Controverses dans le diagnostic et le traitement du TDAH: la perspective d'un médecin
Qu'est-ce qui explique l'énorme augmentation du nombre d'enfants diagnostiqués avec un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH) et l'utilisation de Ritalin? Le Dr Lawrence Diller analyse la croissance explosive du diagnostic de TDAH et de l'utilisation du Ritalin.
Je pratique la pédiatrie comportementale dans une banlieue aisée de San Francisco depuis plus de vingt ans. Pendant cette période, j'ai évalué et traité près de 2500 enfants pour une variété de problèmes de comportement et de performances. Je n'ai jamais imaginé pendant mes premières années de pratique qu'un seul diagnostic finirait par dominer non seulement mon travail, mais les enfants américains en général.
Ce diagnostic est un trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention, ou TDAH.
Un diagnostic à la hausse
J'avais toujours rencontré des enfants hyperactifs ou des enfants qui avaient de mauvais résultats à l'école. Stimulants, dont le plus connu est Ritalin(méthylphénidate), ont toujours été l'une des interventions que j'ai utilisées pour aider ces enfants et leurs familles. Ces enfants étaient principalement des garçons, âgés de six à treize ans. Mais au début des années 1990, j'ai commencé à voir de plus en plus fréquemment un nouveau type de candidat TDAH. Ces enfants étaient à la fois plus jeunes et plus âgés que le groupe précédent qui répondaient à mes critères de TDAH et recevaient du Ritalin. Il y avait aussi beaucoup plus de filles. Certains n'étaient même pas des enfants. Les adolescents plus âgés et les adultes (initialement les parents des enfants que j'ai évalués pour le TDAH) se sont demandé s'ils avaient eux aussi un TDAH.
Mais le plus frappant, ces nouveaux candidats pour le diagnostic de TDAH étaient beaucoup moins altérés en termes de comportement et de performance que mes patients précédents. Beaucoup de ces enfants se sont très bien comportés dans mon bureau. Beaucoup obtenaient des notes de passage, même des B, à l'école, mais ne «réalisaient pas leur potentiel». La plupart de ces enfants avaient tendance à avoir leurs plus gros problèmes à l'école, ou seulement à la maison quand il s'agissait de faire devoirs.
Tom Sawyer était-il atteint du TDAH?
Les garçons prédominaient toujours par rapport aux filles dans le nombre de candidats aux évaluations du TDAH. Mais leurs comportements problématiques pourraient tout aussi bien être considérés comme une extrême des variations normales que l'on attribue au sexe masculin. En effet, j'ai commencé à me demander si l'enfance, au moins dans ma communauté, était devenue une maladie. J'ai pensé si Tom Sawyer de Mark Twain est entré dans mon bureau à la fin des années 90, que lui aussi, après plusieurs visites, puisse également repartir avec une prescription de Ritalin.
La production de ritaline en hausse de 740%
J'ai commencé à m'intéresser à l'épidémie de TDAH dont j'étais témoin et j'ai rapidement appris que mon expérience n'était pas unique. Les stimulants sont, de loin et de loin, le traitement médical prédominant pour le TDAH et sont prescrits massivement pour cette seule indication. En ce sens, ils servent de marqueur de la quantité de TDAH diagnostiquée dans la population. Parce que les stimulants sont abusifs, la Drug Enforcement Administration (DEA) surveille et contrôle étroitement leur production et distribution légales dans le Aux États-Unis, les dossiers de la DEA ont montré qu'entre 1991 et 2000, la production annuelle de méthylphénidate a augmenté de 740 pour cent, soit plus de quatorze tonnes produites par année. Production d'amphétamine, l'ingrédient actif de Adderall et Dexedrine, deux autres stimulants utilisés pour le TDAH, se sont multipliés par vingt-cinq au cours de la même période. En l'an 2000, l'Amérique a utilisé 80% des stimulants mondiaux.
La plupart des autres pays industrialisés utilisent le Ritalin au dixième du taux américain. Seul le Canada, qui utilise la moitié de notre taux par habitant, est près d'utiliser des stimulants comme nous.
Beaucoup ont salué l'augmentation de l'utilisation du Ritalin dans notre pays comme un simple traitement rattrapant une condition précédemment sous-diagnostiquée. D'autres sont alarmés par cette augmentation sans précédent du diagnostic du TDAH et de l'utilisation du Ritalin en Amérique. Qu'elle soit bonne ou mauvaise, cette forte augmentation de l'utilisation du Ritalin nous en dit long sur la façon dont nous considérons et traitons les problèmes de comportement et de performance des enfants au début du 21e siècle.
Modèles de prescription
La réponse à la question "Le Ritalin est-il sur-prescrit ou sous-prescrit?" est "Oui". Cela dépend de la communauté que vous évaluez et de son seuil de diagnostic du TDAH et de l'utilisation du Ritalin. Taux d'utilisation du ritaline à partir des données DEA (rapportés dans plusieurs études et plus récemment par le Concessionnaire Cleveland Plain enquête nationale par comté) varient considérablement aux États-Unis - d'un État à l'autre, d'une communauté à l'autre et même d'une école à l'autre.
Par exemple, Hawaï est éternellement l'État où le Ritalin par habitant est le plus faible au pays. Les Hawaïens utilisent généralement le Ritalin à un cinquième du taux des États utilisateurs les plus élevés, qui ont tendance à être des États de l'Est comme la Virginie ou des États du Midwest comme le Michigan. Il existe différents "points chauds" d'utilisation du Ritalin. Le mieux documenté est un cluster de trois villes dans le coin sud-est de la Virginie, où un garçon blanc sur cinq prenait du Ritalin à l'école (G.Lefever, ET AL, Journal américain de santé publique, Septembre 1999). Les taux globaux étaient probablement supérieurs à vingt-cinq pour cent, car de nombreux enfants ne prennent des médicaments qu'à la maison avant le début de la journée scolaire. La DEA maintient que pratiquement chaque État a des poches de taux d'utilisation élevés qui sont centrées près d'un campus universitaire ou d'une clinique spécialisée dans l'évaluation et le traitement du TDAH.
Disparités raciales / ethniques
Dans le même temps, il y a des zones où le Ritalin est à peine utilisé, en particulier dans les zones rurales (le concessionnaire de Cleveland Plain présentait un comté au Nouveau-Mexique) et dans le centre-ville.
Les différences socioéconomiques ou l'inégalité d'accès aux soins ne sont pas les seules raisons des différences de diagnostic et de taux d'utilisation des stimulants. Il existe des différences ethniques claires entre qui utilise et n'utilise pas le Ritalin. Les enfants afro-américains sont visiblement absents de l'épidémie de TDAH / Ritaline. Les enfants des familles asiatiques américaines manquent également, bien que les raisons de la sous-représentation soient différentes pour les deux groupes.
En moyenne, aucun des deux groupes n'a tendance à faire confiance ou à utiliser les services de santé mentale aussi souvent que les Américains blancs. De nombreuses familles américano-asiatiques élèvent simplement leurs enfants différemment dans les premières années, en utilisant des normes et des techniques plus strictes que leurs homologues américains blancs. De nombreux Afro-Américains semblent particulièrement méfiants à l'égard d'une étiquette neurologique du TDAH pour expliquer les problèmes de leurs enfants, qui peuvent être en partie attribuables aux écoles et aux quartiers pauvres environnements. Les Afro-Américains dans les communautés urbaines sont également inquiets de ce qu'ils perçoivent comme des similitudes entre le Ritalin et le crack, qui ont dévasté les communautés noires dans les années 1990. Ces opinions ont été exprimées par le NAACP Legal Defence Fund lorsque la DEA a tenu des audiences publiques sur le décontrôle du Ritalin au milieu des années 90.
En effet, l'épidémie de TDAH / Ritaline semble être un phénomène essentiellement blanc de classe moyenne-supérieure. Ironiquement, HealthCanada, un ministère fédéral chargé d'aider les Canadiens à maintenir et à améliorer leur santé, illustre le mieux ces disparités ethniques et raciales. Les données et leurs conclusions ont été débattues dans un article et une série de lettres dans le Canadian Journal of Medicine. Ils ont examiné les taux d'utilisation du Ritalin dans deux grandes villes de la Colombie-Britannique séparées uniquement par un court trajet en ferry. Victoria, une communauté de classe moyenne blanche très homogène, utilisait le Ritalin presque quatre fois plus que Vancouver, une ville polyglotte beaucoup plus cosmopolite avec un grand nombre de personnes d'origine asiatique. Toutes les familles étaient inscrites dans un plan national de santé, qui couvrait les visites pour le TDAH, donc l'accès aux soins ne peut pas expliquer cette différence frappante.
Facteurs neurologiques
Les facteurs neurologiques seuls, considérés comme la base du diagnostic officiel du TDAH, ne tiennent pas compte de l'extrême variation de l'utilisation du Ritalin. Bien que les enfants souffrant d'impulsivité et d'hyperactivité sévères existent dans toutes les populations de tous les pays du monde, ce ne sont pas la majorité recevant des médicaments stimulants en Amérique aujourd'hui. Au contraire, les facteurs économiques, sociaux et culturels sont fortement impliqués dans le diagnostic du TDAH dans le monde réel et qui reçoit ou non le Ritalin.
Une explication
Pourquoi cette énorme augmentation de l'utilisation du Ritalin dans les années 1990? Je propose un certain nombre de facteurs impliqués dans la croissance explosive du diagnostic de TDAH et de l'utilisation du Ritalin. Au début des années 1990, en tant que société, nous avons accepté la notion selon laquelle un comportement et des performances médiocres chez les enfants sont causés par un trouble cérébral ou un déséquilibre chimique. La psychiatrie américaine au cours des vingt dernières années a tourné à 180 degrés par rapport au modèle freudien précédent, qui blâmait La mère de Johnny pour tous ses problèmes, à un modèle biologique de maladie mentale, qui a blâmé le cerveau de Johnny et les gènes.
La connexion Prozac
Le succès et la popularité de l'antidépresseur Prozac, introduit à la fin des années 80, a cimenté la notion de connexion cerveau-comportement dans l'imaginaire du public.
Prozac a rendu la prise d'un médicament pour un problème émotionnel chez les adultes plus acceptable et a ouvert la voie à une utilisation accrue d'un médicament psychiatrique, le Ritalin, chez les enfants.
Vivre dans une culture d'autocuiseur
Dans mon esprit, un «déséquilibre vivant» plutôt que chimique a alimenté la demande de Ritalin. En général, les normes académiques de la classe moyenne ont augmenté et les enfants devraient atteindre certains jalons de plus en plus tôt. On attend souvent des enfants de trois ans qu'ils connaissent l'alphabet et leur nombre, les enfants de cinq ans devrait savoir lire, les enfants de troisième année apprennent la multiplication et la division, et ainsi sur. Telles sont les attentes auxquelles les enfants des classes moyennes et supérieures doivent faire face aujourd'hui.
On s'attend également à ce que chaque enfant obtienne au moins un diplôme universitaire de quatre ans afin d'être compétitif sur le marché et de survivre économiquement dans un monde post-technologique. Par talent ou par tempérament, de nombreux enfants se retrouvent en manque et finissent par prendre du Ritalin.
Changer les habitudes parentales
Près de quatre-vingt pour cent des mères travaillent maintenant à l'extérieur du foyer, laissant beaucoup plus de jeunes enfants en garderie à temps plein et beaucoup plus d'enfants d'âge scolaire seuls à la maison l'après-midi. Les deux parents travaillent plus d'heures pour maintenir leur situation économique, les laissant épuisés et peut-être coupables à la fin de leur journée quand ils ont enfin pu voir leurs enfants.
Les parents sont en outre handicapés par les styles actuels de discipline américaine des enfants.
Les pratiques parentales «politiquement correctes» suggèrent qu'en parlant efficacement aux enfants, les conflits et les punitions peuvent être évités. La crainte de nuire à l'image de soi d'un enfant par une punition immédiate, même à court terme, est un handicap important pour les parents aujourd'hui, car ce type de discipline directe et immédiate est une motivation majeure pour les enfants, en particulier pour les enfants avec des personnalités de type TDAH. Bien sûr, une discipline inefficace n'explique pas à elle seule l'explosion des diagnostics de TDAH, mais c'est une pièce du puzzle. Lorsque le comportement des enfants continue d'être hors de contrôle et que la punition n'est pas une option, alors l'utilisation d'un médicament devient très attrayante.
Soins gérés, médias et industrie pharmaceutique
Jusqu'au cours des dernières années, la taille moyenne des classes augmentait, même si les exigences des programmes scolaires augmentaient pour l'enseignant général. Pas étonnant que les plaintes des enseignants soient souvent le catalyseur qui mène à une évaluation du TDAH. Les soins de santé gérés n'ont fait qu'exacerber les pressions économiques, en particulier sur les pédiatres et les médecins de famille, entraînant moins de temps pour les évaluations et les traitements et une augmentation de la «solution miracle» du Ritalin. Les médias ont tendance à exagérer l'omniprésence du diagnostic de TDAH («Votre enfant a-t-il ce trouble caché? Le faites vous?"). Les témoignages qui racontent la puissance de l'intervention Ritalin démentent les cours et les traitements souvent complexes nécessaires pour une myriade de problèmes chez les enfants qui sont regroupés sous le diagnostic de TDAH.
L'influence de l'industrie pharmaceutique a été profonde, à la fois pour déterminer les types d'études sur le TDAH financées et publiées et pour leurs promotions de médicaments, en faisant d'abord de la publicité auprès des médecins (Adderall) et, plus récemment, directement aux consommateurs (Concerta).
Loi fédérale sur le handicap scolaire
Tous ces facteurs étaient en place au début des années 90 et la production de Ritalin aux États-Unis, qui est restée stable tout au long des années 80, a décollé à partir de 1991. L'étincelle qui a déclenché tous ces matériaux socialement combustibles et a conduit au boom du Ritalin a été le changement de la loi fédérale sur le handicap éducatif, IDEA. En 1991, IDEA a été modifié pour inclure le TDAH comme diagnostic couvert pour les services éducatifs spéciaux à l'école. Une fois que les parents (et les enseignants) ont appris qu'ils pouvaient obtenir de l'aide pour leurs enfants à l'école, ils ont afflué vers leurs médecins pour obtenir le diagnostic de TDAH et, en cours de route, ont reçu du Ritalin pour leurs enfants.
Rien d'étonnant quant à l'efficacité des stimulants
Le Ritalin "fonctionne". Les stimulants sous une forme ou une autre sont utilisés pour traiter le comportement des enfants depuis plus de soixante ans. Mais les effets du Ritalin ne sont pas spécifiques au traitement du TDAH.
Le Ritalin améliore la capacité de chacun - enfant ou adulte, TDAH ou non - à s'en tenir à des tâches ennuyeuses ou difficiles. La ritaline diminue l'impulsivité de chacun et diminue donc l'activité motrice. Il n'y a rien de paradoxal dans les effets des stimulants à faible dose sur les enfants hyperactifs «calmants». Des doses plus élevées «filent» à la fois les enfants atteints de TDAH et les adultes normaux: sauf que les enfants ont tendance à détester l'expérience des doses plus élevées tandis que les adolescents et les adultes peuvent abuser du médicament.
Conclusion
Je ne suis pas contre l'utilisation de Ritalin chez les enfants. Je suis contre le Ritalin en tant que premier et seul choix pour une grande variété de problèmes de performance et de comportement des enfants. Le Ritalin fonctionne mais ce n'est pas un substitut moral ou équivalent à une meilleure parentalité et des écoles pour les enfants. Mon rôle de médecin est de soulager la souffrance. Après une évaluation appropriée et une tentative d'aborder au mieux les problèmes de famille et d'apprentissage, je prescrirai du Ritalin si l'enfant continue de lutter de manière significative.
Mais en tant que médecin qui prescrit des médicaments aux enfants, c'est aussi mon rôle d'alerter les autres sur la facteurs économiques, sociaux et culturels impliqués dans le diagnostic du TDAH et l’utilisation du Ritalin dans notre pays. Ne pas sonner l'alarme me rendrait complice des valeurs et des facteurs qui me semblent nuisibles aux enfants et à leurs familles.
L'énorme augmentation de l'utilisation du Ritalin dans notre pays nous dit que nous devons réexaminer nos demandes envers nos enfants et les ressources que nous leur offrons, leurs familles et leurs écoles. C'est un message que nous devons écouter non seulement pour les enfants atteints du TDAH qui prennent Ritalin mais pour tous les enfants d'Amérique. Nous devons faire attention.
Publié à l'origine sur Healthology.com, 20 août 2001
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