11 étapes pour prescrire et utiliser efficacement les médicaments contre le TDAH

La plus récente Paramètres de pratique mise à jour sur le trouble déficitaire de l'attention (TDAH ou TDA) du Académie américaine de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent (AACAP) recommande un médicament comme traitement primaire pour le TDAH car il présente un bénéfice détectable et durable par rapport au traitement multimodal. En d'autres termes, Médicaments contre le TDAH travaux. Pourtant, 93% des résidences de psychiatrie ne mentionnent pas le TDAH en quatre ans de formation, et 50% des résidences pédiatriques ne mentionnent pas le TDAH, malgré sa prévalence aux États-Unis. Alors, comment un médecin est-il censé comprendre et ajuster les plans de traitement sans une riche expérience du TDAH? C’est là que les directives suivantes entrent en jeu.

1: Partagez les faits sur les médicaments et leurs alternatives

Les médicaments sont le principal traitement de choix pour TDAH. Ce n'est pas le traitement de dernier recours lorsqu'une personne a essayé littéralement tout ce à quoi elle peut penser. Ou du moins cela ne devrait pas être le cas - sauf pour quelqu'un qui a des problèmes de toxicomanie très récents ou instables, ou un état de santé, y compris crises non contrôlées, maladie cardiovasculaire non traitée ou humeur non gérée désordre. Cependant, une fois ces conditions maîtrisées, les médicaments sont le traitement de choix.

Cela ne veut pas dire que les thérapies alternatives et les techniques de gestion du comportement ne peuvent pas aider, ou que le coaching n'a pas de valeur. Ces stratégies offrent des avantages non spécifiques. N'importe qui - avec ou sans TDAH - ferait mieux dans un environnement structuré et prévisible que dans un environnement aléatoire et chaotique. Pourtant, l'AACAP a examiné 82 études qui traitaient le TDAH sans médicament, et aucune n'a pu démontrent un avantage détectable et durable sur les principaux symptômes du TDAH: inattention, impulsivité et hyper-excitation.

2: Testez un méthylphénidate et une amphétamine

Les 29 formulations de première ligne approuvées par la FDA ne sont que des façons différentes de délivrer seulement deux molécules: le méthylphénidate et l'amphétamine. Rien n'indique qu'une molécule soit intrinsèquement meilleure que l'autre. Alors, comment les médecins savent-ils quel médicament prescrire? Comment peuvent-ils être sûrs de faire correspondre chaque patient avec le meilleur traitement possible?

L'une des choses qui éclairent le mieux la décision est un calcul statistique appelé taille de l'effet. Il permet aux médecins de comparer l'expérience clinique et la recherche effectuée à différents moments, à différents endroits. La taille de l'effet combine ces informations dans un rapport qui indique à quel point ce traitement particulier fonctionne bien par rapport à tous les autres que nous aurions pu essayer.

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La plupart des médicaments ont une taille d'effet comprise entre 0,4 (résultats à peine mais systématiquement détectables) et 1,0 (efficacité assez robuste). La taille de l'effet de médicaments stimulants dans la recherche est assez proche de 1,95, et dans la recherche, encore une fois, la dose n'est généralement pas adaptée à l'individu. Dans les études d'optimisation de dose lorsque les stimulants sont affinés, ils arrivent à 1,7 ou plus. En d'autres termes, ce que les patients peuvent attendre des médicaments stimulants n'est rien de moins que «Wow, changer la vie et mieux que tout autre traitement dans l'ensemble de la médecine».

Les profils d'effets secondaires sont les mêmes. Rien ne peut prédire qui répondra le mieux à quel médicament, mais la plupart des gens préfèrent un médicament. La molécule qui fonctionne le mieux ne semble pas fonctionner dans les familles (par exemple, si un enfant ou un frère ou une sœur se débrouille bien avec le méthylphénidate, cela ne fonctionne pas signifie qu'un parent est plus susceptible de répondre au méthylphénidate.) Les patients doivent simplement essayer les deux options et voir laquelle est la plus efficace.

Dans ma pratique, je fais un essai des deux médicaments pour m'assurer d'avoir le meilleur résultat possible. À la fin, j'ai des patients qui évaluent les médicaments qu'ils jugent les meilleurs sur une échelle de un à dix. L'une est une expérience désagréable sans avantages et avec beaucoup d'effets secondaires. Dix est le meilleur résultat que le patient puisse imaginer. Tout ce qui est inférieur ou égal à six est un échec du traitement, et les médecins devraient continuer à chercher un meilleur médicament. Sept est acceptable, mais l'objectif se situe entre huit et dix.

Il n’est pas logique d’effectuer plusieurs essais sur différents types de méthylphénidate ou d’amphétamine. Un essai du meilleur médicament de chaque type suffit pour déterminer celui qui fonctionnera le mieux pour le patient.

3: Choisissez la formulation la plus douce

Les formulations à libération prolongée sont préférées, si elles sont disponibles et couvertes par une assurance, car les personnes atteintes de TDAH ont généralement un mauvais sens du temps. 85% des adultes et 95% des adolescents tardifs atteints de TDAH ne possèdent pas de montre. Il est beaucoup plus pratique et plus facile pour eux de se rappeler de prendre un comprimé qui libère des médicaments tout au long de la journée que de prendre trois comprimés tout au long de la journée.

De plus, les médicaments à libération prolongée assurent l'intimité et la confidentialité des enfants qui pourraient autrement avoir à prendre une deuxième dose à l'école. De plus, les patients rapportent un bénéfice plus constant et plus stable: les formulations à libération prolongée lissent le rebond, baisse soudaine des niveaux de médicaments qui peut rendre les gens pleureurs ou irritables lors de la prise d'une formulation à libération immédiate.

Lorsque les médicaments stimulants sont abusés, 95% du temps, c'est le format à libération immédiate; juste une raison de plus pour utiliser la version étendue.

[Utilisez cette liste de contrôle pour évaluer les médecins et cliniciens du TDAH]

4: Adapter la dose à l'individu

Aucun test ne peut prédire quelle dose donnera au patient le niveau optimal de bénéfices sans effets secondaires. La dose de chaque patient est déterminée par essais et erreurs.

Les tests génétiques pour mesurer les allèles qui métabolisent un médicament ne peuvent pas prédire la dose dont une personne aura besoin. De nombreux pédiatres sont formés pour donner un certain nombre de milligrammes par kilogramme de masse corporelle d'un patient, mais il n'y a aucune preuve que la dose soit affectée par la taille, l'âge, le sexe, les scores d'échelle ou la gravité de la déficience.

Voici ce que Est-ce que déterminer la dose:

• Comment il est absorbé par le tractus gastro-intestinal (cela change constamment pour les enfants de moins de 16 ans, donc les médicaments doivent être ajustés une fois par an en août juste avant le début de l'école).
• L'efficacité avec laquelle cette molécule traverse la barrière hémato-encéphalique (du sang au cerveau).
• La vitesse à laquelle les médicaments sont métabolisés ou éliminés dans l'urine.
• La vitamine C et l'acide citrique bloquent l'absorption des médicaments - ils ne doivent donc pas être pris avec du jus ou des boissons gazeuses.

Penser à Médicaments contre le TDAH comme vous le feriez pour des lunettes. Je porte des lunettes parce que je ne peux pas concentrer ma vision, de la même manière qu'une personne atteinte de TDAH ne peut pas concentrer sa durée d'attention et son contrôle des impulsions. Vous et moi ne pouvons pas échanger de lunettes. Nous avons chacun besoin de notre prescription, celle qui nous convient. La notion de lunettes de prescription à haute dose par rapport à une faible dose est assez absurde. Ce que nous voulons, c'est la bonne dose pour nous, et quand nous avons la bonne prescription pour nous en tant qu'individus uniques, alors nous voyons 20/20, pratiquement sans effets secondaires.

5: Apprenez à reconnaître la mauvaise dose

Il existe une énorme variabilité de la dose optimale. La gamme posologique approuvée par le FDA ne couvre qu'environ la moitié de toutes les personnes. Environ 6 à 8% des enfants, des adolescents et des adultes optimisent à des doses inférieures aux doses les plus faibles. Jusqu'à 40% des personnes optimisent à des doses supérieures à celles étudiées et approuvées par la FDA.

Les médecins doivent cesser de regarder le dosage à partir d'un niveau élevé par rapport à perspective de faible dose, et se concentrer sur le réglage fin de la dose à l'individu unique. En mettant Vyvanse dans l'eau, par exemple, ou en utilisant des formulations liquides telles que Quillivant XR, vous pouvez ajuster la dose à une dose inférieure à la dose la plus faible si quelqu'un réagit bien à une petite quantité.

Où le dosage va mal: Les patients s'attendent à ce qu'ils se sentent stimulés ou différents d'une manière ou d'une autre.

La règle: La bonne molécule à la bonne dose devrait ramener une personne à des niveaux normatifs de fonctionnement, et non à un état artificiel amplifié, et sans effets secondaires.

Si une personne se sent différente, la dose est trop élevée ou trop faible. Lorsque la dose est coupée, les personnes hyperactives ont tendance à ralentir et à ramper sous le nom de syndrome des zombies. D'autres personnes sont stimulées avec la mauvaise dose, et cela s'appelle le syndrome de Starbucks. Si un patient connaît des changements de personnalité ou se sent accéléré ou ralenti, la dose est généralement trop élevée et doit être diminuée. Traditionnellement, les médecins étaient formés pour donner la dose la plus élevée qu'une personne pouvait tolérer. Or, la recherche montre que cette «dose la plus élevée» est trop élevée; l'optimum est typiquement d'au moins deux dosages plus faibles que ce seuil.

6: Travailler avec le patient pour affiner

Affinez le médicament en fonction de la réponse aux symptômes ciblée. Les médecins doivent informer leurs patients sur la façon dont le médicament peut atténuer les troubles du TDAH. N'oubliez pas que ces patients ont toujours été atteints de TDAH. La façon dont ils sont est leur normal. Ils n'ont aucune idée de ce qui est possible avec les médicaments, il est donc important de leur dire ce qu'il faut rechercher, ce qui va changer, ce qui ne changera pas et ce qu'ils en retirent.

Les médecins peuvent s'asseoir avec les patients et dire: «Faisons une liste des choses sur le TDAH dont vous voulez vous débarrasser, que vous n'aimez pas.» Il y a beaucoup de caractéristiques du TDAH que les gens aiment - l'intelligence, la résolution de problèmes, la créativité, le sens de l'humour loufoque et loufoque - et la bonne chose est que toutes ces choses restent quand les médicaments se débarrassent des choses qu'une personne n'aime pas. Demandez ensuite: «Qu'est-ce qui vous dérange le plus dans le TDAH?» Les déficiences qui répondent aux médicaments sont la procrastination, la distraction, la difficulté à s'en tenir aux tâches ennuyeuses, l'impatience, l'impulsivité et agitation. Les symptômes qui ne sont pas aussi affectés par les médicaments comprennent la désorganisation, l'argumentation et le comportement oppositionnel.

Les médicaments stimulants, à l'exception de Concerta, sont efficaces en une heure - y compris tous les avantages et tous les effets secondaires. Il n'y a pas d'effets secondaires tardifs. Les stimulants agissent rapidement, de sorte que les adultes peuvent modifier la dose chaque jour si le médecin et le patient le souhaitent. Les enfants et certains adolescents qui ne peuvent pas communiquer les effets des médicaments ont besoin d'une semaine entre les ajustements posologiques. Dans ces cas, si vous devez choisir une personne pour donner votre avis, choisissez l'enseignant de l'enfant. Elle sait à quoi ressemble un comportement typique de deuxième année et peut aider à évaluer un enfant qui est trop jeune pour rendre compte du fonctionnement du médicament.

7: Trouvez la dose la plus faible possible

Insistez sur le fait que vous ajusterez la dose la plus faible possible. Les médecins peuvent dire: «Regardez vos symptômes cibles. Chaque fois que nous augmentons la dose, vous devriez voir une nette amélioration spectaculaire de tous vos symptômes cibles, et aucun effet secondaire autre qu'un perte d'appétit légère et transitoire. »Tant que vous voyez que les choses vont de mieux en mieux, sans effets secondaires, les médecins peuvent dose.

À un moment donné cependant, les médecins augmenteront la dose et le patient dira: «Il n'y a pas eu d'autres améliorations. Chaque fois que nous augmentions la dose, je pouvais clairement voir une amélioration. Cette fois, cette dose et la dose précédente me semblent exactement les mêmes. »À ce stade, la dose précédente est la dose la plus faible qui donne au patient 100% de ce que ce médicament a à offrir. Si la personne a plus de 16 ans, cette dose devrait fonctionner pour le reste de sa vie. La tolérance est très rare aux avantages de ces médicaments; la tolérance se développe très rapidement à leurs effets secondaires.

8: N'augmentez pas la dose pour augmenter la durée

N'augmentez pas la dose juste pour augmenter la durée du médicament. Acceptez la durée d’action à la dose optimale de stimulant de cette personne. Les augmentations passées qui poussent souvent une personne au-delà de sa dose de «point idéal» au point où elle commence à avoir des effets secondaires. L'augmentation de sa durée est très marginale.

Rappelez-vous que même si la libération prolongée est commercialisée une fois par jour ou 24 heures, la durée la plus longue est de 10 à 11 heures d'efficacité, à l'exception de Daytrana. La plupart du temps, l'assurance ne couvrira qu'une seule dose à libération prolongée par jour, afin d'avoir une couverture en soirée, de nombreuses personnes utilisent un format à libération immédiate pour la deuxième dose.

9: Mettez-le par écrit

Notez tout pour votre patient. Il y a trop d'informations à retenir avec précision et la plupart des gens n'écoutent pas vraiment. Même les personnes sans TDAH ont du mal à se souvenir de toutes les informations nécessaires pour maintenir un plan de traitement. N'oubliez pas que le parent accompagnant un enfant peut aussi souffrir de TDAH.

De bons résultats médicamenteux nécessitent des instructions écrites et simplifiées que le patient peut suivre étape par étape. J'ai développé des formulaires pour les cliniciens à cet effet sur un CD-ROM. Si vous souhaitez une copie, contactez-moi à [email protected] et j'en enverrai une copie aux médecins gratuitement.

10: Couvrir toute la journée du patient, de manière cohérente

Après l'âge de 14 ans, de nombreuses personnes ont besoin de 16 heures de couverture par jour. Cela nécessite plusieurs doses de médicaments tout au long de la journée. Les patients doivent utiliser des médicaments à tout moment et dans toutes les situations où le TDAH est altéré, y compris au coucher. C’est plus que juste pour l’école. Les médicaments nous aident à être social, à s'entendre avec la famille, à faire les devoirs la nuit et à conduire une voiture en toute sécurité.

La plupart des cliniciens n'offrent pas de dose de suivi, car ils craignent que cela ne tienne les patients éveillés, mais nous savons qu'une dose nocturne peut aider les personnes atteintes de TDAH à ralentir et à calmer le bavardage dans leur esprits. Après avoir trouvé la bonne dose, demandez aux patients de faire une sieste d'essai sans risque dans l'après-midi sur leur dose optimale de stimulant pour prouver que les doses du soir ne les maintiendront pas éveillés. 95% des personnes peuvent faire une sieste avec des médicaments. Lorsque cela se produit, vous savez que votre patient peut prendre une deuxième dose pour couvrir tout le temps dont il a besoin.

Il n'y a aucune base pour des vacances médicamenteuses. Pour les enfants et les adolescents, je recommande qu'ils prennent le médicament de manière très cohérente. Étant donné que les médicaments sont complètement efficaces en une heure, les adultes n'ont pas à prendre de médicaments toute la journée. Ils peuvent l'utiliser pour une tâche spécifique, si c'est ce qu'ils veulent.

Cependant, il convient de noter que les personnes atteintes de TDAH et qui ne prennent pas de médicaments ont un risque plus élevé de développer un problème de toxicomanie, être dans un accident produisant des blessures suffisamment grave pour aller à l'hôpital, avoir un enfant non planifié ou être impliqué dans la justice pour mineurs système. En ce qui concerne les médicaments, les risques sont les mêmes que pour la population générale.

11: Explorez les médicaments de deuxième et de troisième ligne

Quinze pour cent des personnes ne répondent pas ou ne tolèrent pas les deux molécules standard de méthylphénidate et d'amphétamine. Les médicaments de deuxième intention sont la clonidine et la guanfacine. Ils travaillent pour environ une personne sur trois. Ils ont une taille d'effet très robuste d'environ 1,3.

Le seul autre médicament approuvé par la FDA pour le TDAH qui a une taille d'effet supérieure à 1,0 est la méthamphétamine. La simple mention du médicament met mal à l'aise de nombreux médecins, pharmaciens et patients, mais c'est probablement le médicament le plus efficace pour le traitement du TDAH.

Les doses de méthamphétamine utilisées pour traiter le TDAH sont extrêmement faibles. La dose moyenne utilisée pour traiter une personne atteinte de TDAH est d'environ 1/200 de la dose que les gens abusent. Néanmoins, trouver des médecins qui se sentent à l'aise avec l'utilisation de la méthamphétamine est quelque peu rare.

L'agent de troisième ligne est Strattera (atomoxétine). Il a une taille d'effet de 0,7 chez les enfants d'âge primaire. Chez les élèves du secondaire et au-dessus, et en particulier chez les adultes, nous observons une taille d'effet à peine détectable de 0,44. Même l'avantage à peine détectable ne se retrouve que chez environ la moitié des personnes. C'est pourquoi l'American Academy of Child and Adolescent Psychiatry l'a placé dans une catégorie de troisième ligne ou alternative.

Il existe d'autres médicaments dans le groupe alternatif ou hors AMM qui incluent le Bupropion (Wellbutrin), et modafinil (Provigile). Ce ne sont pas approuvés par la FDA. Ils ne sont pas étudiés pour le TDAH, mais il existe de la littérature sur leur efficacité si tout le reste a échoué.

Je n'ai jamais vu un patient dire: «Bon, je suis content d'avoir attendu quelques années supplémentaires avant d'essayer des médicaments.» C'est toujours exactement le contraire. C’est: «À quoi aurait ressemblé ma vie si j’avais su à quel point ces médicaments avaient bien fonctionné plus tôt?»

Ces médicaments ne produisent pas d’état artificiel. Ils offrent un retour à un fonctionnement normal, souvent sans effets secondaires autres que peut-être une légère perte d'appétit qui disparaît pour la plupart des gens. Avec ces étapes, les médecins peuvent aider plus de patients à vivre ce moment.

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Mis à jour le 16 décembre 2019