CHAPITRE 13: Gestion du cours post-ECT du patient
13. Gestion du cours post-ECT du patient
13.1. La thérapie de continuation est traditionnellement définie comme la fourniture d'un traitement somatique au cours des 6 mois suivants, le début de la rémission dans un épisode index de maladie mentale (National Institute of Mental Health Consensus Development Panel 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava et Kaji 1994). Cependant, les personnes référées pour l'ECT sont particulièrement susceptibles d'être résistantes aux médicaments et d'afficher des idées psychotiques pendant l'indice épisode de maladie, et le risque de rechute reste élevé (50-95%) tout au long de la première année suivant la fin du cours d'ECT (Spiker et Al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Pour cette raison, nous définirons opérationnellement l'intervalle de continuation comme la période de 12 mois suivant un traitement réussi avec ECT.
Quelle que soit sa définition, le traitement de continuation est devenu la règle dans la pratique psychiatrique contemporaine (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Après la fin du cours ECT index, un programme agressif de thérapie de continuation doit être instauré dès que possible. Les exceptions occasionnelles incluent les patients intolérants à un tel traitement et peut-être ceux qui ont des antécédents de périodes de rémission extrêmement longues (bien que des preuves convaincantes manquent pour ce dernier).
13.2. Pharmacothérapie continue. Un cours d'ECT est généralement terminé sur une période de 2 à 4 semaines. Pratique traditionnelle, basée en partie sur des études antérieures (Seager et Bird 1962; Imlah et tout. 1965; Kay et al. 1970) et en partie sur l'expérience clinique, a suggéré la poursuite du traitement des patients souffrant de dépression unipolaire avec des antidépresseurs (et éventuellement antipsychotiques en présence de symptômes psychotiques), patients souffrant de dépression bipolaire avec antidépresseur et / ou stabilisateur d'humeur les médicaments; les patients atteints de manie avec stabilisateur de l'humeur et éventuellement d'agents antipsychotiques, et les patients atteints de schizophrénie avec des médicaments antipsychotiques (Sackeim, 1994). Cependant, certaines preuves récentes suggèrent qu'une combinaison d'antidépresseur et de stabilisateur d'humeur la pharmacothérapie pourrait améliorer l'efficacité du traitement de continuation pour les patients souffrant de dépression unipolaire (Sackeim, 1994). Il peut également être avantageux d'arrêter les antidépresseurs pendant la phase de continuation du traitement pour les patients souffrant de dépression bipolaire (Sachs 1996). Pour les patients souffrant d'épisodes de dépression majeure, les doses de médicaments pendant la poursuite du traitement sont maintenues plage de dose efficace pour le traitement aigu, avec ajustement à la hausse ou à la baisse en fonction de la réponse (American Psychiatric Association 1993). Pour les patients atteints de trouble bipolaire ou de schizophrénie, une approche un peu moins agressive est utilisée (American Psychiatric Association 1994, 1997). Pourtant, le rôle de la thérapie de continuation avec des médicaments psychotropes après un cours d'ECT continue de faire l'objet d'une évaluation (Sackeim, 1994). En particulier, des taux de rechute décevants, en particulier chez les patients souffrant de dépression psychotique et chez ceux qui sont résistants aux médicaments pendant l'épisode index (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), obligent à réévaluer la pratique actuelle et suggèrent d'envisager de nouvelles stratégies médicamenteuses ou de poursuivre l'ECT.
13.3. Poursuite ECT. Alors que la thérapie de continuation psychotrope est la pratique courante, peu d'études documentent l'efficacité d'une telle utilisation après un cours d'ECT. Certaines études récentes signalent des taux de rechute élevés, même chez les patients se conformant à de tels régimes (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Ces taux de rechute élevés ont conduit certains praticiens à recommander la poursuite de l'ECT pour certains cas (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et coll. 1992). Des examens récents ont eu tendance à signaler des taux de rechute étonnamment bas chez les patients ainsi traités (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru et Persad 1997). L'ECT de continuation a également été décrite comme une option viable dans les lignes directrices contemporaines pour la prise en charge à long terme des patients souffrant de dépression majeure. (American Psychiatric Association 1993), trouble bipolaire (American Psychiatric Association 1994) et schizophrénie (American Psychiatric Association 1997).
Les données récentes sur la continuation de l'ECT ont principalement consisté en séries rétrospectives chez les patients souffrant de dépression majeure (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), la manie (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), schizophrénie (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) et la maladie de Parkinson (Zervas & Fink 1991; Friedman et Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Bien que certaines de ces enquêtes aient inclus des groupes de comparaison ne recevant pas d'ECT de continuation ou ont comparé l'utilisation de les ressources de santé avant et après la mise en œuvre de l'ECT de continuation, les études contrôlées impliquant l'assignation aléatoire ne sont pas vétérinaires disponible. Néanmoins, des preuves suggérant que la poursuite de l'ECT est rentable, malgré le coût par traitement, sont particulièrement prometteuses (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). De plus, une étude prospective multi-sites financée par le NIMH comparant l'ECT de continuation à la continuation une pharmacothérapie associant nortriptyline et lithium est actuellement en cours (Kellner - personal la communication).
Parce que l'ECT de continuation semble représenter une forme viable de gestion de la continuation des patients une fois le cours d'ECT terminé avec succès, les établissements devraient proposer cette modalité comme traitement option. Les patients référés pour la continuation de l'ECT doivent répondre aux indications suivantes: 1) antécédents de maladie sensible à l'ECT; 2) soit une résistance ou une intolérance à la pharmacothérapie seule ou une préférence du patient pour la poursuite de l'ECT; et 3) la capacité et la volonté du patient de recevoir l'ECT de continuation, de fournir consentement et se conformer au plan de traitement global, y compris les restrictions comportementales qui peuvent être nécessaire.
Depuis la continuation ECT est administré aux patients qui sont en rémission clinique, et parce que longue des intervalles entre les traitements sont utilisés, il est généralement administré sur une base ambulatoire (voir la section 11.1). Le moment précis de la poursuite des traitements ECT a fait l'objet de nombreuses discussions (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et coll. 1991; Sackeim 1994; Petrides et Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), mais les preuves à l'appui de tout schéma thérapeutique font défaut. Dans de nombreux cas, les traitements sont commencés sur une base hebdomadaire avec l'intervalle entre les traitements progressivement étendu à un mois, en fonction de la réponse du patient. Un tel plan est conçu pour contrer la forte probabilité de rechute précoce notée précédemment. En général, plus la probabilité de rechute est élevée, plus le régime devrait être intensif. L'utilisation d'agents psychotropes pendant une série d'ECT de continuation reste un problème non résolu (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Étant donné la nature résistante de nombreux cas de ce type, certains praticiens complètent l'ECT de médicaments dans certains cas, en particulier dans ceux qui ont un bénéfice limité de la poursuite de l'ECT seul. De plus, certains praticiens croient que l'apparition de symptômes de rechute imminente chez les patients sensibles à l'ECT subissant une continuation la pharmacothérapie seule peut représenter une indication pour une courte série de traitements ECT pour une combinaison de buts thérapeutiques et prophylactiques (Grunhaus et al. 1990), bien que des études contrôlées ne soient pas encore disponibles pour étayer cette pratique.
Avant chaque traitement ECT de continuation, le médecin traitant doit 1) évaluer l'état clinique et médicaments, 2) déterminer si le traitement est indiqué et décider du moment de la prochaine traitement. Une évaluation mensuelle peut être utilisée si les traitements de continuation ont lieu au moins deux fois par mois et si le patient est cliniquement stable depuis au moins 1 mois. Dans tous les cas, le plan de traitement global, y compris le rôle de l'ECT, doit être mis à jour au moins tous les trimestres. Le consentement éclairé doit être renouvelé au moins tous les 6 mois (voir chapitre 8). Fournir une évaluation continue des facteurs de risque, un historique médical d'intervalle, en se concentrant sur des systèmes spécifiques à le risque d'ECT, et les signes vitaux doivent être effectués avant chaque traitement, avec une évaluation plus approfondie sur le plan clinique indiqué. Dans de nombreux contextes, cette brève évaluation est effectuée par le psychiatre ou l'anesthésiste ECT le jour du traitement. Un examen pré-opératoire complet d'anesthésie (voir section 6) doit être répété au moins tous les 6 mois, et des tests de laboratoire au moins une fois par an. Bien que les effets cognitifs semblent être moins graves avec la poursuite de l'ECT qu'avec les traitements plus fréquents qui sont administrés pendant un cours d'ECT (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997), la surveillance de la fonction cognitive doit être effectuée au moins tous les 3 traitements. Comme discuté au chapitre 12, cela peut consister en une simple évaluation au chevet de la fonction de mémoire.
13.4. Psychothérapie de continuation. Pour certains patients, la psychothérapie individuelle ou de groupe peut être utile pour traiter les problèmes psychodynamiques sous-jacents, en facilitant de meilleures façons de faire face aux facteurs de stress qui pourrait autrement précipiter une rechute clinique, en aidant le patient à réorganiser ses activités sociales et professionnelles, et en encourageant un retour à la normale la vie.
Thérapie d'entretien. Le traitement d'entretien est défini empiriquement ici comme l'utilisation prophylactique de psychotropes ou d'ECT plus de 12 mois après le début de la rémission dans l'épisode index. Un traitement d'entretien est indiqué lorsque des tentatives d'arrêt du traitement de continuation ont été associées à une récidive des symptômes, lorsque le traitement de continuation n'a été que partiellement fructueux, ou lorsqu'il existe de forts antécédents de maladie récurrente (Loo et Al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). Les critères spécifiques pour l'ECT d'entretien, par opposition à la thérapie psychotrope d'entretien, sont les mêmes que ceux décrits ci-dessus pour l'ECT de continuation. La fréquence des traitements ECT d'entretien doit être maintenue au minimum compatible avec une rémission soutenue, avec réévaluation du besoin de extension de la série de traitements et application répétée de procédures de consentement éclairé effectuées aux intervalles indiqués ci-dessus pour la poursuite ECT.
RECOMMANDATIONS
13.1. considérations générales
a) La thérapie de continuation, généralement constituée de médicaments psychotropes ou d'ECT, est indiquée pour pratiquement tous les patients. La justification des décisions de ne pas recommander la poursuite du traitement doit être documentée.
b) La thérapie de poursuite doit commencer dès que possible après la fin du cours d'ECT, sauf lorsque la présence d'effets indésirables d'ECT, par exemple, un délire, nécessite un retard.
c) À moins d'être contrecarré par des effets indésirables, le traitement de continuation doit être maintenu pendant au moins 12 mois. Les patients présentant un risque élevé de récidive ou de symptomatologie résiduelle auront généralement besoin d'un traitement d'entretien à plus long terme.
d) Le but du traitement d'entretien est de prévenir la récurrence de nouveaux épisodes du trouble index. Il est généralement défini comme un traitement se poursuivant plus de 12 mois après la fin du cours d'ECT le plus récent. Le traitement d'entretien est indiqué lorsque la réponse thérapeutique a été incomplète, lorsqu'une récurrence de symptômes ou de signes cliniques s'est produite ou en cas d'antécédents de rechute précoce.
13.2. Pharmacothérapie de continuation / maintenance
Le choix de l'agent doit être déterminé par le type de maladie sous-jacente, la prise en compte des effets indésirables et les antécédents de réponse. À cet égard, lorsque cela est cliniquement possible, les praticiens devraient envisager une classe d'agents pharmacologiques pour lesquels le patient n'a pas manifesté de résistance pendant le traitement de l'épisode aigu.
13.3. Continuation / Maintenance ECT
13.3.1. Général
a) Continuation / Maintenance ECT devrait être disponible dans les programmes administrant ECT.
b) Poursuite / maintenance L'ECT peut être administré en hospitalisation ou en ambulatoire. Dans ce dernier cas, les recommandations présentées à la section 11.1 s'appliquent.
13.3.2. Indications de poursuite ECT
a) antécédents de maladie épisodique récurrente sensible à l'ECT; et
b) soit 1) la pharmacothérapie seule ne s'est pas avérée efficace pour prévenir les rechutes ou ne peut pas être administrée en toute sécurité à cette fin; ou 2) préférence du patient; et
c) le patient accepte de recevoir l'ECT de continuation et est capable, avec l'aide d'autres personnes, de se conformer au plan de traitement.
13.3.3. Livraison des traitements
a) Différents formats existent pour fournir l'ECT de continuation. Le calendrier des traitements doit être individualisé pour chaque patient et doit être ajusté si nécessaire en tenant compte des effets bénéfiques et indésirables.
b) La durée de la poursuite ECT doit être guidée par les facteurs décrits dans 13.1 (b) et 13.1 (c).
13.3.4. Maintenance ECT
a) L'ECT de maintenance est indiqué en cas de besoin d'un traitement d'entretien (Section 13.1 (d)) existe chez les patients recevant déjà une ECT de continuation (section 13.3.2).
b) Les traitements ECT d'entretien doivent être administrés à la fréquence minimale compatible avec une rémission prolongée.
c) Le besoin continu de maintenance ECT doit être réévalué au moins tous les trois mois. Cette évaluation devrait inclure la prise en compte des effets bénéfiques et négatifs.
13.3.5. Évaluation pré-ECT pour la poursuite / maintenance ECT
Chaque installation utilisant l'ECT de continuation / maintenance devrait concevoir des procédures d'évaluation pré-ECT dans de tels cas. Les recommandations suivantes sont suggérées, étant entendu que des ajouts ou une augmentation de la fréquence des procédures d'évaluation doivent être inclus chaque fois que cela est cliniquement indiqué.
a) Avant chaque traitement:
1) évaluation psychiatrique d'intervalle (cette évaluation peut être effectuée mensuellement si les traitements sont à un intervalle de 2 semaines ou moins ET que le patient est cliniquement stable depuis au moins 1 mois)
2) les antécédents médicaux et les signes vitaux d'intervalle (cet examen peut être effectué par le psychiatre ou l'anesthésiste ECT au moment de la séance de traitement), avec un examen supplémentaire tel qu'indiqué cliniquement
b) Mise à jour du plan de traitement clinique global au moins tous les trois mois.
c) Évaluation de la fonction cognitive au moins tous les trois traitements.
d) Au moins tous les six mois:
1) consentement pour ECT
examen préopératoire d'anesthésie
e) Tests de laboratoire au moins une fois par an.
13.4 Psychothérapie de continuation / maintenance
La psychothérapie, qu'elle soit individuelle, de groupe ou familiale, représente une composante utile du plan de prise en charge clinique pour certains patients suivant un cours ECT indexé.
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