Combattre avec votre compagnie d'assurance

Avez-vous de la difficulté à faire en sorte que votre compagnie d'assurance couvre les coûts du TDAH comme les traitements de santé mentale? Joindre le club. Lorsque les soins gérés sont entrés sur la scène de l'assurance il y a dix ans, son mandat était de contenir l'augmentation des frais médicaux. Une façon de le faire est de refuser des réclamations, même lorsque les réclamations sont légitimes.

La réaction brutale des consommateurs a conduit de nombreux États à créer des commissions d'examen indépendantes et à obliger les compagnies d'assurance à développer des procédures d'appel internes. Quarante-deux États ont désormais des commissions d'examen indépendantes dont les décisions peuvent l'emporter sur celles des compagnies d'assurance. La plupart des consommateurs ne réalisent même pas que ces commissions d'examen existent ou comment elles peuvent les aider à réduire les coûts du TDAH.

Trop de gens abandonnent simplement lorsque leur demande d'assurance est refusée au départ. Le processus d’appel peut être long et frustrant - de nombreuses personnes n’ont ni la patience ni le temps de poursuivre une réclamation, aussi légitime soit-elle.

[Téléchargement gratuit: ce qu'il faut demander avant de commencer le traitement du TDAH]

Mais surtout s'il y a beaucoup d'argent en jeu, le temps que vous consacrez à faire appel des décisions des compagnies d'assurance peut être payant - généralement plus rapidement que vous ne le pensez. UNE Fondation de la famille Kaiser Une étude a récemment révélé que 52% des patients avaient remporté leur premier appel interne!

Si votre premier appel est rejeté, appuyez sur. L'étude a révélé que ceux qui avaient fait appel une deuxième fois gagnaient 44% du temps. Ceux qui ont fait appel pour la troisième fois ont gagné dans 45% des cas. Ce qui signifie que les chances sont en votre faveur.

Les prestations de santé mentale telles que celles pour le traitement du TDAH sont particulièrement délicates car les compagnies d'assurance ont généralement un plafond sur le montant d'argent qu'ils dépenseront au cours d'une année donnée ou sur le nombre de visites qu'ils paieront pour. Mais d'après mon expérience, il y a souvent une certaine flexibilité lorsque vous pouvez prouver que le TDAH de votre enfant ou vous-même mérite plus de soins que ne le prévoit habituellement votre police.

Fais tes devoirs

Voici comment commencer:

• Lisez votre politique: Comprend-il des avantages pour la santé mentale? Quels types de services sont inclus? Soins ambulatoires ou hospitaliers? Diagnostic grave ou «non grave»?

["Nous ne pouvons pas nous permettre de traiter notre TDAH"]

• Connaissez la loi: Contactez votre association locale de santé mentale pour déterminer les exigences légales de votre état concernant les paiements d'assurance pour la maladie mentale. Votre État exige-t-il une parité totale ou partielle? (La pleine parité signifie des prestations égales pour les services de santé mentale et physique.) Les prestations de parité ne sont-elles les patients atteints de «maladie mentale grave» (comme la psychose) ou d'une maladie dite non grave comme le TDAH inclus?
• Fournir une documentation écrite: Certaines compagnies d'assurance peuvent ne pas considérer le TDAH comme un diagnostic «grave», mais le TDAH varie en degrés de gravité et est parfois extrêmement grave. Dans ce cas, vous aurez besoin de documentation pour valider les services requis. Obtenez une lettre de nécessité médicale de votre médecin et obtenez les résultats des tests indiquant le besoin médical pour vous ou votre enfant de recevoir certains services, en fonction du diagnostic.
• Gardez de bons dossiers: N'oubliez pas que vous aurez affaire à une bureaucratie. Conservez les noms et les numéros de toutes les personnes avec qui vous parlez, les dates auxquelles vous avez parlé et ce qui s'est passé dans la conversation.
• Commencer de bonne heure: Si vous le pouvez, démarrez le processus d'appel avant de commencer le traitement. Si le médecin dit que votre enfant devra être vu une fois par semaine pendant un an, commencez immédiatement à faire appel à la politique de votre compagnie d'assurance de ne rembourser que 20 visites par an.

[Conclusion: comment réduire le coût élevé du traitement du TDAH]

• Appelez et demandez à la compagnie d'assurance:
  • Quelles sont les conditions préalables pour recevoir des prestations de santé mentale?
  • Combien de visites sont autorisées chaque année pour vous ou le diagnostic de votre enfant? Plusieurs services peuvent-ils être combinés sur une journée et être comptés comme une seule journée ou une seule visite?
  • Quels services doivent être pré-certifiés? Par qui? (N'oubliez pas que la pré-certification ne garantit pas le paiement des prestations, mais c'est un début critique.)
  • Est-ce que vous ou votre enfant pouvez avoir un gestionnaire de cas? Si oui, essayez d'établir une relation de travail avec le gestionnaire de cas. Si non, demandez ce que vous pouvez faire pour en obtenir un.
• Soyez positif, poli et patient avec le représentant du service client. N'oubliez pas qu'il n'est que le messager, pas le décideur. Même ainsi, ils sont les gardiens de la porte et peuvent vous donner accès à un décideur ou vous rendre la vie misérable, selon la façon dont vous interagissez avec eux.
• Être persistant. Il n'y a pas de balles magiques. Soyez comme un chien avec un os et n’abandonnez pas avant d’obtenir la réponse que vous voulez. Si vous n'arrivez à rien après plusieurs appels, demandez un superviseur ou une infirmière au service de pré-certification.

N'oubliez pas: vous avez le droit de faire appel si votre demande est refusée. La plupart des consommateurs se découragent et ne continueront pas de réclamer qui devrait ou pourrait être payé. Les compagnies d'assurance comptent sur cela, alors allez-y et réclamez ce qui vous appartient à juste titre!

Mis à jour le 11 janvier 2018