Lignes directrices et défis liés aux troubles bipolaires tardifs
Trouble bipolaire dans les populations gériatriques et quels médicaments bipolaires sont efficaces pour traiter les personnes âgées bipolaires.
"En ce qui concerne le trouble bipolaire dans les populations gériatriques, nous n'avons en fait pas de lignes directrices publiées", a commencé Martha Sajatovic, MD, dans son discours à la 17e réunion annuelle de l'American Association for Geriatric Psychiatrie. Bien qu'il existe des lignes directrices pour le traitement du trouble bipolaire dans la population générale, ces lignes directrices ne sont «certainement pas des livres de cuisine pour cliniciens, mais nous offrent vraiment des repères et des recommandations utiles pour une condition très complexe chez nos patients ", at-elle reconnu.
Mais que font les lignes directrices, telles que celles publiées par l'American Psychiatric Association, les vétérans L'administration (VA) et la British Association for Psychopharmacology parlent du traitement des bipolaires en fin de vie désordre? Le Dr Sajatovic a averti que cette importante population de patients a des problèmes uniques, car les personnes âgées qui développent un trouble bipolaire peuvent avoir une nouvelle forme de la maladie. "Nous pouvons estimer, sur la base des données existantes, que le taux de prévalence est de 10% chez les personnes de plus de 50 ans. Et cela surprend beaucoup de gens qui pensent que c'est un oiseau rare. "
Pas de données, juste les faits
Bien que le traitement des patients âgés puisse suivre les mêmes principes que pour les autres groupes de patients, il existe une pénurie sévère de données spécifiques à la fin de la vie trouble bipolaire, a expliqué le Dr Sajatovic, professeur agrégé au Département de psychiatrie de la faculté de médecine de l'Université Case Western Reserve, Cleveland. "En fait, si vous regardez les directives de traitement, elles ne concernent vraiment que les soins aux personnes âgées atteintes de trouble bipolaire de manière très générale. Beaucoup de spéculations. Ce que nous n'avons pas, ce sont des directives de traitement claires et spécifiquement ciblées pour le trouble bipolaire plus tard dans la vie. "
Que se passe-t-il en l'absence de lignes directrices claires et fondées sur des preuves? Elle a cité une étude de Shulman et al dans laquelle son équipe a analysé les tendances de prescription communautaire chez les personnes de plus de 66 ans d'un programme de médicaments de l'Ontario, au Canada, de 1993 à 2001. "Très intéressant, au cours de cette période, le nombre de nouveaux lithium les ordonnances sont passées de 653 à 281. Le nombre de nouveaux valproate les utilisateurs sont passés de 183 à plus de 1 000 en 2001.
"Le nombre de nouveaux utilisateurs de valproate a dépassé le nombre de nouveaux utilisateurs de lithium en 1997, donc pendant que la courbe du lithium diminuait, la courbe du valproate montait et se croisait en 1997. Cette tendance a été observée même lorsque les patients atteints de démence ont été exclus de l'analyse, donc c'était vraiment pour le trouble bipolaire en fin de vie. De toute évidence, les cliniciens et les patients parlent avec leurs pieds ici. Nous n'avons pas de données qui disent que c'est ce que vous devez faire, mais c'est ce qui se passe. "
VA vs Community
Le Dr Sajatovic a également examiné une étude d'un registre des psychoses de l'AV, examinant le trouble bipolaire dans le système de l'AV et les modificateurs des soins cliniques liés à l'âge. Fait intéressant, a-t-elle rapporté, il y a plus de 65 000 personnes dans la base de données VA atteintes de trouble bipolaire, et plus d'un quart ont plus de 65 ans. "Vous n'avez pas besoin d'être un statisticien pour savoir où nous allons avec cela. Il existe un grand nombre de personnes qui évoluent vers un diagnostic de trouble bipolaire plus tard dans la vie. "
Une fois le groupe de troubles bipolaires identifié, le Dr Sajatovic s'est concentré sur leurs schémas de traitement médicamenteux, qui contrastaient avec ceux des conclusions de Shulman et al. Les individus ont été stratifiés en trois groupes d'âge: 30 ans et moins, 31 à 59 ans et 60 ans et plus. Elle a constaté que 70% des patients à qui l'on avait prescrit un stabilisateur d'humeur recevaient du lithium. "Dans le système VA, le lithium était le stabilisateur d'humeur de choix, de loin. Très différent de ce qui se passe dans la communauté ", a-t-elle noté. Le Dr Sajatovic a admis qu'il n'était pas clair s'il s'agissait de patients déjà traités au lithium ou si les résultats reflétaient la population d'AV, qui est suivie pendant plus longtemps qu'une communauté fragmentée échantillon.
L'utilisation de valproate a été observée chez 14% à 20% de la population d'AV, ce qui est un peu plus faible que l'utilisation du lithium; carbamazépine l'utilisation était similaire au valproate. "Il y en avait un petit nombre qui étaient sur deux agents ou plus — encore une fois, différent d'un échantillon communautaire où vous voyez beaucoup plus de polypharmacie", a-t-elle observé.
C'est également une histoire intéressante avec l'utilisation de médicaments antipsychotiques, car le Dr Sajatovic a rapporté que 40% des patients avaient reçu des antipsychotiques oraux. Olanzapine était l'antipsychotique atypique le plus couramment prescrit dans le système VA, dans tous les groupes d'âge, suivi de la rispéridone, bien que rispéridone n'avait pas encore d'indication FDA pour le trouble bipolaire.
Les avantages et les inconvénients du lithium
Le lithium est le médicament le plus étudié pour le trouble bipolaire chez les personnes âgées. C'est un stabilisateur d'humeur efficace chez les personnes âgées et a un effet antidépresseur chez certains patients, a déclaré le Dr Sajatovic. La fréquence de toxicité aiguë avec le lithium chez les patients gériatriques se situerait entre 11% et 23%, et chez les patients médicalement malades, le taux peut atteindre 75%.
Sur la base de ses expériences, la Dre Sajatovic a fait les recommandations suivantes aux cliniciens: prescrire du lithium aux personnes âgées, réduire la dose d'un tiers à la moitié de celle administrée aux plus jeunes les patients; la dose ne doit pas dépasser 900 mg / jour. Un dépistage de base de la fonction rénale, des électrolytes et de la glycémie à jeun, ainsi qu'un ECG, doivent être effectués. "Il existe une controverse sur les concentrations sériques cibles. Ce que nous savons des données gériatriques, c'est que les patients qui sont à des niveaux sanguins plus élevés ont un meilleur contrôle de leurs symptômes de trouble bipolaire mais sont plus susceptibles de devenir toxiques. Ils tolèrent donc probablement des taux sanguins plus bas et doivent maintenir leur traitement avec des taux sanguins inférieurs. "Le lithium peut être un problème, en particulier à des taux sanguins plus élevés, a-t-elle déclaré.
Autres agents - valproate et carbamazépine
Valproate est de plus en plus utilisé pour le trouble bipolaire par de nombreux cliniciens comme agent de première intention ", mais encore une fois, nous ne disposons pas de données contrôlées. Il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés sur le trouble bipolaire qui ont été publiés. "Bien qu'il n'y ait pas de données contrôlées pour l'utilisation du valproate dans le secondaire manie, le Dr Sajatovic a recommandé - après un électrocardiogramme et un dépistage des enzymes hépatiques et des plaquettes sanguines - une dose initiale typique de 125 à 250 mg / jour avec une dose progressive titrage. Pour les patients atteints de trouble bipolaire, la plage de doses habituelle doit être de 500 à 1 000 mg / jour; les patients atteints de démence peuvent nécessiter des doses plus faibles.
Le valproate n'est pas sans danger, a-t-elle averti, en particulier à des niveaux sériques plus élevés. Une plage thérapeutique de 65 à 90 mg / jour a été recommandée dans la littérature. Carbamazépine est utilisé avec une fréquence modérée; bien que ses effets secondaires puissent être plus problématiques que ceux du valproate, il peut être préférable au lithium dans les manies secondaires, a-t-elle expliqué. Le dépistage est assez similaire à celui du valproate, et la dose appropriée est de 100 mg une ou deux fois par jour et peut être augmentée à 400 à 800 mg / jour. "Un petit coup de pouce au sujet de la carbamazépine est que l'auto-induction peut se produire au cours des trois à six premières semaines et vous pourriez avoir besoin d'une dose accrue pendant cette période. Vérifiez les taux sériques avant de le faire ", a indiqué le Dr Sajatovic.
Qu'en est-il des antipsychotiques atypiques?
La base de données VA indique que 40% des patients plus âgés sont traités avec des antipsychotiques; malheureusement, la plupart des rapports sont ouverts et rétrospectifs, a déclaré le Dr Sajatovic. Clozapine, rispéridone, olanzapine, et quétiapine ont tous été rapportés comme étant bénéfiques pour les patients âgés atteints de trouble bipolaire. Tous, à l'exception de la clozapine, a-t-elle souligné, sont approuvés par la FDA pour le traitement du trouble bipolaire. La clozapine est utilisée pour le traitement des maladies réfractaires, principalement la manie. "Nous sous-utilisons en fait la clozapine dans la manie réfractaire. Et c'est certainement vrai dans le VA ", a-t-elle déclaré.
L'utilisation de lamotrigine devient de plus en plus un problème, et encore une fois, il n'y a pas de données spécifiques à la lamotrigine, a souligné le Dr Sajatovic. Selon les données qu'elle a présentées lors de la réunion annuelle de 2004 de l'American Psychiatric Association, il semble que les personnes âgées tolèrent mieux la lamotrigine que lithium, ce qui n'était pas une découverte inattendue, compte tenu des données de toxicité existantes. "L'inconvénient de la lamotrigine est que vous ne pourrez pas la titrer rapidement. Il faut un mois pour amener les gens à des doses thérapeutiques. "En conséquence, elle ne le recommande pas comme agent de première intention pour la manie, et les études ne soutiennent pas cette utilisation. "Mais en particulier pour les personnes souffrant de dépression bipolaire récurrente, cela pourrait être un très bon composé", a-t-elle admis, et il existe des études de cas publiées soutenant son utilisation chez les personnes âgées.
Les cliniciens devraient-ils changer les médicaments des patients en fonction des préoccupations concernant les effets secondaires? "La ligne de parti des lignes directrices britanniques est d'aller avec le lithium, sauf s'il y a une raison de ne pas le faire, comme les effets secondaires. La psychiatrie américaine semble être un peu plus ouverte à d'autres agents, en particulier aux atypiques, bien que cela puisse être dû en partie aux forces de commercialisation. L'argument selon lequel rien ne garantit qu'un patient répondra à une situation atypique est valable. "
La source: Revue de neuropsychiatrie, vol. 5, no 4, juin 2004
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