Comment améliorer l'observance des médicaments chez les adultes et les adolescents atteints de TDAH

Des études cliniques révèlent que jusqu'à 80% de tous les adultes souffrant de troubles du déficit de l'attention (TDAH ou ADD) ne respectent pas leur plan de traitement au cours de la première année. Non-respect des médicaments pour le TDAH est un problème omniprésent et grave qui influe sur les résultats de santé globaux, c'est pourquoi le Dr Anthony Rostain a entrepris d'étudier pourquoi les patients ne se conforment pas - et de concevoir des solutions recommandées par les cliniciens.

Rostain est professeur de psychiatrie et de pédiatrie au École de médecine Perelman de l'Université de Pennsylvanie, et assister et superviser un psychiatre au Hôpital pour enfants de Pennsylvanie et le système de santé de l'Université de Pennsylvanie. Il a étudié la non-adhérence spécifiquement chez les adultes TDAH et récemment publié «Relever les défis du TDAH résistant au traitement chez les adultes» dans Temps psychiatrique. C'est le deuxième des cinq articles sur la base de ses réponses aux questions dans un récent webinaire APSARD organisé par

Dr Gregory Mattingly de la faculté de médecine de l'Université de Washington sur les aspects du traitement du TDAH. Cet article est présenté à des fins pédagogiques générales, et non à des conseils médicaux.

Dr. Mattingly: D'après vos recherches et votre expérience cliniques et scientifiques, comment les cliniciens peuvent-ils améliorer l'observance chez les patients atteints de TDAH qui sont souvent non conformes?

Dr. Rostain: Le non-respect du traitement est la règle et non l'exception. Selon plusieurs méta-analyses fiables, seulement 20 à 40% des patients suivent leur schéma thérapeutique régulièrement, voire pas du tout, après 12 mois de traitement. Plus des deux tiers des patients prennent leurs stimulants en seulement trois jours sur cinq, voire moins. Cela est vrai pour les adultes et les adolescents.

Les principales raisons pour lesquelles les patients ne suivent pas leur schéma thérapeutique sont les suivantes:

• Effets secondaires indésirables
• Contrôle des symptômes inefficace
• Inconvénient ou inefficacité de dosage
• Stigmatisation médicamenteuse
• Déficits des fonctions exécutives

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Pour surmonter ces obstacles très réels à un traitement cohérent, je recommande le plan en six parties suivant.

Première étape: expliquer la neurobiologie du TDAH

Quand je vois un nouveau patient pour une évaluation des symptômes du TDAH, je n'offre pas de prescription pour un médicament pour le TDAH immédiatement après le diagnostic. Au lieu de cela, je passe une session sur la psychoéducation - enseigner au patient les fondements neurobiologiques du TDAH, y compris comment les médicaments agissent pour l'aider.

Ces séances psychoéducatives sont importantes non seulement pour l’enseignement, mais aussi pour évaluer les croyances du patient et si ses attentes sont raisonnables. Il aide le patient à mieux comprendre ce que les médicaments de contrôle et d'amélioration des symptômes peuvent, de façon réaliste, réaliser. Il lui enseigne également comment reconnaître les effets secondaires négatifs et comment ajuster les médicaments avec son clinicien.

Dans le même temps, l’éducation contribue à construire une alliance clinicien-patient et de créer un cadre de collaboration où le clinicien et le patient décident et ajustent conjointement un plan de médicaments. D'après mon expérience, les patients qui se sentent membres d'un partenariat collaboratif sont beaucoup plus susceptibles d'adhérer au traitement que ceux qui pensent que le plan de médication a été dicté unilatéralement.

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Deuxième étape: étudier les obstacles à l'adhésion

Ne présumez pas que, parce que vous avez fourni des explications et des conseils clairs, vos patients comprendre comment les médicaments agissent et, ainsi, vous avez réussi à surmonter les obstacles à l'adhésion. En tant que cliniciens, nous devons reconnaître à quel point il est difficile de prendre des médicaments tous les jours. Et nous devons être proactifs en demandant à nos patients: «Combien de fois avez-vous sauté une dose et quel impact cela a-t-il eu sur la réponse au traitement?»

Si un patient qui prend un stimulant saute une dose et ne remarque aucun impact, cela peut indiquer que le patient peut ne pas prendre le meilleur médicament ou la bonne dose de médicament. Chaque fois qu'un patient saute une dose, c'est instructif car cette information aide à déterminer si le traitement est efficace. Bien sûr, cela n'est vrai que si vous savez qu'il ou elle a sauté une dose, donc une excellente communication est essentielle.

Si votre patient éprouve Effets secondaires ou présente des symptômes qui ne répondent pas bien aux médicaments, il vous incombe alors de trouver un meilleur traitement. Il n'y a aucune vertu à inciter votre patient à adhérer au plan de traitement - y compris le médicament choisi ainsi que son dosage et son calendrier - s'il ne profite pas au patient.

Troisième étape: prescrire en tenant compte des systèmes de soins

En plus d'améliorer la communication et la collaboration, les cliniciens doivent être proactifs et préventifs lors de la conception du système de soins. Nous devons établir des rappels pour vérifier avec les patients et les moyens d'identifier les difficultés des patients à remplir ou à se permettre des ordonnances. Si, par exemple, un médicament à prendre une fois par jour sera plus facile à retenir et à prendre pour un patient systématiquement, ou un médicament alternatif est plus abordable, alors nous devons sculpter le traitement planifier en conséquence.

Quatrième étape: créer un partenariat

En tant que cliniciens, nous devons chercher de manière globale à aider nos patients à participer au processus décisionnel - les aidant à trouver le meilleur médicament et leur fournissant les données dont ils ont besoin pour se sentir à l'aise des médicaments. À mesure que vous développez la confiance, le taux d'adhésion augmente parce que vos patients croient que vous les comprenez vraiment. S'ils ne croient pas que leur clinicien les comprend et si, pour une raison quelconque, ils se méfient du médicament lui-même, alors nous nous retrouvons simplement sans succès.

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Cinquième étape: aborder l'adhésion aux médicaments dans une perspective de changement de comportement et de développement

Lorsqu'un patient vient vous voir, il envisage peut-être de traiter ses symptômes de TDAH pour la première fois. Comment, en tant que cliniciens, pouvons-nous l'aider à se préparer au changement et à passer à l'action?

Non seulement l'éducation doit commencer tôt et être réintroduite à chaque stade de développement, mais nous devons également allouer du temps de départ dans notre pratique pour discuter avec les patients avant le début du traitement. Aussi important que soit l'éducation sur le TDAH, il est tout aussi important d'aider le patient à considérer son propre les raisons du traitement ainsi que toute préoccupation qui pourrait l'empêcher d'adhérer au plan d'action que nous développer.

En milieu pédiatrique, un enfant arrive avec ses parents, qui sont souvent prêts à commencer médicaments, en disant: "Lançons-le." Mais si l'enfant n'est pas également prêt, il trouvera façons de éviter les médicaments, y trouver des problèmes et aborder le traitement avec une attitude négative. J'entends souvent plus tard des patients qui disent combien ils ont apprécié la possibilité de discuter de leurs sentiments: «Hé, Dr Rostain, même si mes parents voulaient que je prenne le médicament, vous avez dit que vous vouliez passer plus de temps à parler il."

Des études ont révélé que jusqu'à 90% des enfants rapportent que leurs sentiments à l'égard des médicaments n'ont jamais été discutés avec leur médecin. Un enfant de 10 ans a des sentiments et des idées. Cependant, lorsqu'on leur demande «Pourquoi prenez-vous ce médicament?», Ils peuvent répondre «Eh bien, c'est pour m'aider à étudier» ou «C'est pour m'aider à être bon». Mais rarement avoir les outils pour déterminer si le médicament fonctionne parce que personne ne leur a expliqué comment il fonctionne et ce à quoi il peut s'attendre atteindre. Si le TDAH est un trouble à vie, les cliniciens doivent tenir compte des attitudes et des attentes des patients à chaque étape afin de bâtir un cadre de confiance.

De nombreux adolescents ne sont pas convaincus que les médicaments sont bons ou utiles, et sautent fréquemment les doses délibérément et involontairement. Beaucoup sont expérimenter l'indépendance et veulent savoir ce qu'ils peuvent accomplir sans médicament. Ils peuvent dire des choses comme «Je ne m'aime pas et mes amis ne m'aiment pas autant avec les médicaments». Si cela se produit, il est essentiel que les cliniciens réfléchissent au développement. À quelle étape de la vie ce patient se trouve-t-il? Que se passe-t-il sur le plan hormonal et développemental? Sont-ils confrontés à une stigmatisation contre le TDAH et / ou les médicaments?

Dans un cas comme celui-ci avec un patient qui ne suivra pas le régime médicamenteux, je recommande souvent qu'il arrête le médicament pendant un certain temps et voit ce qui se passe. Traitez l'adolescent comme un allié en lui disant: «Écoute, je sais que tu ne veux pas prendre ça. Vos parents et vos enseignants pensent que cela aide, mais vous n'êtes pas convaincu. Je suis là pour vous aider à prendre la meilleure décision. Pourquoi ne pas arrêter le médicament pendant un moment et voir ce qui se passe? »

Ensuite, si l'adolescent continue de présenter des symptômes, il ou elle peut être plus réceptif au traitement en disant: «D'accord, j'ai fait un bon effort pour arrêter et cela n'a pas aidé.»

Une mise en garde importante concernant l'arrêt des médicaments: il est impératif que les patients et leurs parents comprennent le risque élevé d'accidents de la route chez les personnes non médicamentées, en particulier dans le groupe d'âge le plus à risque de 16 à 25. Il s'agit d'un problème de santé publique qui doit être pris très au sérieux. Je dis aux parents de mes patients que la conduite est un privilège, pas un droit, et que je n'autoriserais pas les enfants diagnostiqués avec le TDAH à conduire une voiture sans médicament.

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Sixième étape: offrir des supports de fonction exécutifs et des échafaudages

Gardez à l'esprit que, pour de nombreux adolescents et certains adultes, ce n'est pas la non-adhésion volontaire qui fait obstacle à un traitement efficace. Les défis de la fonction exécutive et les troubles d'apprentissage comorbides sont courants chez les adolescents atteints de TDAH. Cela se traduit par une mauvaise autorégulation, une mauvaise mémoire de travail et une mauvaise gestion du temps - toutes les compétences nécessaires pour prendre régulièrement des médicaments. De tels patients peuvent avoir besoin de plus de structure externe dans leur vie et aider les systèmes d'organisation à respecter leur plan de traitement.

En fin de compte, je dirais que le facteur le plus changeant dans l'amélioration de l'adhésion aux médicaments est la communication clinicien-patient. Bien que nous ne puissions pas changer directement les attitudes de nos patients, nous devons discuter avec eux de leurs croyances et clarifier ce qu'il est raisonnable d'attendre des effets positifs et négatifs du TDAH médicaments.

Anthony Rostain, M.D., M.A., est membre de Comité d'examen médical du TDAH d'ADDitude.

Mis à jour le 18 juin 2019