Les antidépresseurs perdent-ils leur effet?
Parfois, les antidépresseurs perdent leur effet. C'est ce qu'on appelle les excréments antidépresseurs. Voici comment les médecins combattent la perte de l'effet antidépresseur.
L'intervention pharmacologique chez une personne souffrant de dépression pose un certain nombre de défis clinicien, y compris la tolérance d'un antidépresseur et la résistance ou la réfractarité à la médicament antidépresseur. A cette liste, nous souhaitons ajouter la perte d'effet antidépresseur.
Une telle perte d'efficacité sera discutée ici dans le cadre des phases de traitement de continuation et d'entretien après une réponse clinique apparemment satisfaisante à la phase aiguë du traitement.
Revue de littérature
La perte d'effets thérapeutiques des antidépresseurs a été observée avec amoxapine, les antidépresseurs tricycliques et tétracycliques, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) et les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS). Zetin et coll. Ont signalé une réponse clinique initiale, rapide, de type «amphétamine», stimulante et euphorisante à l'amoxapine, suivie d'une dépression révolutionnaire réfractaire à l'ajustement de la dose. Les huit patients signalés par ces auteurs ont subi une perte d'effet antidépresseur en un à trois mois. Il n'est pas clair si cette perte d'effet était liée à des caractéristiques propres à l'amoxapine ou aux maladies des patients, par exemple, l'induction d'un cycle rapide.
Cohen et Baldessarini4 ont signalé six cas de patients atteints d'unipolaire chronique ou fréquemment récurrent dépression majeure qui a également illustré le développement apparent de la tolérance au cours de thérapie. Quatre des six cas ont développé une tolérance aux antidépresseurs tricycliques (imipramine et amitriptyline), un à la maprotiline et un à la phénelzine MAOI. Mann a observé qu'après une bonne réponse clinique initiale, il y avait une détérioration marquée, malgré le maintien de la dose de MAOI (phénelzine ou tranylcypromine), même si aucune perte de une inhibition de la monoamine oxydase plaquettaire a été notée.5 Chez les quatre patients de cette étude, une restauration temporaire de l'effet antidépresseur a été obtenue en augmentant la dose de MAOI. L'auteur a suggéré deux possibilités pour la perte de l'effet antidépresseur. Le premier était une baisse du niveau des amines cérébrales telles que la noradrénaline ou la 5-hydroxytryptamine en raison du point final l'inhibition de la synthèse, et la seconde était l'adaptation post-synaptique des récepteurs, comme la régulation négative d'un récepteur de la sérotonine-1. Donaldson a rapporté 3 patients souffrant de dépression majeure superposée à la dysthymie qui ont initialement répondu à la phénelzine, mais ont ensuite développé un épisode dépressif majeur réfractaire aux IMAO et d'autres traitements.6 L'auteur a noté que l'histoire naturelle de la double dépression, qui est associée à des taux plus élevés de rechute et de récidive, peut expliquer le phénomène chez elle. patients.7
Cain a signalé quatre patients externes déprimés qui n’ont pas réussi à maintenir leurs améliorations initiales pendant 4 à 8 semaines de fluoxétine.8 Il est à noter que ces patients n'ont pas montré d'effets secondaires apparents à la fluoxétine, mais il y a eu une augmentation significative de leurs symptômes dépressifs depuis l'amélioration initiale. Il a postulé que la surmédication due à l'accumulation de parents et de métabolites avec la fluoxétine pourrait apparaître comme un échec de la réponse. Persad et Oluboka ont signalé un cas de tolérance apparente au moclobémide chez une femme souffrant de dépression majeure.9 Le patient a eu une réponse initiale, puis a connu des symptômes révolutionnaires qui ont temporairement renvoyé à deux doses augmente. Une réponse soutenue a ensuite été obtenue avec la combinaison d'un antidépresseur tricyclique et de la triiodothyronine (T3).
Le phénomène de tolérance aux antidépresseurs n'est pas bien compris. Différentes hypothèses ont été suggérées, comme indiqué ci-dessus dans une tentative d'élucider le mécanisme sous-jacent. De plus, il se peut que la réponse initiale dans la phase aiguë soit le résultat d'une réaction spontanée rémission, une réponse placebo ou, chez les patients bipolaires, le début d'un passage de la dépression à la manie. Elle peut être attribuée à la non-observance chez certains patients, en particulier lorsque les niveaux de médicament ne sont pas surveillés.
Stratégies de gestion
Lorsqu'il est confronté à la possibilité qu'un antidépresseur ait perdu son efficacité, le clinicien a l'une des quatre options. La première option, et généralement suivie par la plupart des cliniciens, consiste à augmenter la dose d'antidépresseur, ce qui peut produire un retour d'efficacité. Les problèmes associés à cette option comprennent l'émergence d'effets secondaires et l'augmentation des coûts. De plus, l'amélioration de la plupart des patients avec cette stratégie de prise en charge est transitoire de sorte qu'une augmentation ou un changement ultérieur vers une autre classe d'antidépresseurs est nécessaire.
La deuxième option consiste à réduire la dose d'antidépresseur. Prien et al10 notent que les doses d'entretien représentaient environ la moitié ou les deux tiers de la dose d'antidépresseur à laquelle les patients avaient initialement répondu lors de la phase aiguë du traitement. Il existe une suggestion selon laquelle une fenêtre thérapeutique pourrait exister pour les ISRS semblable à celle de la nortriptyline.8,11 Cette stratégie peut être particulièrement important avec la thérapie d'entretien avec les ISRS dans laquelle l'approche actuelle exige de maintenir les patients à pleine doses. 12-13 Lorsque les doses sont réduites, une réduction progressive de la dose est préconisée car une diminution rapide de la dose peut entraîner des syndromes de sevrage et une détérioration du rebond des symptômes.14
La troisième option fréquemment utilisée par les cliniciens consiste à augmenter l'antidépresseur avec d'autres agents, par exemple le lithium, la triiodothyronine, le tryptophane, la buspirone ou un autre antidépresseur. L'augmentation est généralement recommandée lorsque la réponse partielle est encore évidente, tandis que le changement d'antidépresseurs est généralement entrepris lorsque la rechute est complète. L'avantage de l'augmentation est l'apparition précoce d'une amélioration, qui est inférieure à 2 semaines pour la plupart des stratégies. Cependant, cette approche est limitée par les effets secondaires et les interactions médicamenteuses associés à la pharmacothérapie ajoutée.
Une quatrième option consiste à interrompre le traitement antidépresseur et à remettre en question le patient après 1 à 2 semaines.8 Le fonctionnement de cette stratégie n'est pas clair. Le retrait et la reprise du médicament doivent tenir compte de la demi-vie et du syndrome de sevrage du médicament. Une option finale et sans doute courante est la substitution de l'antidépresseur par un autre. Cette option doit tenir compte de la nécessité d'une période de lavage, en particulier lors d'un changement de classe.
Conclusion
La réponse aiguë au traitement antidépresseur n'est pas toujours soutenue. La perte d'effet du traitement antidépresseur semble se produire avec la plupart ou la totalité des antidépresseurs. Les causes de rechute sont pour la plupart inconnues, à l'exception de la non-observance du traitement, et peuvent être liées à des facteurs pathologiques, à des effets pharmacologiques ou à une combinaison de ces facteurs. La gestion de la perte de l'effet antidépresseur reste empirique.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Les références:
- Zetin M et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Suis J Psychiatrie. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Suis J Psychiatrie. 1985; 142:489-90.
- Les juges Mann. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psychiatry. 1989; 50:33-5.
- Keller MB et al. Suis J Psychiatrie. 1983; 140:689-94.
- Cain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psychiatry 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Cet article a été initialement publié dans Atlantic Psychopharmacology (Été 1999) et est reproduit avec la permission des éditeurs, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) et David M. Gardner, PharmD.
