Le sens de la dépendance

February 11, 2020 05:05 | Miscellanea

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Peele, S. (1985), Le sens de la dépendance. Expérience compulsive et son interprétation. Lexington: Lexington Books. pp. 1-26.

addiction-articles-134-lieu-sain Le concept conventionnel de toxicomanie auquel ce livre est confronté - celui accepté non seulement par les médias et publics, mais par des chercheurs dont les travaux ne contribuent pas à le soutenir - dérivent davantage de la magie que Le cœur de ce concept est qu'un ensemble complet de sentiments et de comportements est le résultat unique d'un processus biologique. Aucune autre formulation scientifique n'attribue un phénomène humain complexe à la nature d'un stimulus particulier: des déclarations telles que «Il mangé toute la glace parce que c'était si bon "ou" Elle regarde tellement la télévision parce que c'est amusant " une meilleure compréhension des motivations des acteurs (sauf, ironiquement, car ces activités sont désormais considérées comme analogues aux stupéfiants dépendance). Même les théories réductionnistes de la maladie mentale comme la dépression et la schizophrénie (Peele 1981b) cherchent à rendre compte d'un état d'esprit général, et non d'un comportement spécifique. Seule la consommation compulsive de stupéfiants et d'alcool - conçue comme une dépendance (et maintenant, d'autres dépendances qui sont perçus comme fonctionnant de la même manière) - est censé être le résultat d'un sort qu'aucun effort de volonté ne peut Pause.

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La dépendance est définie par la tolérance, le retrait et l'envie. Nous reconnaissons la dépendance par le besoin accru et habituel d'une personne pour une substance; par la souffrance intense qui résulte de l'arrêt de son utilisation; et par la volonté de la personne de tout sacrifier (au point de s'autodétruire) pour prendre de la drogue. L'insuffisance du concept conventionnel ne réside pas dans l'identification de ces signes de dépendance - ils se produisent - mais dans les processus imaginés pour en rendre compte. On pense que la tolérance, le sevrage et l'envie sont des propriétés de médicaments particuliers et une utilisation suffisante de ces substances ne donnerait à l'organisme d'autre choix que de se comporter dans ces stéréotypes façons. Ce processus est considéré comme inexorable, universel et irréversible et indépendant des variations individuelles, de groupe, culturelles ou situationnelles; on pense même qu'elle est essentiellement la même pour les animaux et pour les êtres humains, qu'ils soient enfants ou adultes.

Les observateurs de comportements addictifs et les scientifiques qui les étudient en laboratoire ou en milieu naturel ont uniformément noté que ce modèle pur de dépendance n'existe pas dans la réalité, et que le comportement des personnes dites dépendantes est bien plus variable que les notions conventionnelles Autoriser. Pourtant, des résidus non examinés et invalidants de ce concept inexact sont présents même dans le travail de ces qui ont le plus astucieusement exposé l'insuffisance des modèles conventionnels pour décrire la dépendance comportement. Ces résidus incluent la persistance de l'opinion selon laquelle des comportements complexes comme le désir et le retrait sont réactions physiologiques simples aux médicaments ou processus biologiques même lorsqu'ils apparaissent avec un médicament non médicamenteux engagements. Bien que ces croyances se soient révélées infondées dans le contexte dans lequel elles sont apparues pour la première fois - celle de la consommation d'héroïne et de la dans de nouvelles notions telles que la dépendance aux drogues, ou utilisé comme base pour les modèles de conditionnement qui supposent que les médicaments produisent des réponses physiologiques invariantes chez l'homme.

C'est le fardeau de ce livre de montrer que les concepts exclusivement biologiques de dépendance (ou de dépendance à la drogue) sont ad hoc et superflus. et que le comportement addictif n'est pas différent de tous les autres sentiments et actions humains en étant soumis à des influences sociales et cognitives. Établir comment ces facteurs affectent la dynamique de la toxicomanie est le but ultime de cette analyse. Dans cette reformulation, la dépendance ne semble pas dépendre des effets de médicaments spécifiques. De plus, il ne se limite pas du tout à l'usage de drogues. Au contraire, la toxicomanie est mieux comprise comme l'adaptation d'un individu, même s'il est autodestructeur, à son environnement. Il s'agit d'un style d'adaptation habituel, bien que celui-ci soit capable de s'adapter à l'évolution des circonstances psychologiques et de la vie.

Alors que dans certains cas, la dépendance atteint une extrémité pathologique dévastatrice, elle représente en fait un continuum de sentiments et de comportements plus qu'elle ne fait un état pathologique distinct. Ni le retrait traumatique d'un médicament ni l'envie d'une personne de consommer un médicament ne sont exclusivement déterminés par la physiologie. Au contraire, l'expérience à la fois d'un besoin ressenti (ou d'une envie) et d'un retrait d'un objet ou d'une implication engage les attentes, les valeurs et le concept de soi de la personne, ainsi que son sens des opportunités alternatives gratification. Ces complications sont introduites non pas par désillusion à l'égard de la notion de dépendance, mais par respect pour sa puissance et son utilité potentielles. Elargi et renforcé de manière appropriée, le concept de toxicomanie fournit une description puissante du comportement humain, ouvre des opportunités importantes pour comprendre non seulement la toxicomanie, mais les comportements compulsifs et autodestructeurs de tous sortes. Ce livre propose un concept aussi complet et démontre son application aux drogues, à l'alcool et à d'autres contextes de comportement addictif.

Puisque la dépendance aux stupéfiants a été, pour le meilleur ou pour le pire, notre principal modèle de compréhension des autres dépendances, l'analyse des les idées sur la toxicomanie et leurs lacunes nous impliquent dans l'histoire des stupéfiants, en particulier aux États-Unis au cours des cent dernières ans. Cette histoire montre que les styles de consommation d'opiacés et notre conception même de la dépendance aux opiacés sont historiquement et culturellement déterminés. Les données révélant une consommation régulière de stupéfiants non addictifs ont systématiquement compliqué l'effort de définition de la toxicomanie, tout comme les révélations de l'usage addictif de stupéfiants. L'alcool est une drogue dont la relation équivoque avec les conceptions courantes de la toxicomanie a brouillé l'étude de la toxicomanie pendant plus d'un siècle. Parce que les États-Unis ont vécu une expérience différente - mais non moins destructrice et dérangeante - avec de l'alcool qu'avec des opiacés, cette expérience culturelle est analysée séparément dans le chapitre 2. Malgré cette emphase, l'alcool est compris dans ce livre comme provoquant une dépendance exactement au même titre que l'héroïne et d'autres expériences puissantes de drogue et de non-drogue.

Les variations culturelles et historiques des idées sur les drogues et la toxicomanie sont des exemples de la gamme de facteurs qui influencent les réactions des gens aux drogues et leur sensibilité à la toxicomanie. Ces facteurs et d'autres facteurs non pharmacologiques saillants sont décrits et discutés dans ce chapitre. Pris ensemble, ils offrent une forte incitation à repenser la dépendance comme étant plus qu'une réponse physiologique à la consommation de drogues. Les théoriciens de la drogue, les psychologues, les pharmacologues et autres tentent de telles reconceptualisations depuis un certain temps; pourtant, leurs efforts restent curieusement liés aux idées passées et réfutées. La résilience de ces idées erronées est discutée dans le but de comprendre leur persistance face à des informations peu convaincantes. Certains des facteurs qui expliquent leur persistance sont les préjugés populaires, les carences dans les stratégies de recherche et les problèmes de légalité et d'illégalité de diverses substances. Au fond, cependant, notre incapacité à concevoir la toxicomanie de façon réaliste est liée à notre réticence à formuler des concepts scientifiques sur le comportement qui comprennent les perceptions subjectives, les valeurs culturelles et individuelles, et les notions de maîtrise de soi et d'autres différences fondées sur la personnalité (Peele 1983e). Ce chapitre montre que tout concept de dépendance qui contourne ces facteurs est fondamentalement inadéquat.

La dépendance aux opiacés aux États-Unis et dans le monde occidental

Les concepts scientifiques et cliniques contemporains de la toxicomanie sont inextricablement liés aux développements sociaux entourant l'utilisation des stupéfiants, en particulier aux États-Unis, au début de ce siècle. Avant cette époque, de la fin du XVIe au XIXe siècle, le terme «accro» était généralement utilisé pour signifier «abandonné à une habitude ou à un vice». Bien que le retrait et l'envie de fumer avaient été notés au cours des siècles avec les opiacés, ces derniers n'ayant pas été distingués comme des substances produisant une marque distinctive de dépendance. En effet, la dépendance à la morphine comme état pathologique a été notée pour la première fois en 1877 par un médecin allemand, Levenstein, qui "voyait toujours la dépendance comme une passion humaine «comme le tabagisme, le jeu, l'avidité pour le profit, les excès sexuels, etc.» »(Berridge et Edwards 1981: 142-143). Jusqu'au XXe siècle, les médecins et pharmaciens américains étaient aussi susceptibles d'appliquer le terme «dépendance» à l'utilisation du café, du tabac, de l'alcool et des bromures comme pour la consommation d'opiacés (Sonnedecker 1958).

Les opiacés étaient répandus et légaux aux États-Unis au cours du XIXe siècle, le plus souvent sous forme colorée dans des potions telles que le laudanum et le parégorique. Pourtant, ils n'étaient pas considérés comme une menace, et peu d'inquiétudes étaient manifestées quant à leurs effets négatifs (Brecher 1972). En outre, rien n'indique que la dépendance aux opiacés soit un problème important en Amérique au XIXe siècle. Cela était vrai même en rapport avec le déploiement médical enthousiaste de la morphine - un opiacé concentré préparé pour l'injection - pendant la guerre civile américaine (Musto 1973). La situation en Angleterre, bien que comparable à celle des États-Unis, a peut-être été encore plus extrême. Berridge et Edwards (1981) ont constaté que l’utilisation de préparations standard d’opium était massive et aveugle Angleterre pendant une grande partie du XIXe siècle, tout comme l’utilisation de la morphine hypodermique à la fin siècle. Pourtant, ces enquêteurs ont trouvé peu de preuves de graves problèmes de toxicomanie à l'époque. Au lieu de cela, ils ont noté que plus tard au cours du siècle, «le nombre assez restreint de toxicomanes à la morphine qui se trouvaient être évidents pour la profession [médicale] a assumé les dimensions de un problème urgent - à une époque où, comme l'indiquent les données générales sur la consommation et la mortalité, la consommation et la dépendance à l'opium en général avaient tendance à diminuer, pas à augmenter " (p.149).

Bien que la consommation d'opiacés dans la classe moyenne soit considérable aux États-Unis (Courtwright 1982), ce n'est que le tabagisme tanières illicites à la fois en Asie et par les Chinois aux États-Unis, qui était largement conçue comme une pratique peu recommandable et débilitante (Blum et Al. 1969). Le tabagisme à l'opium chez les travailleurs asiatiques immigrés et d'autres parias sociaux présageait de changements dans opiacés qui devaient grandement modifier l’image des stupéfiants et leurs effets après le tournant du siècle. Ces développements comprenaient:

Un changement dans les populations utilisant des stupéfiants d'une clientèle largement bourgeoise et féminine pour le laudanum vers la plupart les hommes, les citadins, les minorités et les consommateurs de l'héroïne des classes inférieures - un opiacé qui avait été développé en Europe en 1898 (Clausen 1961; Courtwright 1982);
À la fois comme réponse exagérée à ce changement et comme impulsion à son accélération, le passage en 1914 de la loi Harrison, qui a ensuite été interprétée comme interdisant l'entretien médical des toxicomanes (King 1972; Trebach 1982); et
Une vision largement répandue des utilisateurs de stupéfiants et de leurs habitudes comme étant étrangers au mode de vie américain et de l'utilisation des stupéfiants comme avilie, immorale et incontrôlable (Kolb 1958).

La loi Harrison et les actions ultérieures du Bureau fédéral des stupéfiants ont conduit à classer l'usage des stupéfiants comme un problème juridique. Ces développements ont été soutenus par l'American Medical Association (Kolb 1958). Ce soutien semble paradoxal, car il a contribué à la perte d'une prérogative médicale historique: la distribution d'opiacés. Cependant, les changements réels qui se produisaient dans la vision américaine des stupéfiants et de leur rôle dans la société étaient plus complexes que cela. Les opiacés ont d'abord été retirés de la liste des produits pharmaceutiques acceptés, puis leur utilisation a été étiquetée comme un problème social, et finalement ils ont été caractérisés comme produisant un syndrome médical spécifique. Ce n'est qu'avec cette dernière étape que le mot «addiction» a pu être employé avec son sens actuel. "De 1870 à 1900, la plupart des médecins considéraient la toxicomanie comme un appétit morbide, une habitude ou un vice. Après le début du siècle, l'intérêt médical pour le problème a augmenté. Divers médecins ont commencé à parler de la maladie comme d'une maladie »(Isbell 1958: 115). Ainsi, la médecine organisée a accepté la perte de l'usage de stupéfiants comme traitement en échange des avantages de le voir incorporé dans le modèle médical d'une autre manière.

En Grande-Bretagne, la situation était quelque peu différente dans la mesure où la consommation d'opium était un phénomène de classe inférieure qui a suscité l'inquiétude officielle au XIXe siècle. Cependant, la vision médicale de la dépendance aux opiacés en tant que maladie est apparue lorsque les médecins ont observé plus de patients de la classe moyenne s'injectant de la morphine plus tard dans le siècle (Berridge et Edwards 1981: 149-150):

La profession, par sa défense enthousiaste d'un remède et d'une méthode nouveaux et plus "scientifiques", avait elle-même contribué à une augmentation de la dépendance... Les entités pathologiques étaient en train de s'établir dans des conditions physiques clairement reconnaissables telles que la typhoïde et le choléra. La croyance au progrès scientifique a encouragé l'intervention médicale dans des conditions moins définissables [également]... Ces vues n'ont cependant jamais été scientifiquement autonomes. Leur objectivité putative déguisait des préoccupations de classe et morales qui empêchaient une compréhension plus large des racines sociales et culturelles de l'opium [et plus tard de la morphine].

L'évolution de l'idée de dépendance aux stupéfiants - et en particulier à l'héroïne - faisait partie d'un processus plus vaste qui médicalisaient ce qui était auparavant considéré comme un problème moral, spirituel ou émotionnel (Foucault 1973; Szasz 1961). L'idée centrale de la définition moderne de la dépendance est celle de l'incapacité de l'individu à choisir: que le comportement toxicomane est en dehors du domaine de la considération et de l'évaluation ordinaires (Levine 1978). Cette idée était liée à une croyance en l'existence de mécanismes biologiques - non encore découverts - qui provoquaient l'utilisation d'opiacés pour créer un besoin supplémentaire d'opiacés. Dans ce processus, le travail des premiers chercheurs sur l'héroïne comme les médecins de Philadelphie Light et Torrance (1929), qui étaient enclins à voir le toxicomane s'abstenant de demander plus de drogues en tant que mécontent exigeant satisfaction et réconfort, a été remplacé par des modèles déterministes de Retrait. Ces modèles, qui considéraient le besoin d'un médicament comme qualitativement différent des autres types de désirs humains, dominent le domaine, même si le comportement des utilisateurs de stupéfiants ne les rapproche pas mieux que dans Light and Le jour de Torrance.

Cependant, les toxicomanes auto-définis et traités se conformaient de plus en plus aux modèles prescrits, en partie parce que les toxicomanes imitaient le comportement décrit par le catégorie sociomédicale de la toxicomanie et en partie à cause d'un processus de sélection inconscient qui a déterminé quels toxicomanes sont devenus visibles pour les cliniciens et des chercheurs. L'image du toxicomane impuissant, incapable de faire des choix et nécessitant invariablement un traitement professionnel a exclu (dans l'esprit des experts) la possibilité d'évolution naturelle à partir de la dépendance provoquée par des changements dans les circonstances de la vie, dans le cadre et le cadre de la personne, et dans l'individu simple résoudre. Les professionnels du traitement n'ont pas recherché les toxicomanes qui ont réalisé ce type de rémission spontanée et qui, pour leur part, n'ont pas souhaité attirer l'attention sur eux. Pendant ce temps, les rouleaux de traitement se sont remplis de toxicomanes dont l'incapacité à faire face à la drogue les a portés à l'attention des autorités et qui, dans leurs angoisses de retrait très dramatisées et leurs rechutes prévisibles, faisaient simplement ce qu'on leur avait dit qu'ils ne pouvaient pas faire. À leur tour, les professionnels ont trouvé leurs terribles prophéties confirmées par ce qui était en fait un échantillon de comportement addictif limité au contexte.

Des preuves divergentes sur la dépendance aux stupéfiants

L'opinion selon laquelle la dépendance est le résultat d'un mécanisme biologique spécifique qui enferme le corps dans un schéma invariant de un comportement marqué par un besoin impérieux et un retrait traumatique lorsqu'un médicament donné n'est pas disponible est contesté par une vaste gamme des preuves. En effet, ce concept de toxicomanie n'a jamais fourni une bonne description ni du comportement lié à la drogue ni du comportement de la personne toxicomane. En particulier, le concept de toxicomanie du début du XXe siècle (qui constitue la base de la plupart des réflexions scientifiques et populaires sur la toxicomanie aujourd'hui) l'assimilait à l'opiacé. Ceci est (et était au moment de sa création) réfuté à la fois par le phénomène de l'utilisation contrôlée des opiacés même par les utilisateurs réguliers et lourds et par l'apparition d'une symptomatologie addictive pour les utilisateurs de non-drogue substances.

Utilisation de stupéfiants non dépendants

Courtwright (1982) et d'autres obscurcissent généralement l'importance de l'utilisation massive non opprimée d'opiacés au XIXe siècle en revendiquant des les observateurs n'étaient pas conscients de la véritable nature de la toxicomanie et ont ainsi manqué le grand nombre de manifestants qui se symptomatologie. Il a du mal à expliquer comment l'administration courante d'opiacés aux bébés "était peu susceptible de se transformer en une véritable la dépendance, car le nourrisson n'aurait pas compris la nature de sa détresse liée au sevrage, il n'aurait pas pu faire quoi que ce soit "(p. 58). Quoi qu'il en soit, Courtwright reconnaît qu'au moment où la toxicomanie était définie et les opiacés interdits au début du siècle, l'usage de stupéfiants était un phénomène mineur de santé publique. Une campagne énergique entreprise aux États-Unis par le Federal Bureau of Narcotics et, en Angleterre également comme les États-Unis - par la médecine organisée et les médias ont changé irrévocablement les conceptions de la nature des opiacés utilisation. En particulier, la campagne a éradiqué la prise de conscience que les gens pouvaient utiliser des opiacés de façon modérée ou dans le cadre d'un mode de vie normal. Au début du XXe siècle, "le climat... était telle qu'un individu pouvait travailler pendant 10 ans à côté d'une personne respectueuse de la loi et ressentir un sentiment de répulsion envers lui lorsqu'il découvre qu'il a secrètement utilisé un opiacé "(Kolb 1958: 25). Aujourd'hui, notre conscience de l'existence d'usagers d'opiacés de cette époque qui ont maintenu une vie normale est basée sur les cas enregistrés de "grands toxicomanes" (Brecher 1972: 33).

L'usage de stupéfiants par des personnes dont la vie n'est évidemment pas perturbée par leur habitude s'est poursuivi jusqu'à nos jours. Beaucoup de ces utilisateurs ont été identifiés parmi les médecins et autres personnels médicaux. Dans notre société prohibitionniste contemporaine, ces utilisateurs sont souvent considérés comme des toxicomanes protégés de la divulgation et de la dégradation de la dépendance par leurs positions privilégiées et un accès facile à stupéfiants. Pourtant, un nombre important d'entre eux ne semblent pas être dépendants, et c'est leur contrôle sur leur habitude qui, plus que toute autre chose, les protège de la divulgation. Winick (1961) a mené une étude majeure sur un corps de médecins utilisateurs de stupéfiants, dont la plupart avaient été découverts en raison d'activités suspectes de prescription. Presque tous ces médecins avaient stabilisé leurs dosages d'un stupéfiant (dans la plupart des cas Demerol) au fil des ans, n'ont pas souffert diminué capacités et ont pu adapter leur utilisation de stupéfiants à des pratiques médicales réussies et à ce qui semblait globalement récompenser des vies.

Zinberg et Lewis (1964) ont identifié une gamme de schémas d'utilisation de stupéfiants, parmi lesquels le schéma addictif classique n'était qu'une variante apparue dans une minorité de cas. Un sujet de cette étude, un médecin, a pris de la morphine quatre fois par jour mais s'est abstenu le week-end et deux mois par an pendant les vacances. Suivi pendant plus d'une décennie, cet homme n'a ni augmenté sa dose ni souffert de sevrage pendant ses périodes d'abstinence (Zinberg et Jacobson 1976). Sur la base de deux décennies d'enquête sur de tels cas, Zinberg (1984) a analysé les facteurs qui séparent le toxicomane du toxicomane non toxicomane. Principalement, les utilisateurs contrôlés, comme les médecins de Winick, subordonnent leur désir d'un médicament à d'autres valeurs, activités et relations personnelles, de sorte que le stupéfiant ou autre drogue ne domine pas leur vies. Lorsqu'ils se livrent à d'autres activités qu'ils apprécient, ces utilisateurs ne recherchent pas la drogue ou ne manifestent pas de sevrage lorsqu'ils arrêtent leur consommation de drogue. De plus, l'usage contrôlé des stupéfiants ne se limite pas aux médecins ou aux consommateurs de drogues de la classe moyenne. Lukoff et Brook (1974) ont constaté que la majorité des utilisateurs d'héroïne du ghetto avaient des activités stables à la maison et au travail, ce qui ne serait guère possible en présence d'une envie incontrôlable.

Si les circonstances de la vie affectent la consommation de drogues, nous nous attendons à ce que les modes d'utilisation varient au fil du temps. Chaque étude naturaliste de la consommation d'héroïne a confirmé de telles fluctuations, y compris le changement de drogue, périodes d'abstinence volontaires et involontaires, et rémission spontanée de la dépendance à l'héroïne (Maddux et Desmond 1981; Nurco et al. 1981; Robins et Murphy 1967; Waldorf 1973, 1983; Zinberg et Jacobson 1976). Dans ces études, l'héroïne ne semble pas différer de manière significative dans la gamme potentielle de son utilisation des autres types d'implications, et même les utilisateurs compulsifs ne peuvent pas être distingués de ceux donnés à d'autres implications habituelles dans la facilité avec laquelle ils renoncent ou changent leurs modèles utile. Ces variations rendent difficile la définition d'un point auquel une personne peut être considérée comme dépendante. Dans une étude typique (dans ce cas d'anciens toxicomanes qui ont arrêté sans traitement), Waldorf (1983) a défini la dépendance comme usage quotidien pendant un an avec l'apparition de symptômes de sevrage importants au cours de cette période. En fait, de telles définitions sont opérationnellement équivalentes à simplement demander aux gens s'ils sont ou étaient dépendants (Robins et al. 1975).

Une conclusion d'une immense importance théorique est que certains anciens toxicomanes deviennent des utilisateurs contrôlés. La démonstration la plus complète de ce phénomène a été la recherche de Robins et al. (1975) sur les vétérans du Vietnam qui étaient dépendants des stupéfiants en Asie. De ce groupe, seulement 14% ont été réadaptés après leur retour à la maison, bien que la moitié d'entre eux aient consommé de l'héroïne - certains régulièrement - aux États-Unis. Tous ces hommes ne consommaient pas d'héroïne au Vietnam (certains utilisaient de l'opium) et certains dépendaient d'autres drogues aux États-Unis (le plus souvent de l'alcool). Cette découverte d'une utilisation contrôlée par d'anciens toxicomanes peut également être limitée par l'extrême altération de l'environnement des soldats du Vietnam aux États-Unis. Harding et al. (1980), cependant, ont rapporté un groupe de toxicomanes aux États-Unis qui avaient tous consommé de l'héroïne plus d'une fois par jour, parfois jusqu'à dix fois par jour, qui étaient désormais des utilisateurs contrôlés d'héroïne. Aucun de ces sujets n'était actuellement alcoolique ou dépendant des barbituriques. Waldorf (1983) a constaté que d'anciens toxicomanes qui arrêtaient fréquemment de fumer de leur propre chef - dans le cadre d'une preuve cérémonielle de leur fuite de leur habitude - avaient consommé la drogue à un stade ultérieur sans devenir réprimandé.

Bien que largement diffusées, les données montrant que la grande majorité des soldats consommant de l'héroïne au Vietnam ont volontiers abandonné leurs habitudes (Jaffe et Harris 1973; Peele 1978) et que "contrairement aux idées reçues, l’utilisation occasionnelle de stupéfiants sans devenir toxicomane semble possible même pour les hommes qui étaient auparavant dépendants des stupéfiants " (Robins et al. 1974: 236) n'ont été assimilés ni aux conceptions populaires de l'usage d'héroïne ni aux théories de la toxicomanie. En effet, les médias et les commentateurs de drogues aux États-Unis semblent se sentir obligés de cacher existence d'usagers contrôlés d'héroïne, comme dans le cas du téléfilm réalisé par le joueur de baseball Ron La vie de LeFlore. Ayant grandi dans un ghetto de Détroit, LeFlore a acquis une habitude d'héroïne. Il a déclaré avoir utilisé le médicament quotidiennement pendant neuf mois avant de se retirer brusquement sans ressentir d'effets négatifs (LeFlore et Hawkins 1978). Il s'est avéré impossible de décrire cet ensemble de circonstances à la télévision américaine, et le téléfilm a ignoré LeFlore expérience personnelle avec l'héroïne, montrant à la place son frère enchaîné à un lit tout en subissant une héroïne angoissante Retrait. En décrivant à tout moment la consommation d'héroïne de la manière la plus désastreuse, les médias espèrent apparemment décourager la consommation d'héroïne et la toxicomanie. Le fait que les États-Unis sont depuis longtemps le propagandiseur le plus actif contre l'usage récréatif des stupéfiants - et l'usage de drogues de tous - et pourtant a de loin le plus gros problème d'héroïne et d'autres drogues de tout pays occidental indique les limites de cette stratégie (voir Chapitre 6).

L'incapacité à prendre en compte les variétés de stupéfiants va cependant au-delà du battage médiatique. Les pharmacologues et autres scientifiques ne peuvent tout simplement pas faire face aux preuves dans ce domaine. Considérez le ton d'incrédulité et de résistance avec lequel plusieurs experts ont salué une présentation de Zinberg et de ses collègues sur la consommation contrôlée d'héroïne (voir Kissin et al. 1978: 23-24). Pourtant, une réticence similaire à reconnaître les conséquences de l'usage non addictif de stupéfiants est manifeste même dans les écrits des enquêteurs mêmes qui ont démontré qu'une telle utilisation se produit. Robins (1980) a assimilé l'usage de drogues illicites à l'abus de drogues, principalement parce que des études antérieures l’ont fait et a soutenu que, parmi toutes les drogues, l’héroïne crée la plus grande dépendance (Robins et Al. 1980). Dans le même temps, elle a noté que «l'héroïne telle qu'elle est consommée dans les rues des États-Unis ne diffère pas des autres drogues par son risque d'être consommée. régulièrement ou quotidiennement "(Robins 1980: 370) et que" l'héroïne est "pire" que les amphétamines ou les barbituriques uniquement parce que les gens "pires" l'utilisent "(Robins et al. 1980: 229). De cette façon, l'usage contrôlé des stupéfiants - et de toutes les substances illicites - et l'usage compulsif des drogues légales sont tous deux déguisés, obscurcissant la personnalité et les facteurs sociaux qui distinguent réellement les styles d'utilisation de tout type de drogue (Zinberg et Harding 1982). Dans ces circonstances, il n'est peut-être pas surprenant que les principaux prédicteurs de l'usage illicite (quel que soit le degré de nocivité d'une telle utilisation) sont la non-conformité et l'indépendance (Jessor et Jessor 1977).

Une dernière recherche et biais conceptuel qui a coloré nos idées sur la dépendance à l'héroïne a été que, plus qu'avec les autres drogues, nos connaissances sur l'héroïne proviennent principalement des utilisateurs qui ne peuvent habitudes. Ces sujets constituent les populations cliniques sur lesquelles se fondent les notions dominantes de toxicomanie. Les études naturalistes révèlent non seulement une utilisation moins nocive, mais également plus de variations dans le comportement des toxicomanes. Il semble que ce soient principalement ceux qui se présentent pour un traitement qui ont des difficultés à surmonter leurs dépendances toute une vie (cf. Califano 1983). La même chose semble vraie pour les alcooliques: par exemple, une capacité à passer à la consommation contrôlée apparaît régulièrement dans les études sur le terrain des alcooliques, bien que cela soit refusé par les cliniciens (Peele 1983a; Vaillant 1983).

Dépendance non-narcotique

Le concept actuel de dépendance au XXe siècle considère la dépendance comme un sous-produit de la structure chimique d'une drogue spécifique (ou d'une famille de drogues). Par conséquent, les pharmacologues et d'autres ont cru qu'un analgésique ou analgésique efficace pourrait être synthétisé et n'aurait pas de propriétés addictives. La recherche d'un tel analgésique non addictif a été un thème dominant de la pharmacologie du XXe siècle (cf. Clausen 1961; Cohen 1983; Eddy et mai 1973; Peele 1977). En effet, l'héroïne a été introduite en 1898 comme offrant un soulagement de la douleur sans les effets secondaires inquiétants parfois constatés avec la morphine. Depuis lors, les premiers stupéfiants synthétiques tels que Demerol et la famille des sédatifs synthétiques, les barbituriques, ont été commercialisés avec les mêmes allégations. Plus tard, de nouveaux groupes de sédatifs et de substances de type stupéfiant, tels que Valium et Darvon, ont été introduits comme ayant des effets anti-anxiété et analgésiques plus ciblés qui ne créeraient pas de dépendance. Il a été constaté que toutes ces drogues entraînent une dépendance dans certains cas, peut-être dans de nombreux cas (cf. Hooper et Santo 1980; Smith et Wesson 1983; Solomon et al. 1979). De même, certains ont soutenu que les analgésiques basés sur les structures des endorphines - des peptides opiacés produits de manière endogène par le corps - peuvent être utilisés sans crainte de dépendance (Kosterlitz 1979). Il est difficile de croire que ces substances seront différentes de tous les autres stupéfiants en ce qui concerne le potentiel de dépendance.

L'alcool est une drogue non stupéfiante qui, comme les stupéfiants et les sédatifs, est un dépresseur. Étant donné que l'alcool est légal et presque universellement disponible, la possibilité qu'il puisse être utilisé de manière contrôlée est généralement acceptée. Dans le même temps, l'alcool est également reconnu comme une dépendance. Les histoires divergentes et les différentes visions contemporaines de l'alcool et des stupéfiants aux États-Unis ont produit deux versions différentes du concept de dépendance (voir le chapitre 2). Alors que les stupéfiants ont été considérés comme provoquant une dépendance universelle, le concept de maladie moderne de l'alcoolisme a souligné une susceptibilité génétique qui ne prédispose que certains individus à devenir dépendants de l'alcool (Goodwin 1976; Schuckit 1984). Ces dernières années, cependant, il y a eu une certaine convergence dans ces conceptions. Goldstein (1976b) a expliqué la découverte que seule une minorité d'utilisateurs de stupéfiants deviennent des toxicomanes en postulant des différences biologiques constitutionnelles entre les individus. Venant de la direction opposée, certains observateurs s'opposent à la théorie de la maladie de l'alcoolisme en soutenant que l'alcoolisme est simplement le résultat inévitable d'un certain seuil de consommation (cf. Beauchamp 1980; Kendell 1979).

Des observations sur les traits caractéristiques de la toxicomanie ont été faites non seulement avec la famille élargie de sédatifs-analgésiques et d'alcool, mais aussi avec des stimulants. Goldstein et al. (1969) ont noté une envie et un sevrage parmi les buveurs de café habituels qui ne sont pas qualitativement différents de l'envie et du retrait observés dans les cas de consommation de stupéfiants. Cette découverte nous rappelle qu’au tournant du siècle, d’éminents Britanniques les pharmacologues pourraient dire du buveur excessif de café, "la victime est tremblante et perd son maîtrise de soi... Comme pour d'autres agents de ce type, une nouvelle dose de poison procure un soulagement temporaire, mais au prix d'une misère future "(cité dans Lewis 1969: 10). Schachter (1978), quant à lui, a présenté avec force le cas selon lequel les cigarettes créent une dépendance dans le sens pharmacologique et que leur utilisation continue par le toxicomane est maintenue en évitant le retrait (cf. Krasnegor 1979).

La nicotine et la caféine sont des stimulants qui sont consommés indirectement par leur présence dans les cigarettes et le café. Étonnamment, les pharmacologues ont classé les stimulants que les utilisateurs s'auto-administrent directement, comme les amphétamines et la cocaïne — comme non addictif car, selon leurs recherches, ces drogues ne provoquent pas de sevrage (Eddy et Al. 1965). Pourquoi une utilisation plus douce des stimulants comme celle manifestée par les habitués du café et de la cigarette devrait être plus puissante que les habitudes de cocaïne et d'amphétamine est mystifiante. En fait, comme la cocaïne est devenue une drogue récréative populaire aux États-Unis, un sevrage sévère est maintenant régulièrement noté parmi les personnes appelant une hotline pour obtenir des conseils sur le médicament (Washton 1983). Afin de préserver les catégories de pensée traditionnelles, ceux qui commentent les observations de consommation compulsive de cocaïne affirment qu'elle produit "une dépendance psychologique dont les effets ne sont pas si différents de la dépendance "parce que la cocaïne" est la drogue psychologiquement la plus tenace disponible "(" Cocaine: Middle Class High "1981: 57, 61).

En réponse à l'observation d'un nombre croissant d'implications pouvant conduire à un comportement de type addiction, deux tendances contradictoires sont apparues dans la théorisation de la dépendance. Un, trouvé principalement dans l'écriture populaire (Oates 1971; Slater 1980) mais aussi dans une sérieuse théorisation (Peele et Brodsky 1975), a été de revenir au utilisation avant le XXe siècle du terme "toxicomanie" et d'appliquer ce terme à tous les types de troubles compulsifs, activités autodestructrices. L'autre refuse de certifier comme provoquant une dépendance toute implication autre que celle de stupéfiants ou de drogues jugées plus ou moins similaires aux stupéfiants. Une tentative insatisfaisante de synthèse de ces positions a été de relier tout comportement addictif à des changements dans le fonctionnement neurologique de l'organisme. Ainsi, les mécanismes biologiques ont été supposés expliquer la course autodestructrice (Morgan 1979), la suralimentation (Weisz et Thompson 1983) et les relations amoureuses (Liebowitz 1983; Tennov 1979). Ce vœu pieux est associé à un échec continu à donner un sens aux facteurs expérientiels, environnementaux et sociaux qui sont intégralement liés aux phénomènes de dépendance.

Facteurs non biologiques de la toxicomanie

Un concept qui vise à décrire toute la réalité de la toxicomanie doit intégrer des facteurs non biologiques essentiel ingrédients de la toxicomanie - jusqu'à et y compris l'apparition d'effets de désir, de retrait et de tolérance. Voici un résumé de ces facteurs de dépendance.

Culturel

Différentes cultures considèrent, utilisent et réagissent aux substances de différentes manières, qui à leur tour influencent la probabilité de dépendance. Ainsi, l'opium n'a jamais été interdit ou considéré comme une substance dangereuse en Inde, où il était cultivé et utilisé indigène, mais il est rapidement devenu un problème social majeur en Chine quand il a été amené par les Britanniques (Blum et al. 1969). L'introduction externe d'une substance dans une culture qui n'a pas de mécanismes sociaux établis pour réglementer son utilisation est courante dans l'histoire de l'abus des drogues. L'apparition d'un abus et d'une dépendance généralisés à une substance peut également se produire après que les coutumes autochtones concernant son utilisation soient submergées par une puissance étrangère dominante. Ainsi, les Indiens Hopi et Zuni buvaient de l'alcool de manière rituelle et réglementée avant l'arrivée des Espagnols, mais de manière destructrice et généralement addictive par la suite (Bales 1946). Parfois, une drogue prend racine en tant que substance provoquant une dépendance dans une culture, mais pas dans d'autres cultures qui y sont exposées en même temps. L'héroïne a été transportée aux États-Unis par des pays européens qui ne connaissent pas mieux la consommation d'opiacés qu'aux États-Unis (Solomon 1977). Pourtant, la dépendance à l'héroïne, bien que considérée ici comme une menace sociale vicieuse, était considérée comme une maladie purement américaine dans les pays européens où l'opium brut était traité (Epstein 1977).

Il est crucial de reconnaître que - comme dans le cas de la consommation d'opiacés aux XIXe et XXe siècles - les modes de dépendance à la consommation de drogues ne dépendent pas uniquement, ni même en grande partie, de montant de la substance utilisée à un moment et en un lieu donnés. La consommation d'alcool par habitant était plusieurs fois supérieure à son niveau actuel aux États-Unis au cours de la période coloniale. période, pourtant l'alcoolisme et l'alcoolisme étaient à des niveaux bien inférieurs à ce qu'ils sont aujourd'hui (Lender et Martin 1982; Zinberg et Fraser 1979). En effet, les Américains coloniaux ne considéraient pas l'alcoolisme comme une maladie incontrôlable ou une dépendance (Levine 1978). Parce que l'alcool est si couramment utilisé dans le monde, il offre la meilleure illustration de la façon dont les effets d'une substance sont interprétés de manières très divergentes qui influencent sa dépendance potentiel. À titre d'exemple, la croyance que l'ivresse excuse un comportement agressif, évasion et autres comportements antisociaux est beaucoup plus prononcée dans certaines cultures que dans d'autres (Falk 1983; MacAndrew et Edgerton 1969). De telles croyances se traduisent par des visions culturelles de l'alcool et de ses effets qui sont fortement associés à l'apparition de l'alcoolisme. Autrement dit, les manifestations d'agression antisociale et de perte de contrôle qui définissent l'alcoolisme chez les Amérindiens et les Esquimaux et en Scandinavie, L'Europe de l'Est et les États-Unis sont notamment absents dans la consommation d'alcool des Grecs et des Italiens, des Juifs américains, des Chinois et des Japonais (Barnett 1955; Blum et Blum 1969; Glassner et Berg 1980; Vaillant 1983).

Social

La consommation de drogues est étroitement liée aux groupes sociaux et aux pairs auxquels une personne appartient. Jessor et Jessor (1977) et Kandel (1978), entre autres, ont identifié le pouvoir de la pression des pairs sur l'initiation et la poursuite de la consommation de drogues chez les adolescents. Les styles de consommation, de modérée à excessive, sont fortement influencés par le groupe social immédiat (Cahalan et Room 1974; Clark 1982). Zinberg (1984) a été le principal partisan de l'opinion selon laquelle la façon dont une personne consomme de l'héroïne est également fonction du groupe l'appartenance - l'utilisation contrôlée est soutenue par la connaissance des utilisateurs contrôlés (et aussi par l'appartenance simultanée à des groupes où l'héroïne est non utilisé). En même temps que les groupes affectent motifs d'utilisation, ils affectent la façon dont la consommation de drogue est expérimenté. Les effets des drogues donnent naissance à des états internes que l'individu cherche à étiqueter cognitivement, souvent en notant les réactions des autres (Schachter et Singer 1962).

Becker (1953) a décrit ce processus dans le cas de la marijuana. Les initiés des groupes marginaux qui utilisaient le médicament dans les années 1950 devaient apprendre non seulement à le fumer, mais aussi à reconnaître et à anticiper les effets du médicament. Le processus de groupe s'est étendu pour définir pour l'individu pourquoi cet état d'intoxication était souhaitable. Un tel apprentissage social est présent dans tous les types et toutes les étapes de la consommation de drogues. Dans le cas des stupéfiants, Zinberg (1972) a noté que la manière dont le retrait était vécu - y compris son degré de gravité - variait selon les unités militaires au Vietnam. Zinberg et Robertson (1972) ont rapporté que les toxicomanes qui avaient subi un retrait traumatisant en prison se sont manifestés des symptômes plus légers ou les a supprimés dans une communauté thérapeutique dont les normes interdisaient Retrait. Des observations similaires ont été faites concernant le sevrage alcoolique (Oki 1974; cf. Gilbert 1981).

Situationnel

Le désir d'une personne de consommer un médicament ne peut être dissocié de la situation dans laquelle elle prend le médicament. Falk (1983) et Falk et al. (1983) soutiennent, principalement sur la base de l'expérimentation animale, que l'environnement d'un organisme influence davantage le comportement de consommation de drogues que les propriétés soi-disant intrinsèquement médicament lui-même. Par exemple, les animaux qui ont une dépendance à l'alcool induite par des horaires d'alimentation intermittents réduisent leur consommation d'alcool dès que les horaires d'alimentation sont normalisés (Tang et al. 1982). L'absence d'opportunités comportementales alternatives est particulièrement importante pour la capacité de l'organisme à se livrer à des excès (voir chapitre 4). Pour les sujets humains, la présence de telles alternatives l'emporte généralement sur une humeur même positive les changements apportés par les drogues pour motiver les décisions concernant la poursuite de la consommation de drogues (Johanson et Uhlenhuth 1981). Le fondement situationnel de la toxicomanie, par exemple, a été mis en évidence par la conclusion (citée ci-dessus) que le la majorité des militaires américains qui étaient dépendants au Vietnam ne sont pas redevenus dépendants lorsqu'ils ont utilisé des stupéfiants à la maison (Robins et al. 1974; Robins et al. 1975).

Ritualiste

Les rituels qui accompagnent la consommation de drogues et la toxicomanie sont des éléments importants dans la poursuite de l'utilisation, à tel point que l'élimination des rituels essentiels peut faire perdre de son attrait à une dépendance. Dans le cas de l'héroïne, des éléments puissants de l'expérience sont fournis par le rite de l'auto-injection et même le style de vie général impliqué dans la poursuite et l'utilisation de la drogue. Au début des années 1960, lorsque les politiques canadiennes concernant l'héroïne sont devenues des approvisionnements plus la drogue est devenue rare, quatre-vingt-onze toxicomanes canadiens ont émigré en Grande-Bretagne pour s'inscrire à l'entretien d'héroïne programmes. Vingt-cinq seulement de ces toxicomanes ont trouvé le système britannique satisfaisant et sont restés. Ceux qui sont revenus au Canada ont souvent déclaré avoir raté l'excitation de la scène de rue. Pour eux, l'héroïne pure administrée en milieu médical n'a pas produit le coup de pied qu'ils ont obtenu de la variété de rue frelatée qu'ils ont auto-administrée (Solomon 1977).

Le rôle essentiel du rituel a été démontré dans les premières études systématiques des toxicomanes. Light et Torrance (1929) ont rapporté que les toxicomanes pouvaient souvent voir leurs symptômes de sevrage soulagés par "la seule piqûre d'une aiguille" ou un "injection hypodermique d'eau stérile." Ils ont noté, "aussi paradoxal que cela puisse paraître, nous pensons que plus le désir du toxicomane et du gravité des symptômes de sevrage, meilleures sont les chances de substituer une injection hypodermique d'eau stérile pour obtenir une soulagement "(p. 15). Des constatations similaires sont valables pour la dépendance aux stupéfiants. Par exemple, la nicotine administrée directement n'a pas à peu près l'impact que la nicotine inhalée fait pour les fumeurs habituels (Jarvik 1973) qui continuent de fumer même lorsqu'ils ont atteint leur niveau habituel de nicotine cellulaire par capsule (Jarvik et al.1970).

Du développement

Les réactions, le besoin et le style d'utilisation d'un médicament changent au cours de son cycle de vie. La forme classique de ce phénomène est la «maturation». Winick (1962) a initialement émis l'hypothèse qu'une majorité de jeunes toxicomanes abandonnent leurs habitudes d'héroïne lorsqu'ils acceptent un rôle d'adulte dans la vie. Waldorf (1983) a affirmé la survenue d'une rémission naturelle substantielle dans la dépendance à l'héroïne, soulignant les différentes formes qu'elle prend et les différents âges lorsque les gens y parviennent. Il semble cependant que la consommation d'héroïne soit le plus souvent une habitude de jeunesse. O'Donnell et al. (1976) ont constaté, dans un échantillon national de jeunes hommes, que plus des deux tiers des sujets qui avaient jamais utilisé de l'héroïne (notez qu'il ne s'agissait pas nécessairement de toxicomanes) n'avait pas touché à la drogue année. L'héroïne est plus difficile à obtenir, et son utilisation est moins compatible avec les rôles standard des adultes que la plupart des autres drogues abusives. Cependant, les toxicomanes - une drogue plus facilement assimilable dans un mode de vie normal - ont également tendance à mûrir (Cahalan et Room 1974).

O'Donnell et al. (1976) ont constaté que la plus grande continuité dans la consommation de drogues chez les jeunes hommes se produit avec le tabagisme. De tels résultats, ainsi que des indications selon lesquelles ceux qui recherchent un traitement contre l 'obésité ne réussissent que rarement à perdre du poids et à le garder (Schachter et Rodin 1974; Stunkard 1958), ont suggéré que la rémission peut être peu probable pour les fumeurs et les obèses, peut-être parce que leurs habitudes d'autodestruction sont celles qui sont le plus facilement assimilables dans un mode de vie normal. Pour cette même raison, la rémission devrait avoir lieu tout au long du cycle de vie plutôt qu'au début de l'âge adulte. Plus récemment, Schachter (1982) a constaté qu'une majorité de personnes dans deux populations communautaires qui tentaient d'arrêter de fumer ou de perdre du poids étaient en rémission de l'obésité ou de la dépendance à la cigarette. Bien que la période de pointe de récupération naturelle puisse différer pour ces divers comportements compulsifs, il peut y avoir des processus de rémission communs qui s'appliquent à tous (Peele 1985).

Personnalité

L'idée que l'usage d'opiacés causait des défauts de personnalité a été contestée dès les années 1920 par Kolb (1962), qui a découvert que les traits de personnalité observés chez les toxicomanes précédaient leur consommation de drogues. L'opinion de Kolb a été résumée dans sa déclaration selon laquelle "Le névrosé et le psychopathe reçoivent des stupéfiants un plaisir sentiment de soulagement face aux réalités de la vie que les personnes normales ne reçoivent pas parce que la vie ne leur est pas un fardeau spécial " (p. 85). Chein et al. (1964) ont donné à ce point de vue son expression moderne la plus complète en concluant que les adolescents toxicomanes du ghetto étaient caractérisé par une faible estime de soi, une incompétence apprise, une passivité, une perspective négative et des antécédents de dépendance des relations. Une difficulté majeure pour évaluer les corrélats de la dépendance à la personnalité réside dans la les traits trouvés dans un groupe de toxicomanes sont en fait les caractéristiques d'un groupe social (Cahalan et Room 1974; Robins et al. 1980). D'un autre côté, les traits de personnalité addictifs sont obscurcis en regroupant les utilisateurs contrôlés d'une drogue comme l'héroïne et ceux qui en sont dépendants. De même, les mêmes traits peuvent passer inaperçus chez les toxicomanes dont les origines ethniques ou les contextes actuels les prédisposent à différents types de participation, à la drogue ou autrement (Peele 1983c).

La personnalité peut à la fois prédisposer les gens à utiliser certains types de drogues plutôt que d'autres et affectent également la profondeur de leur implication dans les drogues (y compris si elles deviennent intoxiqué). Spotts et Shontz (1982) ont constaté que les utilisateurs chroniques de différents médicaments représentent des types de personnalité jungiens distincts. D'un autre côté, Lang (1983) a affirmé que les efforts pour découvrir un type de personnalité addictif global ont généralement échoué. Lang fait cependant état de certaines similitudes qui se généralisent aux toxicomanes d'une gamme de substances. Il s'agit notamment de donner une faible valeur à la réussite, un désir de gratification instantanée et des sentiments habituels de stress accru. L'argument le plus fort en faveur de la dépendance en tant que disposition de la personnalité individuelle provient de constatations répétées qui les mêmes individus deviennent dépendants de beaucoup de choses, simultanément, séquentiellement ou alternativement (Peele 1983c; Peele et Brodsky 1975). Il y a un transfert élevé de la dépendance à une substance dépressive à la dépendance à d'autres - par exemple, le passage des stupéfiants à l'alcool (O'Donnell 1969; Robins et al. 1975). Alcool, barbituriques et stupéfiants présentent une tolérance croisée (les utilisateurs dépendants d'une substance peuvent en remplacer une autre) même si les drogues n'agissent pas de la même manière neurologiquement (Kalant 1982), tandis que les toxicomanes de la cocaïne et du Valium ont des taux inhabituellement élevés d'abus d'alcool et ont souvent des antécédents familiaux d'alcoolisme ("Beaucoup toxicomanes... "1983; Smith 1981). Gilbert (1981) a constaté que la consommation excessive d'une grande variété de substances était corrélée - par exemple, fumer avec du café et les deux avec la consommation d'alcool. De plus, comme Vaillant (1983) l'a noté pour les alcooliques et Wishnie (1977) pour les héroïnomanes, réformé les toxicomanes forcent souvent de fortes contraintes à manger, à prier et à d'autres activités non médicamenteuses.

Cognitif

Les attentes et les croyances des gens au sujet des drogues ou de leur mental, ainsi que les croyances et le comportement de ceux qui les entourent qui déterminent cet ensemble influencent fortement les réactions aux drogues. Ces facteurs peuvent, en fait, inverser complètement ce que l'on pense être les propriétés pharmacologiques spécifiques d'un médicament (Lennard et al. 1971; Schachter et Singer 1962). L'efficacité des placebos démontre que les cognitions peuvent créer effets attendus du médicament. Les effets placebo peuvent correspondre à ceux des analgésiques même les plus puissants, comme la morphine, bien que plus pour certaines personnes que pour d'autres (Lasagna et al. 1954). Il n'est donc pas surprenant que les ensembles et les paramètres cognitifs soient de puissants déterminants de la toxicomanie, y compris l'expérience du désir et du retrait (Zinberg 1972). Zinberg (1974) a constaté que seulement un patient sur cent recevant des doses continues d'un stupéfiant avait envie du médicament après sa sortie de l'hôpital. Lindesmith (1968) a noté que ces patients sont apparemment protégés contre la toxicomanie parce qu'ils ne se considèrent pas comme des toxicomanes.

Le rôle central des cognitions et de l'auto-étiquetage dans la dépendance a été démontré en laboratoire expériences qui équilibrent les effets des attentes par rapport aux effets pharmacologiques réels de de l'alcool. Les sujets masculins deviennent agressifs et excités sexuellement lorsqu'ils croient à tort qu'ils ont été boire de l'alcool, mais pas lorsqu'ils boivent de l'alcool sous une forme déguisée (Marlatt et Rohsenow 1980; Wilson 1981). De même, les sujets alcooliques perdent le contrôle de leur consommation lorsqu'ils sont mal informés qu'ils boivent de l'alcool, mais pas dans un état d'alcool déguisé (Engle et Williams 1972; Marlatt et al. 1973). Les croyances subjectives des patients cliniques au sujet de leur alcoolisme sont de meilleurs prédicteurs de leur probabilité de rechute que les évaluations de leurs habitudes de consommation d'alcool et de leur degré de dépendance à l'alcool (Heather et Al. 1983; Rollnick et Heather 1982). Marlatt (1982) a identifié les facteurs cognitifs et émotionnels comme les principaux déterminants de la rechute de la toxicomanie, de l'alcoolisme, du tabagisme, de la suralimentation et du jeu.

La nature de la toxicomanie

Des études montrant que l'envie et la rechute ont plus à voir avec des facteurs subjectifs (sentiments et croyances) qu'avec des facteurs chimiques propriétés ou avec des antécédents de consommation d'alcool ou de drogue d'une personne nécessitent une réinterprétation de la nature essentielle de dépendance. Comment savons-nous qu'une personne donnée est dépendante? Aucun indicateur biologique ne peut nous donner cette information. Nous décidons que la personne est dépendante lorsqu'elle agit comme dépendante - lorsqu'elle poursuit les effets d'une drogue, quelles qu'en soient les conséquences négatives pour sa vie. Nous ne pouvons pas détecter la dépendance en l'absence de ses comportements déterminants. En général, nous pensons qu'une personne est dépendante lorsqu'elle dit qu'elle l'est. Il n’existe pas d’indicateur plus fiable (cf. Robins et al. 1975). Les cliniciens sont régulièrement confus lorsque les patients s'identifient comme toxicomanes ou manifestent des modes de vie dépendants, mais ne présentent pas les symptômes physiques attendus de la toxicomanie (Gay et al. 1973; Glaser 1974; Primm 1977).

Tout en affirmant que l'alcoolisme est une maladie génétiquement transmise, le directeur de l'Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme (NIAAA), un médecin, a noté qu'il n'y a pas encore de "marqueurs" génétiques fiables qui prédisent le début de l'alcoolisme et que "les plus sensibles les instruments d'identification des alcooliques et des buveurs problématiques sont des questionnaires et des inventaires des variables psychologiques et comportementales "(Mayer 1983: 1118). Il a fait référence à l'un de ces tests (le Michigan Alcohol Screening Test) qui contient vingt questions concernant les préoccupations de la personne concernant son comportement de consommation d'alcool. Skinner et al. (1980) ont constaté que trois éléments subjectifs de ce test plus large fournissent une indication fiable du degré des problèmes d'alcool d'une personne. Sanchez-Craig (1983) a en outre montré qu'une seule évaluation subjective - essentiellement, demandant au sujet combien de problèmes sa consommation d'alcool provoque - décrit mieux le niveau d'alcoolisme que la déficience du fonctionnement cognitif ou d'autres troubles biologiques les mesures. Les crises de sevrage ne sont pas liées à des déficiences neurologiques chez les alcooliques, et celles qui ont une déficience même sévère peuvent ou non subir de telles crises (Tarter et al. 1983). Ensemble, ces études appuient les conclusions selon lesquelles les indicateurs physiologiques et comportementaux de l'alcoolisme ne correspondent pas bien avec (Miller et Saucedo, 1983) et que ces derniers sont mieux corrélés que les premiers avec les évaluations cliniques de l'alcoolisme (Fisher et Al. 1976). Cette incapacité à trouver des marqueurs biologiques n'est pas simplement une question de connaissances actuellement incomplètes. Des signes d'alcoolisme comme une panne de courant, des tremblements et une perte de contrôle présumés biologiques ont déjà été signalés. s'est révélé inférieur aux évaluations psychologiques et subjectives pour prédire le comportement alcoolique futur (Heather et al. 1982; Heather et al.1983).

Lorsque des organisations médicales ou de santé publique qui souscrivent à des hypothèses biologiques sur la toxicomanie ont tenté de définir le terme, elles se sont principalement appuyées sur des comportements caractéristiques de la toxicomanie, tels que «un désir ou un besoin irrésistible (contrainte) de continuer à prendre le médicament et à l'obtenir par tous les moyens» (Comité OMS d'experts des Mental Health 1957) ou, pour l'alcoolisme, "altération du fonctionnement social ou professionnel telle que violence en état d'ébriété, absence du travail, perte d'emploi, circulation accidents en état d'ébriété, arrêtés pour comportement intoxiqué, disputes familiales ou difficultés avec la famille ou les amis liés à l'alcool "(American Psychiatric Association 1980). Cependant, ils lient ensuite ces syndromes comportementaux à d'autres constructions, à savoir la tolérance (la nécessité d'une dose de plus en plus élevée d'un médicament) et le retrait, qui sont présumés être de nature biologique. Pourtant, la tolérance et le retrait ne sont pas eux-mêmes mesurés physiologiquement. Ils sont plutôt entièrement délimités par la façon dont les toxicomanes sont observés et ce qu'ils disent de leur état d'être. Light et Torrance (1929) ont échoué dans leur effort global de corréler le sevrage de stupéfiants avec une perturbation métabolique, nerveuse ou circulatoire grave. Au lieu de cela, ils ont été obligés de se tourner vers le toxicomane - comme celui dont les plaintes étaient les plus intenses et qui répondaient le plus facilement aux injections de solution saline - pour évaluer la gravité du sevrage. Depuis lors, les auto-déclarations des toxicomanes sont restées la mesure généralement acceptée de la détresse liée au retrait.

Le retrait est un terme pour lequel le sens a été accumulé sur le sens. Le retrait est, tout d'abord, l'arrêt de l'administration du médicament. Le terme «retrait» s'applique également à l'état de la personne qui subit cette cessation. En ce sens, le retrait n'est rien de plus qu'un réajustement homéostatique à l'élimination de toute substance - ou stimulation - qui a eu un impact notable sur le corps. Le sevrage de stupéfiants (et le sevrage de drogues susceptibles de créer une dépendance, comme l'alcool) est considéré comme un ordre d'ajustement du sevrage qualitativement distinct et plus malin. Pourtant, des études sur le sevrage des stupéfiants et de l'alcool offrent des témoignages réguliers, souvent des enquêteurs surpris par leurs observations, de la variabilité, de la douceur et souvent de la non-apparition du syndrome (cf. Jaffe et Harris 1973; Jones et Jones 1977; Keller 1969; Lumière et Torrance 1929; Oki 1974; Zinberg 1972). L'éventail de l'inconfort de sevrage, de la variété modérée la plus courante à la détresse écrasante occasionnelle, qui caractérise l'usage de stupéfiants, apparaît également avec la cocaïne (van Dyke et Byck 1982; Washton 1983), cigarettes (Lear 1974; Schachter 1978), café (Allbutt et Dixon, cité dans Lewis 1969: 10; Goldstein et al. 1969), et sédatifs et somnifères (Gordon 1979; Kales et al. 1974; Smith et Wesson 1983). Nous pourrions anticiper les enquêtes sur les laxatifs, les antidépresseurs et d'autres médicaments, tels que la L-Dopa (pour contrôler la maladie de Parkinson maladie) - qui sont prescrits pour maintenir le fonctionnement physique et psychique révélera une gamme comparable de retrait réponses.

Dans tous les cas, ce qui est identifié comme un retrait pathologique est en fait un processus d'auto-étiquetage complexe qui oblige les utilisateurs à détecter des ajustements qui ont lieu dans leur corps, de noter ce processus comme problématique, d'exprimer leur inconfort et de le traduire en un désir de plus de drogues. Parallèlement à la quantité de drogue utilisée par une personne (signe de tolérance), le degré de souffrance ressenti à la fin de la consommation de drogue est, comme le montre le précédent section - fonction du milieu et du milieu social, des attentes et des attitudes culturelles, de la personnalité et de l'image de soi, et, en particulier, du mode de vie et de l'alternative disponible Opportunités. Que l’étiquetage et la prévision des comportements addictifs ne peuvent se produire sans se référer à ces Les facteurs socio-psychologiques signifient que la dépendance n’existe pleinement que sur le plan culturel, social, psychologique et niveau expérientiel. Nous ne pouvons pas descendre à un niveau purement biologique dans notre compréhension scientifique de la dépendance. Tout effort en ce sens doit conduire à omettre les déterminants cruciaux de la toxicomanie, afin que ce qui reste ne puisse pas décrire correctement le phénomène dont nous sommes concernés.

Dépendance physique et psychique

La vaste gamme d'informations qui ne confirme pas la vision conventionnelle de la toxicomanie en tant que processus biochimique a conduit à certaines réévaluations difficiles du concept. En 1964, le Comité d'experts de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les drogues engendrant la toxicomanie a changé de nom en remplaçant "Dépendance" avec "Dépendance". A cette époque, ces pharmacologues ont identifié deux types de toxicomanie, physique et psychique. "La dépendance physique est un résultat inévitable de l'action pharmacologique de certains médicaments avec une quantité et une durée d'administration suffisantes. La dépendance psychique, tout en étant également liée à l'action pharmacologique, est plus particulièrement une manifestation de la réaction de l'individu aux effets d'un médicament spécifique et varie avec l'individu ainsi que le médicament. "Dans cette formulation, la dépendance psychique" est le plus puissant de tous les facteurs impliqués dans l'intoxication chronique avec psychotrope drogues... même dans le cas de la soif et de la perpétuation les plus intenses de la violence compulsive "(Eddy et al. 1965: 723). Cameron (1971a), un autre pharmacologue de l'OMS, a précisé que la dépendance psychique est déterminée par «dans quelle mesure l'utilisation des médicaments semble (1) être un important facteur d'organisation de la vie et (2) prendre le pas sur l'utilisation d'autres mécanismes d'adaptation " (p. 10).

La dépendance psychique, telle que définie ici, est au cœur des manifestations de la toxicomanie qui étaient auparavant appelées toxicomanie. En effet, il constitue la base de la définition de Jaffe (1980: 536) de la dépendance, qui apparaît dans un manuel de pharmacologie de base faisant autorité:

Il est possible de décrire tous les modes connus de consommation de drogues sans utiliser les termes toxicomane ou dépendance. À bien des égards, cela serait avantageux, car le terme toxicomanie, comme le terme abus, a été utilisé de tant de façons qu'il ne peut plus être employé sans qualification ou élaboration... Dans ce chapitre, le terme dépendance sera utilisé pour signifier un modèle comportemental de consommation de drogues, caractérisé par une implication écrasante dans l'utilisation d'une drogue (usage compulsif), la sécurisation de son approvisionnement et une forte tendance à la rechute après le sevrage. La toxicomanie est donc considérée comme un extrême dans un continuum d'implication dans la consommation de drogues.. [en fonction de] la mesure dans laquelle la consommation de drogues imprègne l'activité de vie totale de l'utilisateur... [Le terme dépendance ne peut pas être utilisé de manière interchangeable avec dépendance physique. [italique dans l'original]

Bien que la terminologie de Jaffe améliore l'utilisation pharmacologique précédente en reconnaissant que la toxicomanie est un modèle de comportement, elle perpétue d'autres idées fausses. Jaffe décrit la toxicomanie comme un modèle de consommation de drogues même s'il la définit en termes de comportement - c'est-à-dire, envie et rechute - qui ne se limitent pas à la consommation de drogues. Il dévalue la dépendance comme une construction en raison de son inexactitude, contrairement à la dépendance physique, qu'il considère à tort comme un mécanisme physiologique bien délimité. Faisant écho au Comité d'experts de l'OMS, il définit la dépendance physique comme "un état physiologique altéré produit par administration répétée d'un médicament qui nécessite l'administration continue du médicament pour éviter l'apparition de... retrait "(p. 536).

Les efforts du comité de l'OMS pour redéfinir la toxicomanie ont été poussés par deux forces. L'une était le désir de mettre en évidence l'utilisation nocive des substances couramment utilisées par les jeunes dans les années 60 et par la suite, qui n'étaient généralement pas considérés comme provoquant une dépendance - y compris la marijuana, les amphétamines et les substances hallucinogènes drogues. Ces drogues pouvaient désormais être étiquetées comme dangereuses car elles étaient réputées provoquer une dépendance psychique. Des graphiques comme celui intitulé «Un guide de la jungle des drogues», compilé par un pharmacologue de l'OMS (Cameron 1971b), classifié LSD, peyote, marijuana, la psilocybine, l'alcool, la cocaïne, les amphétamines et les stupéfiants (c'est-à-dire toutes les drogues incluses dans le tableau) comme provoquant une dépendance psychique (voir figure 1-1). Quelle est la valeur d'un concept pharmacologique qui s'applique indifféremment à toute la gamme d'agents pharmacologiques, tant qu'ils sont utilisés de manière socialement désapprouvée? De toute évidence, le comité de l'OMS a souhaité décourager certains types de consommation de drogues et a déguisé cet objectif en terminologie scientifique. La construction ne décrirait-elle pas également l'utilisation habituelle de la nicotine, de la caféine, des tranquillisants et des somnifères? En effet, la découverte de ce simple truisme sur les médicaments socialement acceptés a été un thème émergent de la pensée pharmacologique dans les années 1970 et 1980. De plus, le concept de dépendance psychique ne peut pas distinguer les implications de drogues compulsives - celles qui deviennent «organisant la vie» et «ont la priorité... autres mécanismes d'adaptation "- de la suralimentation compulsive, du jeu et de la télévision.

Le comité de l’OMS, tout en perpétuant des préjugés sur les drogues, prétendait résoudre la confusion par les données montrant que la toxicomanie n'était pas le processus biochimiquement invariant qu'on pensait être. Ainsi, le comité a qualifié les propriétés de dépendance psychique des drogues comme étant le principal déterminant du désir et de l'abus compulsif. De plus, soutiennent-ils, certaines drogues provoquent une dépendance physique. Dans «Un guide de la jungle des drogues» et la philosophie qu'il représentait, deux drogues étaient désignées comme créant une dépendance physique. Ces drogues étaient des stupéfiants et de l'alcool. Cet effort pour améliorer la précision des classifications des médicaments a simplement transposé des propositions erronées précédemment associées à la dépendance à la nouvelle idée de la dépendance physique. Les stupéfiants et l'alcool n'entraînent pas de tolérance ni de retrait qualitativement plus élevés, que ce soit imputée à la dépendance physique ou à la dépendance - que ne le font d’autres drogues et stimulants puissants sortes. Comme Kalant (1982) le montre clairement, la dépendance physique et la tolérance "sont deux manifestations du même phénomène, une phénomène biologiquement adaptatif qui se produit dans tous les organismes vivants et dans de nombreux types de stimuli, pas seulement les médicaments stimuli "(p. 12).

Ce à quoi les pharmacologues de l'OMS, Jaffe et d'autres s'attachent en conservant la catégorie de la dépendance physique, c'est l'idée que il existe un processus purement physiologique associé à des médicaments spécifiques qui décrira le comportement qui résulte de leur utilisation. C'est comme s'ils disaient: "Oui, nous comprenons que ce qu'on a appelé la toxicomanie est un syndrome complexe dans lequel pénètrent plus que les effets d'une drogue donnée. Ce que nous voulons isoler, cependant, c'est l'état de dépendance qui découle de ces effets de drogue si nous pouvions en quelque sorte éliminer les effets psychologiques et sociaux étrangers "Cela est impossible car ce qui est identifié comme étant des caractéristiques pharmacologiques n'existe que dans les sensations et les interactions de environnement. La dépendance est, après tout, une caractéristique des personnes et non des drogues.

La persistance des catégories erronées

Bien qu'il y ait eu un certain mouvement dans la toxicomanie théorisant vers des explications plus réalistes du comportement lié à la drogue en termes de circonstances de vie des gens et les besoins non biologiques, les anciens schémas de pensée persistent, même lorsqu'ils ne sont pas d'accord avec les données ou offrent des moyens utiles de conceptualiser l'abus des drogues problèmes. Cela n'est nulle part plus évident que dans les écrits des enquêteurs dont le travail a effectivement sapé les catégorisations de médicaments et pourtant qui s'appuient sur des catégories et une terminologie que leurs propres conclusions iconoclastes ont discrédité.

Zinberg et ses collègues (Apsler 1978; Zinberg et al. 1978) ont été parmi les critiques les plus exigeants des définitions du comité OMS de la toxicomanie, soulignant que "ces définitions emploient des termes qui sont pratiquement indéfinissables et fortement chargés de valeur" (Zinberg et al. 1978: 20). Dans leur désir compréhensible d'éviter les ambiguïtés des catégories morales de comportement, ces enquêteurs cherchent à restreindre le terme «addiction» aux phénomènes physiologiques les plus limités. Ainsi, ils affirment que «la dépendance physique est une mesure simple de la dépendance» (p. 20). Cependant, ce repli est contraire à leur objectif de conceptualisation et d'opérationnalisation satisfaisantes des comportements de dépendance. Il est également inconciliable avec leur propre observation que l'effort de séparer l'accoutumance psychologique et la dépendance physique est futile, ainsi qu'avec leur des objections fortes à l'idée que la dépendance psychique est "moins inévitable et plus sensible aux éléments de l'ensemble et du cadre" que la dépendance physique (p. 21). En même temps, ils se plaignent que "la capacité de différentes personnes à traiter différentes quantités de substances sans développer de tolérance est suffisamment évidente... [que] l'on doit se demander comment la complexité de ce phénomène aurait pu être ignorée "(p. 15), ils trompent "la dépendance physique inévitable qui survient suite à l’utilisation continue et intensive de substances telles que les opiacés, les barbituriques ou l'alcool, qui contiennent certaines propriétés pharmacologiques " (p. 14). Ils contredisent ensuite ce principe en citant le cas, décrit précédemment par Zinberg et Jacobson (1976), du médecin qui a injecté lui-même avec de la morphine quatre fois par jour pendant plus d'une décennie, mais qui n'a jamais subi de sevrage tout en s'abstenant le week-end et les vacances.

Zinberg et al. (1978) constatent que "le comportement résultant du souhait d'un objet désiré, qu'il soit chimique ou humain", n'est pas le résultat d'une "différenciation entre un attachement physiologique ou psychologique... La présence de symptômes physiques ne sert pas non plus en soi à séparer ces deux types de dépendance "(p. 21). Pourtant, ils maintiennent eux-mêmes exactement cette distinction dans la terminologie. Tout en notant que les gens peuvent être aussi attachés aux amphétamines qu'à l'héroïne, ils affirment que les premiers ne sont pas «psychologiquement addictifs». (Probablement, les auteurs voulaient dire que les amphétamines ne provoquent pas de «dépendance physiologique». Elles emploient une «dépendance psychologique» ailleurs dans cet article pour décrire les implications non médicamenteuses ou non stupéfiantes et la «dépendance physiologique» pour décrire la forte consommation d'héroïne caractérisée par Retrait. Leur utilisation des deux phrases, bien sûr, ajoute à la confusion des termes.) Zinberg et al. affirment sans citations à l'appui que «si la naloxone, un antagoniste des stupéfiants, est administrée à une personne physiquement dépendante d'un stupéfiant, il développera immédiatement des symptômes de sevrage» (p. 20). Il est déroutant de comparer cette déclaration avec leur déclaration selon laquelle «il est désormais évident que de nombreux symptômes de sevrage sont fortement influencés par les attentes et la culture» (p. 21). En fait, de nombreuses personnes qui s'identifient en traitement comme toxicomanes ne manifestent pas de sevrage même lorsqu'elles sont traitées par provocation à la naloxone (Gay et al. 1973; Glaser 1974; O'Brien 1975; Primm 1977).

Le Zinberg et al. la formulation laisse inexpliquée les patients hospitalisés que Zinberg (1974) a étudiés qui, ayant reçu dose de stupéfiants supérieure à celle de la rue pendant dix jours ou plus, presque jamais signalé drogue. Si ces personnes sont physiquement dépendantes, comme Zinberg et al. (1978) semblent suggérer qu'ils le seraient, cela revient à dire que les gens peuvent dépendre de ce qu'ils ne peuvent pas détecter et ne se soucient pas. C'est sûrement la réductio ad absurdum du concept de dépendance physique. Que les amphétamines et la cocaïne sont étiquetées comme n'induisant pas de dépendance physique ou provoquant une dépendance (voir la discussion ci-dessus), malgré le fait que les utilisateurs peut leur être attaché d'une manière qui ne peut être distinguée de la dépendance, invalide ces distinctions entre les drogues du contraire direction. Apparemment, ces effets pharmacologiques d'un médicament donné qui sont uniques et invariants ne sont pas pertinents pour le fonctionnement humain. Ici, la terminologie scientifique aborde le mystique en identifiant des distinctions qui ne sont pas mesurables et qui ne sont pas représentées dans la pensée, le sentiment et l'action.

Enfin, les illustrations de Zinberg et al. De la «difficulté de séparer la dépendance physique de la dépendance psychique et de les différencier du désir écrasant» (p. 21) vont montrer la futilité d'utiliser des termes différents pour décrire les variantes liées au médicament et non liées au médicament du même processus. Une logique primitive veut qu'un produit chimique introduit dans le corps soit conçu pour exercer ses effets biochimiquement. Cependant, toute autre expérience d'une personne possédera également des concomitants biochimiques (Leventhal 1980). Zinberg et al. souligner que l'envie et le retrait associés aux relations intimes sont substantiels et indubitables. Dans la détection des symptômes de sevrage de l'ordre de ceux signalés pour les barbituriques et l'alcool chez les joueurs compulsifs, Wray et Dickerson (1981) a noté que «tout comportement répétitif et stéréotypé qui est associé à des expériences répétées d'excitation physiologique ou changement, induite ou non par un agent psychoactif, il peut être difficile pour l'individu de choisir d'arrêter et s'il le souhaite, cela peut être associé à des troubles de l'humeur et du comportement "(p. 405, italique dans l'original). Pourquoi ces états et activités n'ont-ils pas la même capacité à produire une dépendance physique?

La science des expériences addictives

Ce qui a empêché la science de reconnaître les points communs dans la dépendance et ce qui entrave maintenant notre capacité à les analyser est une habitude de pensée qui sépare l'action de l'esprit et du corps. De plus, c'est pour les entités physiques et les processus concrets que l'étiquette de la science est habituellement réservée (Peele 1983e). La dualité corps-esprit (qui précède longtemps les débats actuels sur les drogues et la toxicomanie) a caché le fait que la toxicomanie a toujours été défini phénoménologiquement en termes d'expériences de l'être humain sensible et d'observations des sentiments et du comportement de la personne. La dépendance peut survenir avec toute expérience puissante. De plus, le nombre et la variabilité des facteurs qui influencent la dépendance la font se produire le long d'un continuum. La délimitation d'une implication particulière comme provoquant une dépendance pour une personne particulière entraîne donc un certain degré d'arbitraire. Pourtant, cette désignation est utile. Il est de loin supérieur au réétiquetage des phénomènes de dépendance d'une manière détournée.

La dépendance, à son extrême, est une implication pathologique écrasante. L'objet de la toxicomanie est l'expérience de la personne dépendante des éléments physiques, émotionnels et environnementaux combinés qui composent la participation de cette personne. La dépendance est souvent caractérisée par une réaction de retrait traumatique à la privation de cet état ou de cette expérience. La tolérance - ou le niveau de plus en plus élevé de besoin d'expérience - et l'envie sont mesurées par la volonté la personne doit sacrifier d'autres récompenses ou sources de bien-être dans la vie à la poursuite de l'implication. La clé de la dépendance, vue sous cet angle, est sa persistance face aux conséquences néfastes pour l'individu. Ce livre embrasse plutôt qu'échappe à la nature complexe et multifactorielle de la dépendance. Ce n'est qu'en acceptant cette complexité qu'il est possible de dresser un tableau significatif de la toxicomanie, de dire quelque chose d'utile sur la consommation de drogues ainsi que sur d'autres compulsions, et de comprendre les façons dont les gens se blessent par leur propre comportement et se développent au-delà de l'autodestruction engagements.

Drogue	Usage médical	Dépendance	Tolérance
Physique	Psychique
1	Cactus hallucinogène (mescaline, peyote)	Aucun	Non	Oui	Oui
2	Champignons hallucinogènes (psilocybine)	Aucun	Non	Oui	Oui
3	Cocaïne (du cocaïer)	Anesthésie	Non	Oui	Non
Amphétamines * (synthétiques, non dérivé de la coca)	Traitement de la narcolepsie et troubles du comportement	Non	Oui	Oui
4	Alcool (sous plusieurs formes)	Antisepsie	Oui	Oui	Oui
5	Cannabis (marijuana, haschisch)	Aucun dans moderne médicament	Peu ou pas du tout	Oui	Peu ou pas du tout
6	Stupéfiants (opium, héroïne, morphine, codéine)	Soulagement de la douleur et toux	Oui	Oui	Oui
7	LSD (synthétique, dérivé de champignon sur le grain)	Essentiellement aucun	Non	Oui	Oui
8	Hallucinogène graines de gloire du matin	Aucun	Non	Oui	Incertain
* Pris par voie intraveineuse, la cocaïne et l'amphétamine ont des effets assez similaires. Source: Cameron 1971b. Avec remerciements à Santé mondiale.

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