Surveillance EEG en ECT: Un guide pour l'efficacité du traitement
Richard Abrams est propriétaire de Somatics, Inc., fabricant du dispositif Thymatron ECT. Au moins quand il a écrit la «bible» sur ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), sa promotion du Thymatron était subtile. Cet article n'est rien de plus qu'une annonce flagrante pour les produits de son entreprise.
"L'appareil Thymatron © DGx clinique fabriqué par Somatics Inc. fournit trois mesures quantitatives de l'EEG de saisie... En 1997, Somatics a introduit un EEG assisté par ordinateur exclusif système d'analyse à utiliser avec leur appareil ECT pour obtenir les mesures spectrales de puissance EEG et d'analyse de cohérence pour la routine usage clinique. "
Comme pour parer à toute critique potentielle, Abrams mentionne le concours, Mecta, mais ajoute: "L'importance clinique de ces mesures n'a pas été examinée de manière prospective ..."
En d'autres termes, les caractéristiques du Thymatron sont étayées par des recherches (curieusement, faites par Abrams et ses amis), mais pas celles de Mecta.
Encore une fois, le roi colporte ses produits... et le fait bien. Il devient assez habile dans ce domaine. J'attends avec impatience la chanson informative et thématique, le tout de Don LaPrie d'ECT.
par Max Fink, M.D., et Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, mai 1998
Depuis plus de 50 ans, nous, cliniciens, administrons une thérapie électroconvulsive avec peu de choses pour nous aider à décider si une crise induite particulière est un traitement efficace ou non. Au début, nous pensions que la piloérection ou la dilatation pupillaire prédisaient l'efficacité d'une crise, mais ces signes étaient difficiles à évaluer et n'ont jamais été soumis à des expériences contrôlées.
La durée de la crise motrice a été examinée ensuite, et dans les évaluations des crises de façon unilatérale et ECT bilatéral, il a semblé raisonnable de penser qu’un minimum de 25 secondes définissait une bonne saisie (Fink et Johnson, 1982). Dans les études de l'ECT unilatérale et bilatérale avec un seuil et une dose d'énergie supra-fraîche, les durées de crise motrice étaient supérieure à 25 secondes, mais la condition seuil-unilatérale a entraîné des cycles de traitement inefficaces (Sackeim et al., 1993). En effet, la nouvelle expérience montre que des crises plus longues ne sont pas nécessairement meilleures pour déterminer l'efficacité (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). La survenue d'une crise prolongée, peu développée et à basse tension d'une durée indéterminée et d'une mauvaise suppression post-critique est un appellent à une restimulation à une dose plus élevée, dans l'espoir d'induire un traitement plus court, mieux développé et cliniquement plus efficace saisie.
L'EEG de saisie
Les appareils ECT à impulsions brèves modernes offrent la possibilité de surveiller la crise par un électroencéphalogramme, un électrocardiogramme et, dernièrement, un électromyogramme. Pendant une décennie, il a été possible d'examiner les caractéristiques électrographiques de la crise d'EEG ainsi que sa durée. L'EEG développe généralement des séquences à motifs composées d'ondes et de pointes aiguës à haute tension, suivies d'ondes lentes rythmiques qui se terminent brusquement en un point final bien défini. Dans certains traitements, cependant, l'activité des pointes est mal définie et les ondes lentes sont irrégulières et pas de tension particulièrement élevée. Il est également difficile de définir le point final, le dossier montrant une période de fartage et de déclin suivie d'une fin imprécise. Ces schémas pourraient-ils être liés à l'efficacité du traitement?
Il a été suggéré que les crises induites bilatéralement se caractérisaient par une augmentation des amplitude dans la bande de fréquences de deux à cinq hertz que celles induites par l'ECT unilatéral (Krystal et al., 1993). De plus, les saisies en ECT bilatérale ont montré une plus grande symétrie interhémisphérique (cohérence) saisie et suppression (aplatissement) plus prononcée des fréquences EEG dans le postictal immédiat période. En d'autres termes, les crises induites bilatéralement étaient plus intenses et plus largement réparties dans les deux hémisphères que les crises induites par stimulation unilatérale.
La pertinence clinique de ces observations découle de l 'avantage thérapeutique fréquemment rapporté de l' ECT bilatérale sur l 'ECT unilatérale dans le soulagement de la dépression (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). La validité apparente de ces observations a conduit d'autres à examiner spécifiquement la valeur prédictive clinique des profils d'EEG décrits.
Les données EEG de Nobler et al. (1993) proviennent d'études de patients recevant une ECT unilatérale ou bilatérale et une stimulation énergétique au seuil ou au seuil de deux fois et demi (Sackeim et al., 1993; 1996). Les patients qui ont reçu un ECT unilatéral seuil ont obtenu de mauvais résultats par rapport à ceux qui ont reçu un ECT bilatéral. Indépendamment du placement des électrodes, cependant, les patients qui présentaient une plus grande amplitude des ondes lentes EEG midictal et un EEG postictal plus grand la suppression a connu une plus grande amélioration clinique et un soulagement de la dépression (Nobler et al., 1993), confirmant les observations de Krystal et Al. (1993). Amplitudes spectrales EEG immédiates et post-stimulus supérieures, plus grande cohérence interhémisphérique immédiate post-stimulus et plus grandes postictales une suppression a été signalée avec des stimuli à dose plus élevée (seuil de deux fois et demi) par rapport à des stimuli à peine supra-seuils (Krystal et al., 1995). Dans une autre étude, l'amélioration clinique de la dépression était mieux corrélée avec les preuves d'une réduction immédiate de l'amplitude et de la cohérence de l'EEG (Krystal et al., 1996).
Ces analyses de l'EEG de crise semblent prometteuses pour définir une crise cliniquement efficace. Les dispositifs ECT à impulsions brèves disponibles permettent un examen visuel du dossier de crise afin que nous puissions estimer la présence et la durée de l'activité de pointe et la développement de l'activité rythmique des ondes lentes à haute tension, mesurer la durée de l'activité de crise totale et évaluer le point final de l'ajustement (précis ou imprécis).
Dans des recherches récentes, les méthodes d'analyse EEG ont été complexes. Les enquêteurs utilisent souvent des enregistreurs d'instruments multicanaux sophistiqués et des systèmes informatiques d'analyse EEG qui ne sont généralement pas disponibles en milieu clinique, mais leurs résultats élégants sont conformes aux observations visuelles des dossiers fournis par les Appareils ECT.
Mesure de saisie EEG
Les fabricants d'appareils ECT fournissent une certaine quantification des changements EEG. Le Thymatron clinique? Appareil DGx fabriqué par Somatics Inc. fournit trois mesures quantitatives de l'EEG de crise: indice d'énergie de crise (intégration de l'énergie totale de la crise), indice de suppression postictale (degré de suppression à la fin de la crise) et l'indice de concordance des points finaux (une mesure de la relation entre les points finaux de l'EMG et les déterminations de crises EEG lorsque enregistrés simultanément).
En 1997, Somatics a introduit un système d'analyse EEG assisté par ordinateur exclusif à utiliser avec Dispositif ECT pour obtenir les mesures spectrales de puissance EEG et d'analyse de cohérence pour les essais cliniques de routine utilisation.
Dans leur nouveau dispositif Spectrum 5000Q, la Mecta Corporation met à disposition les algorithmes EEG dérivés des recherches de Krystal et Weiner (1994) et autorisé par Duke University pour aider les cliniciens à mieux déterminer la qualité et l'efficacité de chaque saisies. La signification clinique de ces mesures n'a pas été examinée de manière prospective, mais les mesures fournissent des indices quantitatifs accessibles de la saisie EEG qui sont porteurs d'une promesse d'application clinique et fournissent les moyens d'en établir la validité (Kellner et Fink, 1996).
Pour une application immédiate, les cliniciens peuvent examiner visuellement les sorties EEG disponibles pour rechercher des preuves d'une bonne intensité et généralisation des crises. Les critères actuels pour une saisie efficace comprennent une structure ictale synchrone, bien développée et symétrique avec une amplitude élevée par rapport à la ligne de base; un pic distinct et une phase midictale à ondes lentes; suppression postictuelle prononcée; et une réponse de tachycardie substantielle. Ce sont des critères raisonnables basés sur l'expérience actuelle. Une autre mesure, celle de la cohérence interhémisphérique (symétrie), peut être grossièrement estimée visuellement à enregistrement EEG à deux canaux lorsque l'on prend soin de positionner les électrodes d'enregistrement symétriquement sur les deux hémisphères.
Des exemples de saisies inadéquates et adéquates sont présentés dans les figures 1, 2a et 2b. Ces échantillons sont dérivés d'une étude en cours impliquant des estimations de dose d'énergie dans le premier traitement d'un homme de 69 ans souffrant de dépression majeure récurrente. Dans les deux premières stimulations, des énergies de 10% (50 millicoulombs) et 20% (100 millicoulombs) ont été appliquées. Dans la troisième application, 40% (201 millicoulombs) d'énergie ont été appliqués. Le placement des électrodes était bilatéral.
Intersection EEG
Chez les patients recevant une cure d'ECT, les enregistrements EEG effectués dans les jours qui ont suivi les traitements ont montré des effets profonds et persistants. Avec des crises répétées, l'EEG a montré une augmentation progressive des amplitudes, un ralentissement et une plus grande rythmicité des fréquences, et le développement de modèles de salves. Ces changements dans les caractéristiques EEG étaient liés au nombre de traitements, à leur fréquence, au type de dosage énergétique et électrique, diagnostic clinique, âge du patient et résultats cliniques (Fink et Kahn, 1957).
L'amélioration du comportement des patients de l'étude Fink et Kahn (1957) (observée comme une diminution de la psychose, une d'humeur dépressive et diminution de l'agitation psychomotrice) a été associée au développement de hauts degrés d'EEG changement. Les caractéristiques EEG prédisaient quels patients s'étaient améliorés et lesquels ne s'étaient pas améliorés.
L'association était quantitative - plus le degré de ralentissement des fréquences EEG était élevé et plus tôt un ralentissement "de haut degré" était apparu, plus tôt et plus dramatique était le changement de comportement. Les patients âgés ont développé des changements d'EEG tôt tandis que les adultes plus jeunes étaient souvent lents à montrer les changements. Chez certains patients, l'EEG n'a pas ralenti malgré de nombreux traitements, sauf lorsque les traitements ont été administrés plus fréquemment au cours de la semaine.
L'association entre le ralentissement de l'EEG interictal induit par l'ECT et l'amélioration de la dépression a été confirmée par Sackeim et al. (1996). Les enregistrements EEG ont été examinés à différents moments au cours du traitement chez 62 patients déprimés qui ont reçu une ECT unilatérale ou bilatérale à des énergies de seuil ou à forte dose. L'ECT a produit une augmentation marquée à court terme de la puissance delta et thêta, la première résultant de formes efficaces d'ECT. Les changements dans l'EEG n'étaient plus présents au suivi de deux mois. Les auteurs ont conclu que l'induction de l'activité des ondes lentes EEG dans le cortex préfrontal était liée à l'efficacité de l'ECT.
Une application clinique importante de la méthodologie EEG consiste à déterminer l'adéquation d'un cours d'ECT. Lorsqu'un changement clinique ne se produit pas en temps opportun, l'EEG de interpersonnalisation peut être examiné visuellement ou par analyse informatique. L'échec de l'EEG du front conduit à montrer une activité delta et thêta bien définie après plusieurs traitements suggère que les traitements individuels étaient insuffisants. À de tels moments, la technique de traitement doit être réexaminée pour l'adéquation (c.-à-d. posologie, choix du placement des électrodes, utilisation concomitante de médicaments) ou la fréquence des traitements augmenté. Si le patient ne s'améliore pas malgré un ralentissement EEG apparemment suffisant, le diagnostic et le plan de traitement doivent être réexaminés.
Le regain d'intérêt pour l'EEG de saisie comme marqueur de l'adéquation de la saisie et pour l'EEG d'intersection comme marqueur de l'adéquation des cours d'ECT est susceptible de sous-tendre la prochaine phase de recherche sur la physiologie de l'ECT.
Le Dr Fink est professeur de psychiatrie et de neurologie à l'Université d'État de New York à Stony Brook. Il est l'auteur de Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press) et fondateur de la revue trimestrielle Convulsive Therapy.
Le Dr Abrams est professeur de psychiatrie à la Chicago Medical School. Il mène des recherches scientifiques et cliniques de base sur l'ECT depuis plus de 25 ans et a écrit plus de 70 articles, livres et chapitres sur l'ECT.
Les références
Abrams R (1986), La thérapie électroconvulsive unilatérale est-elle vraiment le traitement de choix dans la dépression endogène? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Monitoring the duration of electroconvulsive therapy seizures: ™ cuff ¹ and EEG methods compare. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relation of EEG delta activity to behavioral response in electroshock: Quantitative serial studies. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Adéquation des crises: l'EEG détient-il la clé? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), ECT saisies adéquation thérapeutique. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), L'EEG ictal comme marqueur d'intensité de stimulus adéquate avec ECT unilatéral. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), La capacité relative de trois bandes de fréquences EEG ictales de différencier les crises d'ECT sur la base du placement des électrodes, de l'intensité du stimulus et de la réponse thérapeutique. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Les effets de la dose de stimulation ECT et du placement des électrodes sur l'électroencéphalogramme ictal: une étude croisée intraindividuelle. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), Comparaison de l'efficacité de l'ECT unilatérale droite titrée, à dose modérée et fixe à forte dose chez les patients âgés. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), manifestations EEG pendant l'ECT: effets du placement des électrodes et de l'intensité du stimulus. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Les effets de la thérapie électroconvulsive sur les électroencéphalogrammes quantitatifs. Relation avec les résultats cliniques. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Effets de l'intensité du stimulus et du placement des électrodes sur l'efficacité et les effets cognitifs de la thérapie électroconvulsive. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Thérapie électroconvulsive et dépression résistante: implications cliniques du seuil épileptique. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
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