouble bipolaire est l'une des conditions qui nécessitent généralement des médicaments à long terme. Heureusement, nous avons des choix plus nombreux et meilleurs dans ce domaine. Cependant, d'autres facteurs peuvent aider les médicaments pour le trouble bipolaire à être plus efficaces. Par exemple, obtenir la bonne quantité de sommeil est très important pour une personne atteinte de trouble bipolaire.
David: Passons aux questions de l'auditoire, Dr Watkins.
Dr Watkins: D'ACCORD.
Wende: Mon fils ne semble pas avoir les traits "dépressifs" habituellement associés aux bipolaires. C'est le côté maniaque que l'on voit le plus souvent. Quels médicaments recommandez-vous?
David: Le fils de Wende a quatre ans.
Dr Watkins: Je ne peux pas vraiment recommander de médicaments spécifiques sans évaluer votre fils. Il peut être difficile de diagnostiquer un trouble bipolaire chez un enfant d'âge préscolaire. Il doit subir une évaluation physique, neurologique et psychiatrique complète. Les tests psychologiques peuvent également être utiles. Vous devez être très minutieux dans un enfant d'âge préscolaire présentant des symptômes de type maniaque.
David: Nous avons eu beaucoup de médecins pour parler de bipolaire chez les enfants et beaucoup hésitent à classer un jeune enfant comme bipolaire. Qu'en pensez-vous?
Dr Watkins: J'en ai vu quelques-uns qui semblaient avoir un trouble bipolaire. Je me sens plus en confiance pour poser le diagnostic s'il y a de solides antécédents familiaux de trouble bipolaire, et j'ai eu une évaluation complète. Je peux essayer de ne pas utiliser les stabilisateurs d'humeur pendant quelques années si je peux gérer les choses de manière comportementale. Je pourrais avoir un deuxième avis si je pensais vraiment qu'un enfant de quatre ans pourrait avoir besoin d'un stabilisateur d'humeur.
nrivkis: Au sujet du trouble bipolaire chez les enfants, je suis bipolaire et j'essaie d'avoir un bébé. Y a-t-il des conseils que vous pouvez me donner sur la façon d'élever un enfant qui peut potentiellement hériter du trouble, que rechercher, etc.?
Dr Watkins: Tout d'abord, aimez votre enfant et prenez bien soin de vous. Certaines données suggèrent que les enfants réussissent mieux si leurs parents sont dans un bon état d'esprit. Vous pourriez regarder en arrière et obtenir des informations sur la façon dont vous étiez enfant. Surveillez ces symptômes chez votre enfant et emmenez-le pour une évaluation, si vous avez des inquiétudes au sujet de changements d'humeur excessifs ou d'irritabilité. Cependant, vous ne devez pas réagir de manière excessive et étiqueter les crises de colère normales de l'enfant.
David: Nous avons apparemment beaucoup de mères, ou des femmes qui veulent être mères ce soir. Voici une autre question de grossesse.
lobc42: Quelles sont les chances d'avoir un bébé si vous êtes schizo-affectif et prenez Depakote, Resperidal et Effexor?
Dr Watkins: Vous devriez parler à votre psychiatre et à votre obstétricien bien avant d'essayer de devenir enceinte. Allez voir un OB qui est à l'aise avec ce genre de choses. Assurez-vous que vous connaissez les risques et les avantages des médicaments pendant la grossesse. Vous devez également vous assurer que votre maladie est stable. Il est préférable que vous soyez marié ou que vous ayez une relation stable à long terme. Si vous faites une percée, votre partenaire peut vous aider, vous et l'enfant.
Una: Pourriez-vous nous expliquer l'importance du sommeil pour une personne bipolaire?
Dr Watkins: Si vous allez dans un sort maniaque, vous commencez souvent à dormir moins. La privation de sommeil peut encore charger la manie. Cela peut également augmenter les risques de paranoïa. Beaucoup de gens trouvent qu'ils ont moins de sautes d'humeur révolutionnaires s'ils maintiennent un cycle veille-sommeil régulier et une quantité régulière d'activité. Même les changements de temps et le décalage horaire peuvent déclencher certains changements d'humeur.
revdave9: Docteur Watkins, je m'appelle David et je suis reconnaissant pour HealthyPlace et pour cette occasion de vous parler. Je prends Effexor depuis près de cinq ans maintenant. En raison de considérations financières et de la distance géographique, il est difficile d'obtenir de l'aide professionnelle. Ma question concerne les effets secondaires d'Effexor et son utilisation à long terme. Je prends actuellement 225 mg d'Effexor XR. Mes effets secondaires transpirent sur le haut de mon corps avec le moins d'activité et transpirent sur les côtés et l'arrière de ma tête lorsque je me repose.
Dr Watkins: Les médicaments ISRS peuvent provoquer une transpiration excessive chez certaines personnes et je m'attends à ce qu'Effexor le fasse également. Vous pouvez parler à votre médecin d'un changement de médication. Vous pouvez également porter des vêtements amples et baisser le thermostat.
David: Dans ce cas, quels autres médicaments pourraient s'avérer efficaces sans ces effets secondaires?
Dr Watkins: La plupart des ISRS pourraient provoquer cela. Wellbutrin, Serzone et peut-être les antidépresseurs tricycliques pourraient être moins susceptibles de provoquer la transpiration.
David: En ce qui concerne les effets secondaires des médicaments psychiatriques, les personnes qui prennent ces médicaments devraient-elles s'attendre à des effets secondaires? Y a-t-il une issue à cela?
Dr Watkins: Les médicaments ISRS provoquent généralement moins d'effets secondaires que certains des antidépresseurs plus anciens, mais ils peuvent provoquer des effets secondaires chez certaines personnes. De nombreuses personnes, en particulier celles qui reçoivent des doses élevées d'ISRS, ont des problèmes sexuels avec des médicaments; désir souvent diminué ou orgasme retardé. Les ISRS peuvent provoquer une sédation. Ils peuvent provoquer une agitation ou une agitation. Je vois plus d'agitation chez les enfants et les adolescents. C'est pourquoi je suis moins susceptible d'utiliser Prozac comme premier choix pour un ISRS chez certains enfants. Il existe un certain nombre d'autres effets secondaires des ISRS, notamment la prise de poids et les maux de tête.
Si vous avez diminué le désir sexuel avec un ISRS, il existe plusieurs options. Vous pouvez passer à une autre classe de médicaments tels que Wellbutrin ou Serzone. Si malgré les effets secondaires sexuels, vous vouliez rester sous ISRS, vous pouviez réduire la dose, ou vous pouviez ajouter du Ritalin ou du Wellbutrin. Parfois, ces aides, parfois non.
David: Voici un commentaire d'audience, puis nous continuerons:
batiking: La transpiration excessive est la raison pour laquelle je suis passé de Paxil à Zoloft, puis à Celexa. La transpiration est l'un des effets secondaires répertoriés pour la liste des médicaments psychiatriques Effexor in Healthy Place.
Dr Watkins: La transpiration est généralement plus gênante que grave. Si cela s'est accompagné de confusion, de salivation excessive ou d'autres effets secondaires néfastes, appelez le médecin.
princessdez: Chaque mois, je semble me stabiliser, puis un SPM extrême me déstabilise. Qu'est-ce qui peut aider cela?
Dr Watkins: Certaines femmes atteintes de SPM prennent une dose plus élevée d'un ISRS les cinq ou six jours avant leurs menstruations. Avant de faire cela, vous et votre médecin devez tracer vos humeurs quotidiennement pendant environ trois mois. Voyez s'il y a une corrélation entre votre cycle mensuel et vos humeurs.
Moody Blue: Que pensez-vous du médicament Topamax utilisé pour les patients ayant des états mixtes?
Dr Watkins: Il a été utilisé pour la maladie de Parkinson et j'ai entendu dire que certaines personnes l'utilisaient comme complément pour les états d'humeur, mais je ne l'ai pas encore utilisé.
vetmed00: Existe-t-il des remèdes naturels pour la dépression et les troubles bipolaires qui peuvent être utilisés conjointement avec des antidépresseurs?
Dr Watkins: J'ai utilisé du millepertuis chez quelques patients qui ne se sont pas bien comportés avec plusieurs autres antidépresseurs. J'ai également utilisé de l'huile de poisson (acides gras oméga 3) pour les sautes d'humeur. Cependant, je préfère d'abord essayer des médicaments plus établis. Comme nous avons très peu de données sur le mélange de ces composés à base de plantes avec des médicaments traditionnels, je préfère personne à être hors d'autres antidépresseurs avant d'essayer les traitements alternatifs pour la dépression ou bipolaire désordre.
Rasha: J'ai un fils de dix mois et la dépression semble courir dans ma famille et chez mon mari. Est-il possible que mon fils souffre de dépression et existe-t-il des moyens de prévenir une dépression grave?
Dr Watkins: Vous devez être sûr que votre fils reçoit beaucoup d'affection de la famille. Encouragez-le à développer un état d'esprit qu'il peut résoudre des problèmes et que la vie n'est pas une situation d'impuissance. Certaines personnes pensent que l'état d'esprit cognitif peut être protecteur contre la dépression. S'il souffre de dépression, vous pourriez être en bonne position pour le voir et lui demander de l'aide tôt.
Je recommande aux enfants ayant des antécédents familiaux de dépression ou de trouble bipolaire de s'informer sur la toxicomanie et les comportements sexuels responsables. Ils courent un risque accru de souffrir de ces problèmes et beaucoup peut être fait pour la prévention.
David: Quelle est l'importance du rôle de la nutrition dans le maintien de la stabilité de l'humeur?
Dr Watkins: Mes patients disent parfois que j'agis comme leur mère: prenez votre petit-déjeuner, suivez une alimentation équilibrée et faites régulièrement de l'exercice. Je crois qu'il y avait une étude récente de Duke qui suggérait que l'exercice régulier aidait à la dépression. Je ne suis pas fan des régimes extrêmes. J'ai parfois pensé que les régimes cétogènes extrêmes rendaient certaines personnes plus irritables.
David: Voici le lien vers HealthyPlace.com Communauté bipolaire. Vous pouvez cliquer sur ce lien, vous inscrire à la liste de diffusion en haut de la page afin de pouvoir suivre des événements comme celui-ci. Ensuite, voici le lien vers le Communauté de la dépression.
Aussi, voici le lien vers Site du Dr Watkin.
nrivkis: J'ai beaucoup entendu parler du millepertuis en combinaison avec certains aliments, à peu près comme les IMAO. J'ai aussi entendu dire que c'était absurde. Quelle est la vraie histoire?
Dr Watkins: Au départ, il a été suggéré que le millepertuis agissait comme un inhibiteur de la MAO. À ce stade, je ne pense pas que nous soyons inquiets d'avoir une crise lorsque vous prenez du millepertuis et mangez des aliments contenant de la tyramine. Le jury n'est toujours pas en train de le combiner avec d'autres médicaments. On pourrait obtenir une accumulation de sérotonine. De plus, les composés à base de plantes ne sont pas strictement réglementés comme les médicaments ordinaires. La dose de millepertuis peut varier d'une pilule à l'autre. Cela pourrait également influencer les interactions.
David: Voici un commentaire du public à ce sujet:
batiking: Je suis chimiste et souhaite aborder les remèdes "naturels" contre la dépression. Il y a un ingrédient actif dans SJW qui est un produit chimique, tout comme l'ingrédient actif des médicaments traditionnels sont des produits chimiques. Ce n'est pas parce que quelque chose est étiqueté naturel qu'il est sûr.
armand: J'ai reçu un diagnostic de bipolaire depuis 1976. Je ne suis jamais resté longtemps sous médication. J'ai quarante-huit ans et je me sens bien sous les soins du médecin, mais sans suivi. J'ai l'hépatite C et je m'inquiète des effets que le lithium aura sur mon foie.
Dr Watkins: Avec le lithium, nous gardons une trace des reins et de la thyroïde. Certaines personnes développent un faible fonctionnement thyroïdien au lithium. S'il n'est pas corrigé, cela peut aggraver le cycle rapide. On peut soit passer à un autre stabilisateur d'humeur ou ajouter de la thyroïde.
Parfois, le lithium peut affecter les reins. Les diabètes insipides (pas le diabète sucré) peuvent être un effet secondaire. Les reins ne peuvent pas concentrer l'urine et l'individu a besoin de boire et d'uriner beaucoup. On peut passer à un autre stabilisateur d'humeur, ou parfois vous ajoutez un médicament diurétique.
batiking: Je suis BPII, Rapid cycler. J'ai récemment été traité avec Topamax en complément de Lamictal (400 mg). J'ai eu des effets secondaires incroyablement graves, y compris une dépression suicidaire. Est-ce une réponse typique à un médicament aussi prometteur?
Dr Watkins: Je n'en ai pas entendu parler. Lamictal est un bon médicament pour le trouble bipolaire II car il aide à la dépression sans provoquer de manie. Si votre manie est bien couverte de Lamictal, vous pouvez demander à votre médecin d'ajouter prudemment du Wellbutrin. Il a le potentiel de provoquer une percée maniaque, comme le font tous les antidépresseurs. Cependant, il peut être moins susceptible de le faire que les tricycliques ou les IMAO.
dayna: Combien de temps devez-vous rester sous un antidépresseur avant d'en essayer un nouveau?
Dr Watkins: Si vous n'obtenez pas un bon résultat en 4 à 6 semaines, envisagez un changement. Si vous ressentez de mauvais effets secondaires, vous devrez peut-être passer plus tôt.
princessdez: Je viens de découvrir que ma grand-mère de 80 ans est bipolaire. Comment puis-je expliquer qu'elle a besoin de médicaments après toutes ces années?
Dr Watkins: Si une personne âgée présente ses premiers symptômes de trouble bipolaire à cet âge, elle peut avoir besoin d'un bilan neurologique. Parfois, d'autres maladies peuvent imiter la dépression ou le trouble bipolaire.
blink7: Je suis sur Zyprexa comme stabilisateur d'humeur. Est-ce une bonne décision? La confusion me fait sortir de mon poste d'enseignant. Il est difficile de se concentrer sur quoi que ce soit.
Dr Watkins: Les nouveaux antipsychotiques atypiques tels que Zyprexa peuvent aider à stabiliser l'humeur. Souvent, ils sont utilisés en conjonction avec un stabilisateur d'humeur tel que Depakote. Le Zyprexa pourrait avoir certaines qualités antidépressives. Si le Zyprexa provoque un trouble mental ou une lenteur de réflexion, vous voudrez peut-être en parler à votre médecin si la dose est élevée ou si un stabilisateur d'humeur tel que le lithium ou le Depakote pourrait être utile.
David: Avec l'arrivée de l'hiver, je suis sûr que certaines personnes s'inquiètent de l'augmentation de leur niveau de dépression. Ils peuvent souffrir de troubles affectifs saisonniers (TAS). Que recommandez-vous pour cela?
Dr Watkins: Pour la dépression hivernale (trouble affectif saisonnier, TAS), je prescris souvent une boîte à lumière. Il vaut mieux en utiliser un d'une entreprise légitime, car vous devez vous assurer que la lumière filtre les rayons ultraviolets. Étant donné que la lumière est si brillante, celles faites maison peuvent avoir des taches lumineuses dommageables. Les plus réputés sont assez sûrs. Il est préférable d'en utiliser un sous surveillance médicale. La courbe dose / réponse est claire en fonction du temps et de la durée de l'exposition à la lumière. Si vous ne souhaitez pas utiliser la lumière, Prozac ou un autre SSRI peut fonctionner pour SAD. Je pense que les lumières ont moins d'effets secondaires. C'est juste que certaines personnes n'ont pas la patience de s'asseoir avec un pendant 20 minutes par jour.
David: Un membre de notre auditoire aimerait savoir si un lit de bronzage serait efficace pour traiter les troubles affectifs saisonniers, le TAS?
Dr Watkins: Ne pas utilisez un lit de bronzage. Les rayons UV pourraient endommager vos yeux. Les caissons lumineux conventionnels ont la lumière frappant les yeux ouverts. Vous ne voulez pas regarder les lampes de bronzage. Vous ne sauriez pas non plus la quantité exacte de lumière que vous receviez.
Alohio: Mon compagnon est bipolaire; comment puis-je l'aider au mieux?
Dr Watkins: Renseignez-vous sur le trouble. Certaines thérapies de couple peuvent également être utiles. Vous et votre partenaire pourriez établir un plan d'avance sur la façon dont chacun de vous reconnaîtra et réagira au début d'une manie ou d'une dépression. Vous devez faire attention aux percées, mais n'allez pas trop loin et étiquetez chaque changement d'humeur mineur comme une manie.
jsbiggs: Récemment, j'ai vécu une réaction violente lors d'une transition d'Epeval à Limictal et je n'ai pas pris de médicaments, sauf pour Omega 3. Je ressens le besoin de reprendre un médicament plus conventionnel. Avez-vous des conseils?
Dr Watkins: Je ne sais pas ce que tu as essayé auparavant. Certaines personnes utilisent temporairement un antipsychotique ou une benzodiazépine en attendant qu'un stabilisateur de l'humeur (comme Tegretol ou Neuroltin) prenne effet.
lueur: Quelle est normalement la dose maximale d'Effexor-XR?
Dr Watkins: Je ne dépasse généralement pas 300 mg. Je vérifie la tension artérielle assez souvent lorsque je l'utilise dans la plage supérieure. Vous pouvez aller jusqu'à 375, mais je suis un peu prudent car j'ai eu quelques personnes qui ont une pression artérielle élevée à des doses plus élevées.
karensue76: Un de mes diagnostics est une dépression majeure pour laquelle je prends du Prozac et du Neurontin. Ces médicaments sont-ils uniquement destinés à la dépression clinique ou peuvent-ils être utiles dans la dépression situationnelle?
Dr Watkins: Si vous avez un trouble d'adaptation, une dépression mineure, liée temporairement à un stress, nous ne prenons souvent pas de médicaments. Si vos symptômes sont suffisamment graves pour mériter le diagnostic de dépression majeure, des médicaments pourraient être utiles.
Maggie2: La dépression peut-elle être traitée uniquement avec des médicaments?
Dr Watkins: Dans certains cas, la dépression répond uniquement aux médicaments. J'aime utiliser une combinaison, afin que la personne puisse développer les outils cognitifs pour mieux faire face. Cependant, certaines personnes préfèrent ne pas utiliser la thérapie et s'en sortent bien.
AMtDew4Me: Il y a quelques mois, j'ai décidé d'utiliser le millepertuis parce que j'avais répondu à de nombreux quiz sur la dépression en ligne et que j'avais subi des tests de dépression majeure. Je pouvais voir le changement de mon humeur et la façon dont j'agissais, tout comme mes amis. Récemment, ma mère a été diagnostiquée positive pour la dépression et l'anxiété. Je pense à retourner à St. Johns Wort maintenant parce que mes humeurs et la façon dont j'agis commencent à redevenir folles. Pensez-vous que je devrais d'abord consulter un médecin? Ou dois-je faire confiance à mon expérience précédente?
Dr Watkins: Il y a le dicton parmi les médecins: "Un médecin qui se soigne a un imbécile pour un patient." C'est peut-être un peu dur, mais il y a une morale. Quelqu'un d'autre peut être plus objectif. Si l'un de mes enfants devenait déprimé, je ne le traiterais pas moi-même. Je ne pouvais pas être objectif.
David: AMtDew4Me soulève une chose importante ici. Les tests en ligne pour la dépression ou tout autre trouble de santé mentale ne sont vraiment qu'un tout premier dépistage. Nous les avons, mais ne les prenez pas et pensez que vous obtenez un diagnostic. Pour un vrai diagnostic, consultez votre médecin ou votre thérapeute.
breanne: Docteur Watkins, je me demandais si vous pouviez me dire si le médicament Topiramate augmenterait le niveau de médicament de la désipramine. La raison pour laquelle je demande, c'est parce que je prends actuellement 150 mg de désipramine avec ce médicament et que je veux l'augmenter de 50 mg.
Dr Watkins: Une meilleure façon d'augmenter le niveau de désipramine est de prendre plus de désipramine. Vous et votre médecin avez-vous décidé que 150 est le bon niveau pour vous?
David: Je sais qu'il se fait très tard. Merci, docteur Watkins, d'être notre invité ce soir et de partager cette information avec nous. Et à tous ceux qui sont dans l'assistance, merci d'être venus et d'avoir participé. J'espère que vous l'avez trouvé utile. De plus, si vous avez trouvé notre site utile, j'espère que vous transmettrez notre URL à vos amis, amis de la liste de diffusion et autres. http://www.healthyplace.com/.
De plus, le site Web du Dr Watkin est ici.
Merci encore d'être venu ce soir, docteur Watkins.
Dr Watkins: Merci, ce fut un plaisir et merci à tous pour les bonnes questions.
David: Bonne nuit à tous et j'espère que vous passerez un agréable week-end.
Avis de non-responsabilité: que nous ne recommandons ni n'approuvons aucune des suggestions de notre invité. En fait, nous vous encourageons fortement à discuter de vos thérapies, remèdes ou suggestions avec votre médecin AVANT de les mettre en œuvre ou d'apporter des modifications à votre traitement.
