Stimulants Strattera Plus pour le traitement du TDAH
Comment Strattera et des stimulants peuvent être utilisés en combinaison pour prolonger la durée du soulagement des symptômes du TDAH sans effets secondaires intolérables.
Atomoxétine et stimulants en combinaison pour le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention: quatre rapports de cas
Thomas E. Brown - Département de psychiatrie, École de médecine de l'Université de Yale, New Haven, Connecticut
Thomas E. Marron. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ABSTRAIT
L'atomoxétine et les stimulants se sont tous deux révélés efficaces comme agents uniques pour le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention chez les enfants, les adolescents et les adultes. Cependant, les symptômes du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention chez certains patients ne répondent pas adéquatement au traitement par un seul ces médicaments, dont chacun est présumé avoir un impact sur les réseaux dopaininergiques et noradrénergiques par des mécanismes alternatifs dans différents ratios. Quatre cas sont présentés pour illustrer comment l’atomoxétine et les stimulants peuvent être utilisés efficacement en combinaison pour durée du soulagement des symptômes sans effets secondaires intolérables ou pour atténuer un éventail plus large de symptômes altérateurs que l'un ou l'autre des agents seul. Cette pharmacothérapie combinée semble efficace pour certains patients qui ne répondent pas adéquatement à la monothérapie, mais parce qu'il n'y a pratiquement aucune recherche pour établir la sécurité et l'efficacité de ces stratégies, une surveillance attentive est nécessaire.
INTRODUCTION
L'atomoxétine (ATX), un inhibiteur de recapture noradrénergique spécifique approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis en Novembre 2002, est le premier nouveau médicament approuvé pour le traitement du trouble d'hyperactivité avec déficit de l'attention (TDAH) de nombreuses années. Dans des essais cliniques portant sur 3 264 enfants et 471 adultes (D. Michelson, communication personnelle, 15 septembre 2003). L'ATX s'est avéré sûr et efficace en monothérapie pour le traitement du TDAH.
Ce nouveau composé est très différent des stimulants, pilier de longue date du traitement du TDAH. Il a montré un risque minimal d'abus et n'est pas un agent de l'annexe II; par conséquent, il peut être prescrit avec des recharges et distribué par des médecins en échantillons. Contrairement aux stimulants qui agissent principalement sur le système dopaminergique (DA) du cerveau, l'ATX exerce son action principalement par le biais du système noradrénergique du cerveau.
Les preuves suggèrent qu'il existe un rôle important pour les systèmes de noradrénaline (NE) et de DA dans la physiopathologie du TDAH (Pliszka 2001). Il semble que les systèmes de gestion cognitive du cerveau peuvent devenir dérégulés soit par une insuffisance de DA et / ou de NE dans les synapses, soit par une libération synaptique excessive de DA et / ou de NE (Arnsten 2001). Il Département de psychiatrie, École de médecine de l'Université de Yale, New Haven, Connecticut. il existe un consensus sur le fait que le DA et le NE sont d'une importance centrale dans le TDAH (Biederman et Spencer 1999), mais l'importance relative de ces deux catécholamines en particulier des sous-types de TDAH ou dans des cas particuliers avec ou sans comorbidités spécifiques n'a pas été établi.
Bien que les stimulants méthylphénidate (MPH) et amphétamine bloquent la recapture du NE et du DA chez leurs transporteurs respectifs, Le principal mécanisme d'action de ces médicaments stimulants largement utilisés pour le TDAH est le système dopaminergique du cerveau (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Jusqu'à l'ATX, les principaux médicaments noradrénergiques pour le traitement du TDAH étaient les antidépresseurs tricycliques. Ces agents se sont révélés efficaces pour le traitement du TDAH, mais les risques d'effets cardiovasculaires indésirables ont poussé de nombreux cliniciens à éviter le vol. L'analyse des profils de réponse aux antidépresseurs tricycliques suggère que ces agents s'améliorent de manière plus constante symptômes comportementaux du TDAH) que la fonction cognitive telle que mesurée dans les tests neuropsychologiques (Biederman et Spencer 1999). En revanche, l'ATX n'a pas montré de risques cardiovasculaires élevés et s'est révélé efficace pour les symptômes inattentifs et hyperactifs-impulsifs du TDAH (Michelson et al 2001. 2002, 2003), bien que l'efficacité relative de l'ATX et des stimulants sur les deux ensembles de symptômes n'ait pas encore été établie.
Le mécanisme d'action de l'ATX est plus spécifique que celui des antidépresseurs tricycliques. Il inhibe la recapture par le transporteur présynaptique NE avec une affinité minimale pour d'autres transporteurs ou récepteurs noradrénergiques (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Ce modèle d'affinité pourrait suggérer que ses avantages thérapeutiques découlent exclusivement de l'action sur les circuits noradrénergiques, mais le processus n'est peut-être pas aussi simple. Les travaux précliniques de Bymaster et al. (2002) et Lanau et al. (1997) suggèrent que les agents noradrénergiques tels que l'ATX peuvent agir indirectement mais puissamment sur le système DA en plus de leur impact reconnu sur les récepteurs noradrénergiques. Il se peut que les stimulants et l'ATX aient un impact sur les circuits dopaminergiques et noradrénergiques dans le cerveau, bien que dans des rapports ou des séquences différents.
Compte tenu de la complexité du TDAH et des mécanismes d'action des agents utilisés pour traiter la maladie, il est probable que le TDAH les symptômes de certains patients qui répondent à un rapport entre intervention noradrénergique et dopaminergique un autre. Pour de nombreux patients, l'ATX ou les stimulants sont assez efficaces comme agents uniques pour soulager les symptômes du TDAH, mais certains souffrent des troubles du TDAH continuent de présenter des symptômes problématiques importants lorsqu'ils sont traités avec un stimulant ou de l'ATX seul.
Dans les cas où la réponse obtenue à partir d'un seul agent est insuffisante, la possibilité d'utiliser ATX et des stimulants en combinaison peut être envisagée. Cette stratégie de traitement combiné est similaire à la combinaison de MPH et de fluoxétine rapportée par Gammon et Brown (1993), bien que cette étude se concentre exclusivement sur le TDAH avec symptômes comorbides. Ce rapport porte sur le traitement des principaux symptômes du TDAH seul ainsi que sur les cas les plus courants de TDAH compliqués par divers symptômes comorbides (Brown 2000).
Les rapports de cas suivants décrivent des patients soigneusement diagnostiqués avec le TDAH qui n'ont pas répondu de manière adéquate au traitement avec un stimulant ou ATX en tant qu'agent unique. Dans certains cas, ATX a été ajouté à un régime existant d'un stimulant; dans d'autres, un stimulant a été ajouté à un régime d'ATX. Chaque brève vignette décrit les symptômes problématiques, le régime essayé et la réponse du patient. Les indications possibles d'un tel traitement combiné sont décrites et les risques et les avantages de ces stratégies de traitement sont discutés.
ATX AJOUTÉ AUX STIMULANTS
Certains patients atteints de TDAH obtiennent une réponse robuste des stimulants pour la plupart de leurs symptômes de TDAH ou pendant la majeure partie de la journée, mais pas pour toute la gamme des symptômes de détérioration ou pour toute la durée nécessaire.
Cas I
Jimmy, un garçon de 8 ans en deuxième année, avait reçu un diagnostic de type combiné TDAH alors qu'il était à la maternelle. Il se portait bien tout au long de la journée d'école avec OROS® MPH 27 mg toutes les 7 heures du matin, mais cette dose s'estompa 16 heures, laissant le garçon agité, irritable et sévèrement opposé pendant les 5 heures qui ont suivi jusqu'à ce que son heure du coucher. Pendant ce temps, Jimmy était incapable de se concentrer sur ses devoirs et s'engageait souvent dans des interactions hostiles avec ses camarades de jeu et sa famille. Il était également très irritable et oppositionnel tous les matins pendant environ une heure jusqu'à ce que son OROS MPH soit entré en vigueur. De plus, Jimmy avait des difficultés chroniques à s'endormir, un problème de longue date qui a précédé son utilisation de médicaments stimulants. Des doses de 2,5, 5 et 7,5 mg de MPH à libération immédiate (MPH-IR) ont été essayées à 15h30. pour compléter la dose matinale de OROS MPH. Les doses de 2,5 et 5 mg étaient inefficaces; la dose de 7,5 mg après l'école a été utile pour atténuer l'irritabilité et le comportement oppositionnel de Jimmy après l'école et le soir. Ce régime a cependant dû être interrompu, car il laissait à Jimmy un appétit sévèrement diminué l'après-midi et le soir, un problème grave pour ce garçon qui avait un poids insuffisant. Le 15h30 la dose a également exacerbé sa difficulté chronique à s'endormir. Clonidine 0,1 mg 1/2 tab q 15 h 30 et 1 tab hs a été utile pour atténuer l'irritabilité de l'après-midi et la difficulté à s'endormir, mais n'a pas aidé ses facultés à se concentrer sur ses devoirs ou les graves problèmes de routine matinale qui étaient très stressants pour l'ensemble Ménage.
La clonidine a été arrêtée et un essai d'ATX 18 mg qam a été commencé tout en poursuivant le OROS MPH. Les problèmes de sommeil de Jimmy se sont nettement améliorés en quelques jours. Son irritabilité et son oppositionnalité se sont légèrement améliorées en quelques jours et de manière significative au cours des 3 semaines suivantes après que la dose d'ATX ait été augmentée à 36 mg à la fin de la première semaine. De plus, après 3 semaines, les parents ont indiqué que Jimmy était généralement beaucoup moins irritable réveil et beaucoup plus coopératif avec les routines du matin, même pendant l'heure avant son OROS MPH A pris effet. Le patient a poursuivi ce schéma OROS MPH et ATX pendant 4 mois avec un bénéfice continu et aucun effet indésirable. L'appétit est toujours quelque peu problématique le soir mais beaucoup moins que pendant le traitement avec une dose l'après-midi de MPH-IR.
Ce cas met en évidence l'utilité d'ATX pour atténuer les difficultés d'endormissement et pour améliorer l'opposition comportement en fin d'après-midi, en début de soirée et le matin, moments où le OROS MPH était épuisé ou pas encore pris effet. Il n'était pas clair si ATX avait augmenté les effets positifs du MPH pendant les heures de jour, mais aucun effet négatif n'a été signalé. Les avantages de l'ATX ont été obtenus sans les effets indésirables qui accompagnaient les essais de MPH-IR administrés après l'école.
Cas 2
Jennifer, une lycéenne de 17 ans, avait reçu un diagnostic d’ADFID, principalement de type inattentif, en neuvième année. Elle a d'abord été traitée avec Adderall-XR® 20 mg administré toutes les 6 h 30 à son départ pour l'école. Adderall-XR ne fournissait une couverture que jusqu'à environ 16 h 30, ce qui était suffisant pour les jours où les devoirs étaient relativement légers et pouvaient être effectués immédiatement après l'école.
Au début de son année junior, Jennifer et ses parents ont demandé des ajustements de médicaments qui prolongeraient la couverture dans la soirée. En raison d'un emploi à temps partiel après l'école, Jennifer devait maintenant faire ses devoirs le soir. De plus, elle se rendait maintenant à l'école, à son travail et à d'autres activités. Après avoir eu un accident mineur de véhicule à moteur causé par son inattention, Jennifer et ses parents ont décidé que ce serait important pour elle d'avoir une couverture médicamenteuse le soir pour l'aider à faire ses devoirs et améliorer son attention conduite.
La dose matinale de Jennifer a été maintenue à 20 mg d'Adderall-XR, et l'Adderall-IR 10 mg a été ajouté à 15h30. Cette fourni une couverture jusqu'à environ 22 heures, mais cela a fait que Jennifer se sentait extrêmement agitée et anxieuse à la fin après midi. Ces effets indésirables n'ont pas été atténués en réduisant la dose d'Adderall-IR à 5 mg. De plus, la dose plus faible de JR n'a pas suffisamment contrôlé les symptômes de Jennifer le soir pour ses devoirs, elle a donc dû la quitter après le travail scolaire.
Lorsque ATX est devenu disponible, Jennifer a commencé à prendre ATX 18 mg qam pendant 1 semaine en même temps que le régime existant d'Adderall-XR 20 mg qam. Après quelques jours de somnolence avec cette combinaison, elle n'a signalé aucun autre effet indésirable et une légère amélioration de sa capacité à faire ses devoirs le soir. L'ATX a été augmenté à 40 mg qam. Elle a connu 2 jours de somnolence sur cette dose accrue, mais cela s'est dissipé le troisième jour.
Au cours des 3 semaines suivantes, Jennifer a déclaré se sentir plus calme, plus concentrée et plus alerte tout au long de la journée et en soirée jusqu'au coucher. Pendant 5 mois, Jennifer et ses parents ont continué à signaler une bonne maîtrise de ses symptômes de TDAH tout au long de la journée et de la soirée, sans effets indésirables signalés.
Jennifer a pu tolérer et bénéficier de l'Adderall-XR administré le matin, mais elle n'a pas bien réagi lorsqu'une deuxième dose d'Adderall a été administrée dans l'après-midi. La combinaison d'Adderall-XR et d'Adderall-IR a semblé produire un niveau accumulé en fin d'après-midi qui lui a causé une agitation marquée et anxiété La combinaison d'Adderall-XR avec ATX a permis un meilleur soulagement des symptômes du TDAH tout au long de la journée et l'après-midi et soir. Sur ce régime, Jennifer ne se sentait pas anxieuse ni agitée et était capable de bien faire pendant l'école, de terminer ses devoirs le soir et de reprendre son travail après l'école. Elle a également indiqué qu'elle se sentait plus concentrée en conduisant le soir, à des moments où le stimulant aurait perdu de son efficacité. La durée prolongée de la couverture médicamenteuse, en particulier le soir et le week-end, pour les conducteurs atteints de TDAH peut offrent une protection importante contre les risques élevés de sécurité signalés aux conducteurs atteints de ce trouble (Barkley et Al. 2002).
DES STIMULANTS AJOUTÉS À ATX
Certains patients atteints de TDAH obtiennent une réponse positive du traitement par ATX seul mais continuent de souffrir de déficiences supplémentaires qui sont très problématiques.
Cas 3
Frank, un élève de neuvième de 14 ans, avait reçu un diagnostic de type combiné TDAH en septième année. Il a été jugé sur MPH à ce moment-là mais n'a pas bien répondu à des doses de 10 ou 15 mg trois fois par jour. Lorsque la dose a été augmentée à 20 mg par jour, il a constaté une nette amélioration des symptômes d'inattention et de hyperactivité / impulsivité, mais il a refusé de continuer car cette dose plus élevée a provoqué un affaiblissement anorexie. Par la suite, il a été jugé sur des sels mixtes d'amphétamine et sur OROS MPH. Avec tous ces stimulants, la dose requise pour produire un soulagement significatif des symptômes du TDAH a provoqué les mêmes effets secondaires intolérables.
Frank a ensuite été jugé sur nortriptyline (NT) jusqu'à 80 mg hs. Sur ce régime, ses symptômes hyperactifs et impulsifs étaient nettement atténués, mais ses symptômes d'inattention demeuraient problématiques. et il n'aimait pas le régime parce qu'il lui faisait sentir qu'il avait perdu son "éclat", un moins grave émoussé de l'affect que sur les stimulants, mais toujours assez inconfortable pour le rendre réticent à prendre le des médicaments. Pendant 2 ans, il a eu plusieurs épisodes d'interruption de son traitement par NT pour éviter les effets secondaires, étant frustré par la baisse des notes et des problèmes de comportement, puis de reprendre malheureusement le traitement sur le NT régime.
Frank a demandé un essai d'ATX immédiatement après qu'il soit devenu disponible. Son NT a été interrompu et il a commencé à 25 mg qam pendant 1 semaine, après quoi la dose a été augmentée à 50 mg puis, 1 semaine plus tard, à 80 mg qam. Après des troubles gastro-intestinaux mineurs et une certaine somnolence au cours de la première semaine, aucun effet indésirable n'a été signalé. Frank n'a initialement signalé aucun avantage, mais après 3 semaines, il a remarqué qu'il se sentait plus calme tout au long de la journée. Ses parents et ses enseignants ont signalé une amélioration de leur comportement tout au long de la journée, mais eux et Frank ont noté qu'il continuait à montrer beaucoup de difficulté à maintenir sa concentration pour les tâches scolaires.
Au cours de la semaine 6, le schéma thérapeutique de 80 mg d'AMT d'ATX de Frank a été divisé en 40 mg bid, puis augmenté de OROS MPH 18 mg qam. Il a indiqué que cela avait légèrement amélioré sa capacité à se souvenir de ce qu'il avait lu et à se concentrer sur son travail scolaire. À sa demande, la dose a été augmentée à OROS MPH 27 mg qam avec le ATX 40 mg bid. Frank a poursuivi ce régime pendant 4 mois sans effets indésirables.
Il rapporte que sur ce régime, il se sent "comme moi-même" et ses notes se sont améliorées dans toutes les matières. L'interruption intermittente de Frank de son traitement avec NT illustre un problème important qui se produit couramment, en particulier chez les patients adolescents. Les effets secondaires inconfortables tels que l'émoussement de l'affect peuvent interférer de manière significative avec l'observance du traitement, même lorsque le régime améliore considérablement les symptômes cibles. La combinaison d'ATX et de OROS MPH a atténué ce problème qui avait menacé de perturber totalement le traitement de Frank. Ce régime combiné développé en collaboration avec Frank a également permis de mieux contrôler les symptômes à plus large spectre ciblés pour le traitement.
Cas 4
George, six ans, a reçu un diagnostic de type combiné au TDAH et de trouble provocateur oppositionnel après 3 mois à la maternelle à temps plein. Son professeur s'est plaint que George avait refusé de suivre les instructions et n'était pas en mesure de maintenir son attention sur les tâches. Les parents de George ont rapporté que pendant plusieurs années, il avait été de plus en plus oppositionnel à la maison, à tel point qu'ils n'avaient pas pu faire revenir une baby-sitter pour la deuxième fois. Il se battait souvent avec les enfants du quartier et était argumentatif et irrespectueux envers ses parents et les autres adultes. Les parents ont également signalé que depuis la petite enfance, George avait éprouvé des difficultés chroniques à s'endormir. Malgré leurs efforts pour le calmer, il n'a pas pu s'endormir avant 10 h à 23 h 30.
George a commencé avec ATX 18 mg qam. Au début, il se plaignait de maux d'estomac, mais cela s'est dissipé en quelques jours. La dose a été augmentée à 36 mg qam après 1 semaine. Après 2 semaines, les parents ont rapporté que George avait commencé à s'installer plus facilement le soir et s'endormait sans beaucoup de difficulté à 20h30 Ils ont également noté une amélioration de son respect des routines matinales et école. Après 3 semaines, l'enseignant a indiqué que George était plus coopératif dans les directions suivantes et avait une meilleure attitude avec d'autres enfants, mais a noté qu'il avait encore beaucoup de difficulté à maintenir son attention sur les histoires, le jeu ou la lecture. des exercices.
Dans la mesure où la limite de dosage ATX recommandée pour le poids de George avait été atteinte, un essai de Adderall-XR 5 mg qam a été ajouté au schéma ATX. Cela a amélioré le comportement de George et a augmenté sa capacité à maintenir l'attention à l'école, mais cela a également entraîné une difficulté accrue à s'endormir. La dose d'ATX a ensuite été divisée de façon à ce que George reçoive 18 mg d'ATX avec la dose matinale de stimulant et 18 mg d'ATX au dîner. Cela a repris l'amélioration du sommeil. George a poursuivi ce régime pendant 3 mois, avec une nette amélioration à la maison et à l'école et aucun effet indésirable. ATX a été choisi comme première intervention pour George car il offrait la possibilité de résoudre ses graves problèmes de sommeil comme ainsi que son comportement oppositionnel très problématique et son inattention en utilisant un seul agent avec une couverture relativement fluide tout au long du journée.
L'ATX a été très utile pour George, mais les rapports de l'enseignant sur les symptômes d'inattention persistants qui interféraient avec le penchement ont souligné la nécessité d'une intervention supplémentaire. Une dose plus élevée d'ATX n'a pas été essayée car une étude dose-réponse d'ATX (Michelson et al. 2001) n'a pas montré d'avantage supplémentaire aux doses supérieures à 1,2 mg / kg / jour. À ce stade, la combinaison d'ATX et de stimulant tous les matins a été essayée. Le fractionnement de la dose d'ATX a permis de conserver les bienfaits du stimulant tout en améliorant le sommeil.
RISQUES DE COMBINER DES STIMULANTS AVEC ATX
Les stimulants et l'ATX ont été soumis à des tests cliniques approfondis qui ont démontré l'innocuité et l'efficacité de leur utilisation en tant qu'agents uniques pour le traitement du TDAH. Une énorme quantité de recherche et d'expérience clinique a été accumulée avec des stimulants au cours des 30 dernières années. La plupart de ces études ont été menées auprès d'élèves du primaire, mais il existe un corpus considérable de recherches sur les stimulants auprès des adolescents et des adultes également. Greenhill et al. (1999) ont résumé des études portant sur 5 899 personnes qui ont démontré que les stimulants étaient sûrs et efficaces pour le traitement du TDAH. ATX n'a pas encore été testé depuis longtemps dans la population plus large de patients traités en dehors des restrictions de protection des essais cliniques, mais il a été démontré sécuritaire et efficace dans les essais cliniques impliquant plus de 3 700 personnes, un échantillon beaucoup plus grand que pour les autres médicaments non stimulants TDAH. Cependant, les preuves substantielles de l'innocuité et de l'efficacité de l'ATX et des stimulants en tant qu'agents uniques ne permettent pas d'établir des preuves satisfaisantes de l'innocuité et des avantages d'utiliser ces agents ensemble.
La combinaison de stimulants avec l'ATX décrite dans ces cas a jusqu'à présent été très utile pour soulager les symptômes du TDAH des patients sans aucun effet indésirable reconnu. À l'heure actuelle, cependant, il n'existe pratiquement aucune donnée de recherche pour démontrer l'innocuité et l'efficacité de ces traitements combinés. Le fabricant d'ATX a signalé que les tests d'administration combinée de MPH et d'ATX n'ont pas abouti à augmentation de la pression artérielle, mais pas beaucoup plus a été publié sur l'utilisation de ces deux médicaments ensemble.
Lorsque plus de deux médicaments sont utilisés ensemble, le potentiel d'effets indésirables est encore accru. Nous avons eu un lycéen de 18 ans chez qui une combinaison de trois médicaments a produit des effets indésirables importants mais transitoires. Les symptômes sévères du TDAH et la dysthymie modérée de cet élève n'avaient répondu que partiellement à 1 an de traitement avec OROS MPH 72 mg qam et fluoxétine 20 mg qam. Lorsque ses difficultés persistantes avec des symptômes d'inattention ont compromis son diplôme d'études secondaires; ATX 80 mg a été ajouté au schéma thérapeutique existant. Après que ce régime ait bien fonctionné pendant 6 semaines, une diminution progressive a été commencée pour interrompre la fluoxétine. Avant la fin de l'effacement, le garçon a signalé un épisode aigu de maux de tête et de vertiges à l'école. L'infirmière de l'école a constaté que sa tension artérielle était de 149/100 mm Hg; la ligne de base précédente était toujours de 110/70 mm Hg. Tous les médicaments ont été interrompus jusqu'à son la pression a été stabilisée pendant 2 semaines, moment auquel l'ATX a été redémarré, suivi du OROS MPH par semaine plus tard. L'épisode hypertendu résulte apparemment des effets de la fluoxétine sur le métabolisme de l'ATX. Ceci est une preuve à l'appui de l'avertissement des fabricants d'ATX selon lequel il faut faire preuve de prudence lorsque de puissants inhibiteurs du CYP2D6 tels que la fluoxétine sont utilisés en même temps que l'ATX. La combinaison d'ATX et de OROS MPH a été utile et bien tolérée par ce patient après que la fluoxétine a été complètement rincée, une étape qui aurait dû être prise avant d'ajouter l'ATX.
L'absence de recherche systématique sur l'utilisation des médicaments associés à l'ADHL) est un exemple d'un problème plus large en psychopharmacologie, en particulier dans le traitement psychopharmacologique de l'enfant et de l'adolescent. La pratique d'utiliser des médicaments en combinaison est de plus en plus répandue. Safer et al. (2003) ont récemment passé en revue la recherche clinique et la littérature de pratique de 1996-2002 pour évaluer la fréquence des psychotropes concomitants chez les jeunes - Ils ont signalé qu'en 1997-1998 près de 25% des visites chez le médecin représentatif chez les jeunes pour lesquelles une ordonnance de stimulant a été écrite étaient également associées à l'utilisation de psychotropes des médicaments. Il s'agit d'une multiplication par cinq par rapport au taux de 1993-1994. Taux élevés d'utilisation de combinaisons alternatives de médicaments pour traiter d'autres troubles psychiatriques on a également trouvé des enfants, généralement pour traiter les comportements agressifs, l'insomnie, les tics, la dépression ou les troubles bipolaires désordre. Apparemment, la pharmacothérapie combinée avec les enfants augmente malgré le manque de recherches adéquates sur la sécurité de telles combinaisons.
Certains pourraient se demander pourquoi les cliniciens utilisent un traitement de pharmacothérapie combiné avant qu'il n'ait été entièrement évalué dans des essais contrôlés. Habituellement, la justification est que les risques apparents pour un patient particulier semblent nettement moins nocifs que les risques probables de ne pas fournir un tel traitement et qu'il existe un potentiel d'avantages substantiels pour un patient souffrant de déficience. Le problème majeur de cette approche est le manque de recherches adéquates pour orienter les estimations des risques et avantages possibles de l'utilisation d'un traitement médicamenteux combiné. Des incertitudes similaires existent dans de nombreux domaines de la médecine.
Les cas décrits dans ce rapport reflètent divers problèmes qui ne mettaient pas la vie en danger, mais qui compromettaient considérablement l'apprentissage, la réussite scolaire, la famille la vie et / ou les relations sociales de ces patients d'une manière qui a eu un impact négatif substantiel sur le fonctionnement et la qualité de vie des enfants et de leurs des familles. Chacun a tiré un certain bénéfice du traitement avec un seul agent, mais des symptômes importants du TDAH ou des troubles associés persisté sur le régime de monothérapie. Dans ces cas, ni les parents ni les cliniciens n'étaient engagés dans une recherche la perfection; ces enfants et ces familles souffraient de façon significative de symptômes altérés insuffisamment atténués par un traitement à agent unique.
Dans de tels cas, les cliniciens doivent évaluer soigneusement les avantages potentiels et les risques d'accepter avantages obtenus en monothérapie de 1 mm par rapport aux risques et avantages potentiels de l'utilisation combinée agents. Comme l'a observé Greenhill (2002), «Le praticien individuel doit prendre des décisions clés lorsqu'il traite un patient individuel, souvent sans une réponse ou une direction faisant autorité de la littérature de recherche. "Greenhill a ajouté que même lorsque la littérature de recherche pertinente est disponible, il donne "des données de groupe moyennes pour évaluer les effets des médicaments, manquant peut-être d'importantes différences de sous-groupe dans la réponse au traitement" (chapitre 9, pp. 19-20). La tâche du clinicien est d'adapter les interventions de traitement en utilisant la compréhension de la science pertinente ainsi qu'une compréhension sensible du patient en particulier.
Dans les quatre cas présentés ici; la combinaison d'ATX avec des stimulants a apparemment été sûre et efficace. Jusqu'à présent, nous avons obtenu des résultats similaires dans 21 autres cas sans effets indésirables significatifs. Ces rapports anecdotiques, cependant, surtout sur de courtes périodes, ne sont pas suffisants pour établir la sécurité. recherche adéquate, les décisions d'utiliser cette combinaison d'ATX et de stimulants doivent être prises au cas par cas, avec la divulgation de la base de recherche limitée donnée au patient ou aux parents et avec une surveillance continue de l'efficacité et des possibilités effets néfastes.
REMARQUE: Cette étude a été imprimée ici avec la très aimable permission de Thomas E. Brown, Ph. D.
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