L'identification et la prise en charge des patients à haut risque d'arythmies cardiaques pendant l'ECT modifiée
J CLIN PSYCHIATRIE 43 4
Avril 1982
JOAN P GERRING. M.D.et HELEN M SHIELDS. M D
Abstrait
Les auteurs décrivent les complications cardiovasculaires de l'ECT chez 42 patients subissant cette procédure pendant une période d'un an dans un centre de référence psychiatrique. Vingt-huit pour cent de l'ensemble du groupe de patients ont développé des complications ischémiques et / ou arythmiques après l'ECT. Soixante-dix pour cent des patients qui avaient des antécédents, des preuves physiques ou électrocardiographiques de maladie cardiaque ont développé des complications cardiaques. Sur la base de ces données, une catégorie de risque élevée d'ECT est définie plus précisément qu'auparavant. Des recommandations sont faites pour gérer cette catégorie à haut risque de patients déprimés afin de les traiter avec un maximum de sécurité et d'efficacité. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Un taux de mortalité inférieur à 1% a été systématiquement rapporté chez les patients sous électroconvulsivothérapie (ECT), l'effet secondaire le plus courant étant une altération de la mémoire. Heureusement, il s'agit généralement d'une perte à court terme qui peut être minimisée avec l'utilisation de l'ECT unilatéral. Avec l'ajout d'un relaxant musculaire pour modifier l'ECT, les fractures ne sont plus la deuxième complication la plus courante. Les complications cardiovasculaires ont plutôt pris cette place. Dans cette étude, nous définissons une population psychiatrique à haut risque médical pour développer des complications cardiovasculaires de gravité variable. Nous insistons sur l'identification et le soin particulier de ce groupe.
Méthode
Les dossiers des 42 patients qui avaient suivi un traitement électroconvulsif à la Payne Whitney Clinic (PWC) pendant la période du 1er juillet 1975 au 1er juillet 1976 ont été examinés. Cinq patients avaient suivi deux cycles distincts d'ECT au cours de cette période.
De juillet 1975 à juillet 1976, 924 patients ont été admis en PWC. Il y avait 347 hommes et 577 femmes: 42 patients ou 4,5% ont reçu une ECT. L'âge moyen des dix hommes sous ECT était de 51 ans et l'âge moyen des 32 femmes sous ECT était de 54,7 ans. Trente-trois patients (78%) du groupe ont été diagnostiqués comme ayant un trouble affectif. Ces patients avaient un âge moyen de 59,4 ans et ont reçu en moyenne sept traitements. Sept patients (16%) ont été diagnostiqués schizophrènes. Ces patients étaient beaucoup plus jeunes en moyenne que le groupe précédent (29,4 ans) et avaient deux fois plus de traitements par patient.
Dix-sept de nos patients (40%) ont présenté une maladie cardiaque. Ce groupe comprenait tous les patients ayant des antécédents d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque congestive, d'électrocardiogramme anormal, d'hypertension. (Tableau l)
La préparation standard pour l'ECT au cours de l'année du 1er juillet 1975 au 1er juillet 1976 consistait en un examen physique, hématocrite, hémoglobine et numération des blancs, analyse d'urine, radiographie pulmonaire, radiographie du crâne, radiographie latérale de la colonne vertébrale, électrocardiogramme et électroencéphalogramme. Une autorisation médicale, si une valeur était anormale ou si les antécédents révélaient des problèmes médicaux importants, a été obtenue d'un interniste, d'un cardiologue ou d'un neurologue.
Les médicaments psychotropes ont été interrompus la veille du premier traitement et le patient a été à jeun pendant la nuit. Une demi-heure avant un traitement, 0,6 mg de sulfate d'atropine a été injecté par voie intramusculaire. Des résidents psychiatriques de première et deuxième années étaient présents dans la suite ECT. Après application d'électrodes, le patient a été anesthésié avec du thiopental intraveineux, avec une quantité moyenne de 155 mg et une plage de 100 à 500 mg. La succinylcholine intraveineuse, avec une moyenne de 44 mg et une plage de 40 à 120 mg, a été utilisée pour la relaxation musculaire. La ventilation du masque avec 100% d'oxygène a ensuite été commencée, se poursuivant jusqu'au moment du traitement les effets de la succinylcholine se dissipaient et le patient pouvait reprendre sa respiration sans assistance. Cela s'est généralement produit environ cinq à dix minutes après la dose. Les patients atteints d'une maladie pulmonaire devaient avoir un ensemble de base de gaz sanguins, les dispositifs de rétention de dioxyde de carbone n'étant pas hyperventilés. La convulsion grand mal modifiée a été induite par un courant électrique qui variait de 130 à 170 volts, donné sur une période de 0,4 à 1 seconde (Medcraft Unit Model 324). Chez dix des 17 patients ayant des antécédents, des signes physiques ou d'électrocardiogramme de maladie cardiovasculaire, un moniteur cardiaque ou douze électrocardiogrammes en plomb La machine a été utilisée pour surveiller leur rythme immédiatement avant, pendant et pendant une période de 10 à 15 minutes après un traitement ECT.
La pression artérielle systolique moyenne à l'admission dans le groupe qui n'a pas présenté de complications cardiovasculaires était de 129 ± 21 mm Hg. La moyenne des plus hauts niveaux systoliques les pressions sanguines enregistrées après la première ECT dans ce groupe étaient de 173 ± 40 mm Hg. Une analyse multivariée a été effectuée sur la tension artérielle de base pour chaque patient, comme enregistré lors de son examen physique initial, ainsi que la pression artérielle la plus élevée observée après chacun des quatre premiers traitements ECT (à moins que le patient n'ait eu moins de quatre traitements). L'augmentation de la pression systolique et diastolique après chacun des traitements a été comparée séparément à la pression artérielle de base.
Le cours de traitement de la dépression comprenait de cinq à 12 traitements administrés en trois traitements par semaine. Pour le traitement de la maladie schizophrénique, le plan de traitement comprenait cinq traitements par semaine pour un total de 15 à 20 traitements.
Résultats
Du 1er juillet 1975 au 1er juillet 1976. 12 des 42 patients (28%) qui ont subi une ECT modifiée au New York Hospital ont développé une arythmie ou une ischémie après la procédure. Chez les patients atteints d'une maladie cardiaque connue, le taux de complications est passé à 70%. Ce taux aurait pu être encore plus élevé si les 17 patients cardiaques avaient été suivis. Les quatre patients cardiaques sans complications n'ont pas été surveillés, de sorte que les arythmies auraient pu facilement être manquées. Les 12 patients qui ont développé des complications cardiaques de l'ECT sont venus entièrement devant ce groupe de 17 patients cardiaques (tableau 1) avec une maladie cardiovasculaire connue avant l'ECT. Six des patients cardiaques avaient des antécédents d'hypertension, quatre avaient une cardiopathie rhumatismale, quatre avaient une cardiopathie ischémique et trois avaient des arythmies ou des antécédents d'arythmies. Seize des 17 patients ont eu un électrocardiogramme anormal avant l'ECT: ceux-ci comprenaient trois qui avaient un ancien infarctus du myocarde définitif, deux qui avaient un possible ancien infarctus du myocarde, trois autres patients qui avaient un bloc de branche, quatre patients avec des arythmies et quatre autres avec une hypertrophie ventriculaire gauche, une anomalie auriculaire gauche ou un cœur de premier degré bloquer. Treize des 17 patients étaient sous traitement digitalique, six sous diurétiques et six sous antiarythmique.
Quatre des complications de cette série étaient des événements mettant la vie en danger, tandis que les autres étaient des arythmies largement asymptomatiques. Ces derniers comprenaient un début ventriculaire (deux patients), un trigeminy ventriculaire (un patient), des contractions ventriculaires prématurées couplées (un patient), contractions ventriculaires prématurées (quatre patients), flutter auriculaire (deux patients) et bigémine auriculaire (un patient) (Tableau 1). Les complications étaient dispersées tout au long du traitement et n'étaient pas localisées au premier ou aux deux premiers traitements. La réponse hypertensive immédiatement après l'ECT, qui s'est produite chez la majorité des patients, n'est pas incluse comme complication. Le groupe de 12 patients souffrant de problèmes cardiovasculaires qui ont développé des complications cardiovasculaires augmentation plus importante de la pression artérielle systolique ou diastolique après l'un des quatre premiers traitements par rapport à tous les autres les patients.
Les arythmies étaient la complication cardiaque la plus courante. Sur les neuf patients qui ont développé une arythmie, six avaient des antécédents ou des preuves d'ECG d'arythmie. Quatre patients ont développé des complications sévères suite à un traitement ECT. Patient E.S. a subi un arrêt cardiopulmonaire 45 minutes après son cinquième traitement. Elle a expiré malgré un effort intensif de réanimation. L'autopsie n'a pas révélé la preuve d'un infarctus récent, mais seulement la preuve d'un ancien infarctus qui s'était produit cliniquement sept mois auparavant. Le patient D.S, ayant des antécédents d'infarctus sept ans avant son admission, a montré des preuves électrocardiographiques d'un infarctus sous-endocardique après son premier ECT. Après transfert et traitement au service médical, DS. terminé un cours de sept ECT. UN B. développé une hypotension, des douleurs thoraciques et des contractions ventriculaires prématurées après son premier traitement. Chez le patient M.O. une fibrillation auriculaire rapide après le deuxième traitement a entraîné une insuffisance cardiaque sévère. Ces deux derniers patients ont également été transférés au service médical avant la reprise de leurs cours de traitement ECT.
Vingt-huit (67%) des patients de cette série étaient âgés de 50 ans ou plus. Bien que les complications non cardiaques soient également réparties entre les patients les plus jeunes et les plus âgés. 100% des complications cardiaques sont survenues dans le groupe d'âge de plus de 50 ans, 11 des 12 survenant au-dessus de 60 ans. Aucune complication cardiaque n'est survenue dans le groupe schizophrène, tous âgés de moins de 50 ans, malgré le nombre plus élevé de traitements dans ce groupe (tableau 2).
Quatorze (33%) des patients avaient d'autres complications médicales liées temporairement à l'ECT. La complication non cardiaque la plus courante était une éruption cutanée observée chez six patients. décrit comme urticarien ou maculopapulaire. Dans deux cas, les patients ont développé un laryngospasme transitoire après l'ECT. Aucune des autres complications non cardiaques ne serait classée comme grave. Un seul des 42 patients avait à la fois une complication médicale et cardiaque.
Discussion
En utilisant notre examen de 42 patients qui ont subi une ECT pendant un an dans un hôpital de référence psychiatrique. nous avons identifié plus précisément qu'auparavant un groupe de patients à haut risque de développer des complications cardiovasculaires. Ce groupe comprend les patients ayant des antécédents connus d'angine de poitrine, d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, arythmies, cardiopathie rhumatismale, hypertension ou anomalie de base électrocardiogramme. Il est intéressant de noter que toutes les complications graves ou mettant la vie en danger se sont produites chez des patients infarctus du myocarde ou insuffisance cardiaque congestive: ils semblent être un sous-ensemble spécial du risque élevé Catégorie. Étant donné que tous les patients de cette série atteints d'une maladie cardiaque avaient plus de 50 ans, il est impossible dire si les patients de moins de 50 ans atteints de maladie cardiaque auront la même complication taux.
Les complications cardiovasculaires dans cette série et dans d'autres sont probablement attribuables aux changements physiologiques qui accompagnent l'ECT. L'activité du système nerveux autonome est déclenchée par le choc électrique. Pendant la phase précoce de la crise, l'activité parasympathique prédomine avec une baisse du pouls et de la pression artérielle. Ceci est suivi d'une augmentation sympathique induite du pouls et de la pression artérielle. Des taux de pouls compris entre 130 et 190 et des pressions artérielles systoliques de 200 ou plus sont courants après un choc électrique, même en ECT modifiée. L'atropine a été recommandée pour tous les patients subissant une ECT afin de bloquer les sécrétions en excès et de réduire l'impact de la décharge parasympathique initiale. Malheureusement. il existe encore un taux significatif d'arythmies consécutives à l'atropine comme le montrent notre étude et d'autres. Certains d'entre eux résultent probablement d'un blocage vagal inadéquat et d'autres d'une stimulation sympathique non bloquée. En plus. la succinylcholine a une action cholingérique qui peut être de plus en plus sévère avec des doses successives et s'est avérée provoquer une hyperkaliémie.
Le méthohexital a été associé à moins d'arythmies que le thiopental qui était le barbiturique à courte durée d'action utilisé dans notre groupe de patients. Bien qu'il ne soit pas clair pourquoi les arythmies sont moins nombreuses avec le méthohexital, son utilisation est recommandée plutôt que le thiopental pour tous les patients subissant une ECT.
Les arythmies étaient la complication la plus courante de notre série, représentant dix des 13 complications. Sauf pour le patient M.O. qui ont développé une insuffisance congestive sévère secondaire à une fibrillation auriculaire rapide, les arythmies notées après ECT dans cette série étaient bénignes, se terminant en quelques minutes sans symptômes ni signes de hypotension. insuffisance cardiaque congestive ou ischémie. Il est possible cependant qu'une arythmie ait contribué à la mort de E.S.
Dans une étude récente de Troup et al sur l'incidence des arythmies dans un groupe de 15 patients subissant une ECT qui ont été suivis par des enregistrements Holter de 24 heures avant, pendant et après l'ECT, il n'y avait pas de différence significative entre le nombre de contractions auriculaires ou ventriculaires prématurées avant l'ECT et celui noté pendant ou après ECT. L'écart entre leurs résultats et d'autres rapports, y compris la présente série, pourrait être dû au jeune âge de leur groupe de patients. La majorité était dans la vingtaine et un seul patient avait plus de 50 ans. D'une importance égale ou supérieure peut être le fait que seul le patient de plus de 50 ans (51 ans) avait des preuves historiques, physiques et électrocardiographiques de maladie cardiovasculaire.
Dans cette série, deux patients ont développé des complications ischémiques. D'autres enquêteurs ont déjà signalé des changements ischémiques sur l'électrocardiogramme pendant et immédiatement après la période convulsive. Les dommages ischémiques induits par l'ECT sont vraisemblablement médiés par la stimulation sympathique marquée, comme en témoigne l'augmentation du pouls et de la pression artérielle. L'hypoxie légère, l'hypercapnie et l'acidose respiratoire qui peuvent compliquer l'ECT peuvent également y contribuer. Il n'y avait aucune corrélation statistique entre la hauteur de l'augmentation de la pression artérielle systolique ou diastolique après l'ECT et la survenue de complications ischémiques. Cependant, différentes susceptibilités à l'augmentation de la pression artérielle peuvent jouer un rôle dans les complications chez un individu donné.
Un récent rapport du groupe de travail sur le protocole ECT a souligné la personnalisation minutieuse des agent anesthésique et relaxant musculaire pour le patient individuel en fonction du poids corporel et d'autres médicaments. Il a également souligné l'utilisation de 100% d'oxygène via le masque anesthésique pendant 2-3 minutes avant d'injecter l'agent anesthésique chez les patients à risque plus élevé. Sur la base de nos données montrant que les arythmies et les événements ischémiques surviennent plus fréquemment chez les patients à haut risque catégorie, nous suggérons que d'autres précautions soient prises pour l'ECT dans ce groupe afin de minimiser la morbidité et la mortalité des ECT. Les précautions supplémentaires doivent inclure: 1) l'autorisation médicale d'un interniste ou d'un cardiologue connaissant les complications de l'ECT. 2) surveillance cardiaque précédant immédiatement pendant et pendant au moins une période de 10 à 15 minutes après l'ECT. 3) la présence à l'ECT de personnel formé à la réanimation cardio-respiratoire et à la prise en charge d'urgence des arythmies. 4) une lecture ECG avant chaque traitement successif pour établir aucun changement d'intervalle significatif et 5) électrolytes fréquents, en particulier chez les patients sous diurétique ou digitalique tout au long de l'ECT cours.
Les décès suicidaires et non suicidaires sont plus élevés dans la population déprimée et l'ECT est efficace pour réduire l'incidence des deux types de décès. Les études indiquent que l'ECT est supérieur aux tricycliques en termes de rapidité de réponse et de pourcentage de réponses positives. L'ECT expose le patient à une très courte période de risque pendant laquelle il est sous la supervision directe d'un personnel formé. De plus, l'utilisation tricyclique a été associée à une variété de cardiotoxicités.
Bien que le taux de complications de l'ECT soit très faible, celles qui surviennent le plus souvent sont de nature cardiovasculaire. On espère que, grâce à l’identification et à la prise en charge précoces du groupe de patients à haut risque de ces complications que la morbidité et la mortalité de ce traitement extrêmement efficace pour la dépression sévère seront réduites Même plus loin.
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