Dix choses radicales que la recherche de la NIAAA montre sur l'alcoolisme
Dans le périodique scientifique populaire publié par la New York Academy of Sciences et le bulletin d'information de la division de la toxicomanie de l'American Psychological Association, Stanton transforme le projet MATCH et d'autres NIAAA et la recherche traditionnelle à leurs oreilles pour montrer que l'alcoolisme ne peut pas être traité comme un médicament maladie. Au lieu de cela, de telles recherches montrent que même une consommation très dépendante est un échange entre le buveur et l'environnement, temps, permet une consommation modérée, ne répond pas particulièrement au traitement (et presque pas du tout aux 12 étapes standard, trop agressives thérapie qui domine la scène du traitement américain) et répond le mieux aux brèves interactions aidantes dans lesquelles le buveur est le principal acteur.
Dans le bulletin de l'APA Division 50, le président de la Division 50 déclare: «Le projet MATCH a livré ce pour quoi il avait été payé», tandis que Richard Longabaugh, qui a commenté les propos de Stanton. papier, a noté, "Cette réponse est entreprise avec une appréhension considérable car j'ai eu l'impression au fil des ans qu'offrir un point de vue différent du Dr Peele est rarement "une journée à la plage." "Veuillez noter les remarquables points de concordance entre les opinions exprimées par Stanton et celles exprimées par William Miller dans sa conférence David Archibald, (voir
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Le bulletin des dépendances (Association américaine de psychologie, division 50), printemps 1998 (vol 5, n ° 2), pp. 6; 17-19.
Le projet MATCH de l'Institut national sur l'alcool et l'alcoolisme (NIAAA) est l'essai clinique de psychothérapie le plus élaboré jamais réalisé menée - dans sa neuvième année, elle a coûté 30 millions de dollars et a impliqué la plupart de l'alcool clinique de premier plan de ce pays des chercheurs. MATCH a testé l'hypothèse selon laquelle les résultats du traitement de l'alcool pourraient être considérablement améliorés en associant les alcooliques aux dimensions pertinentes aux traitements appropriés. MATCH n'a pas réellement associé les alcooliques aux traitements, mais a effectué une analyse multivariée sur les résultats prédits par une variété de traits en interaction avec subissant l'un des trois types de traitement: la facilitation en douze étapes (TSF), la thérapie cognitivo-comportementale d'adaptation (CBT) et la thérapie d'amélioration de la motivation (RENCONTRÉ).
Les résultats de MATCH ont été rapportés dans un long article du collectif Project MATCH Research Group (1997). Aucun des trois traitements n'a produit de meilleurs résultats dans l'ensemble, et aucun traitement n'a produit de meilleurs résultats pour les alcooliques avec un profil donné. Presque tous les sujets étaient dépendants de l'alcool DSM-III-R. Le traitement était de 12 semaines en ambulatoire (pour un groupe purement ambulatoire et un groupe de suivi des soins hospitaliers), et les patients ont été suivis pendant un an. Dix principales caractéristiques des clients ont été signalées (p. Ex. Motivation, gravité psychiatrique, sexe). Les résultats ont été mesurés en jours d'abstinence et en boissons par jour de consommation. Parmi les 64 interactions testées - 16 interactions patient / traitement proposées en ambulatoire par rapport au traitement postcure par 2 mesures des résultats - une s'est avérée significatif: dans le groupe ambulatoire uniquement, les sujets moins sévèrement psychiatriques avaient en moyenne 4 jours d'abstinence de plus par mois en TSF qu'en CBT traitement.
L'idée de l'adéquation patient-traitement est depuis un certain temps considérée comme la pointe du traitement de l'alcoolisme. L'échec de l'analyse principale de MATCH pour confirmer l'hypothèse d'appariement a révélé plus que des oublis méthodologiques ou la nécessité d'une analyse plus approfondie. Il, avec d'autres recherches de la NIAAA et de l'alcoolisme, montre que les conceptions américaines de l'alcoolisme et de la politique de traitement sont fondamentalement erronées.
(1) L'approche médicale objectiviste du traitement de l'alcoolisme ne fonctionne pas. Bien que les psychologues aient été les principaux moteurs de MATCH, MATCH caractérise l'approche médicale moderne de l'alcoolisme que le directeur de la NIAAA, Enoch Gordis, a promue. Dans ses suites, Gordis a conclu: "Les correspondances de traitement peuvent devenir apparentes lorsque nous arrivons au cœur des mécanismes physiologiques et cérébraux qui sous-tendent la dépendance et l'alcoolisme." L'idée sous-jacente l'appariement est souvent approprié dans le traitement médical, mais le fait de ne pas tirer profit de l'appariement contrevient à la valeur de l'appariement des alcooliques au traitement en fonction de leurs traits objectifs et symptômes. Une autre approche psychologique consiste à permettre aux alcooliques de sélectionner des types de traitement et des objectifs en fonction de leurs valeurs et croyances. Des recherches menées par des psychologues comme Heather, Winton et Rollnick (1982), Heather, Rollnick et Winton (1983), Orford et Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade et Dewey (1986) et Booth, Dale, Slade et Dewey (1992), aucun Américain, a montré la supériorité de l'appariement subjectif sur objectif, bien que cette approche ne fasse pas partie de l'alcoolisme américain. traitement.
(2) Les variables individuelles et situationnelles sont plus importantes pour les résultats de l'alcoolisme que les variables de traitement. MATCH a découvert des facteurs individuels et environnementaux significatifs, notamment la motivation et le comportement de consommation d'alcool des cohortes. En d'autres termes, MATCH a constaté que les résultats de l'alcoolisme étaient les résultats de qui sont les gens, ce qu'ils veulent, où ils résident et avec qui ils passent du temps. L'alcoolisme ne peut être traité de manière productive comme les maladies médicales en s'appuyant sur un protocole de traitement diagnostique strict.
Ce phénomène apparaît dans les résultats globaux de MATCH. Dans plusieurs présentations publiques, les chercheurs de MATCH ont souligné l'amélioration globale des patients, notant que les sujets réduisaient en moyenne la consommation d'alcool de 25 à 6 jours par mois et buvaient moins journées. Cependant, cette amélioration s'est produite avec des alcooliques qui n'étaient pas typiques des patients atteints d'alcoolisme aux États-Unis. Pour commencer, les sujets potentiels avec des problèmes de drogue diagnostiqués simultanément ont été éliminés bien que, selon le recensement national des admissions au traitement (TEDS) de SAMHSA (1997, février), "alcool et drogues combinés" abuser de... [est] le problème le plus fréquent lors de l'admission à un traitement pour toxicomanie. "
De nombreux filtres supplémentaires ont été introduits par les sujets et les chercheurs. Sur 4 481 sujets potentiels identifiés, moins de 1 800 ont finalement participé à MATCH. Les participants à MATCH étaient des bénévoles, ce qui les met en contradiction avec les nombreux renvois pour traitement forcé par les tribunaux, les employeurs et les agences sociales. L'équipe MATCH a également éliminé les sujets potentiels pour des raisons telles que "l'instabilité résidentielle, les problèmes juridiques ou de probation", etc. 459 autres sujets potentiels ont refusé de participer en raison des "inconvénients" du traitement. Les sujets qui ont réellement participé à MATCH étaient plus motivés, stables, non criminels et exempts de problèmes de drogue, ce qui indique une plus grande probabilité de succès. Ainsi, les résultats MATCH globaux, comme l'analyse MATCH elle-même, illustrent que les patients et leur vie en dehors du traitement sont plus critiques pour les résultats du traitement de l'alcoolisme que la nature de leur thérapie.
(3) Les caractéristiques des thérapeutes et des interactions entre les patients et les thérapeutes sont plus importantes que le type de traitement dans les résultats de l'alcoolisme. Bien que le type de traitement n'ait pas été significatif dans MATCH, les effets du site de traitement et du site par type de traitement l'ont été. En d'autres termes, la façon dont certains thérapeutes interagissaient avec les alcooliques a eu un impact substantiel sur les résultats des patients, contrairement à l'étiquette de la thérapie qu'ils pratiquaient.
(4) Le traitement de l'alcoolisme aux États-Unis n'est pas connu pour son succès. Le résumé fondamental de Gordis de MATCH était que, bien que ses conclusions "remettent en question la notion selon laquelle l'appariement du patient au traitement est nécessaire pour le traitement de l'alcoolisme, la bonne nouvelle est que le traitement fonctionne"(c'est moi qui souligne; Bower, 1997). Mais MATCH n'a pu faire aucune déclaration catégorique sur l'impact du traitement car il n'avait pas de comparaison de contrôle non traitée. De plus, tant de choses au sujet de l'essai clinique MATCH étaient uniques qu'il y a peu de raisons de supposer que ses résultats se généralisent au traitement de l'alcoolisme en général aux États-Unis. D'un autre côté, la NIAAA a effectué une évaluation approfondie des taux de rémission traités et non traités comme cela a été le cas dans la population générale - le Enquête épidémiologique longitudinale nationale sur l'alcool (NLAES) - basée sur des entretiens en face à face sur la consommation et le traitement de la drogue et de l'alcool et sur les troubles émotionnels concomitants problèmes.
Deborah Dawson (1996) de la NIAAA a analysé plus de 4 500 sujets NLAES dont la consommation d'alcool à un moment donné de leur vie s'est qualifiée pour un diagnostic de dépendance à l'alcool (DSM-IV). Les alcooliques traités étaient plus fortement dépendants de l'alcool en moyenne que les alcooliques non traités et, selon la NIAAA. Bridget Grant (1996) dans le même volume de revue, pour avoir également un problème de drogue (ce qui les distingue de MATCH sujets). NLAES a constaté qu'un tiers des sujets traités (et 26% des sujets non traités) avaient abusé de l'alcool ou en étaient dépendants au cours de l'année écoulée. Parmi ceux dont la dépendance à l'alcool est apparue au cours des cinq dernières années, 70% qui ont reçu un traitement ont consommé de l'alcool au cours de la dernière année. Bien que les différences de population colorent les comparaisons entre les résultats traités et non traités dans les NLAES, les résultats montrent néanmoins que les alcooliques subissant un traitement aux États-Unis ne connaissent pas l'amélioration fiable rapportée de manière rose par les responsables de la NIAAA / MATCH (voir Table).
| Boire au cours de l'année précédente | Traité (n = 1233) | Non traité (n = 3309) | Total (n = 4585) |
|---|---|---|---|
| Population totale | |||
| % d'alcool avec abus / dépendance | 33 | 26 | 28 |
| % abstinent | 39 | 16 | 22 |
| % d'alcool sans abus / dépendance | 28 | 58 | 50 |
| Moins de 5 ans depuis le début de la dépendance | |||
| % d'alcool avec abus / dépendance | 70 | 53 | 57 |
| % abstinent | 11 | 5 | 7 |
| % d'alcool sans abus / dépendance | 19 | 41 | 36 |
Remarque. Extrait de "Corrélats du statut au cours de l'année écoulée chez les personnes traitées et non traitées ayant une ancienne dépendance à l'alcool: États-Unis, 1992" par D. UNE. Dawson (1996) L'alcoolisme: recherche clinique et expérimentale, 20, p. 773. Adopté avec permission. |
(5) Le traitement américain en douze étapes est d'une utilité limitée. Tout succès documenté du traitement en douze étapes refléterait bien le traitement américain contre l'alcoolisme, puisque Roman et Blum (1997), dans leur étude du Centre national de traitement, ont constaté que 93% des programmes de lutte contre la drogue et l'alcool suivaient les douze étapes programme. Margaret Mattson (1997), coordinatrice principale du NIAAA MATCH, a déclaré: "Les résultats indiquent que le modèle en douze étapes... les plus pratiqués... aux États-Unis, est bénéfique. "Mais cette conclusion n'est pas cohérente avec une méta-analyse de toutes les études disponibles sur le traitement de l'alcoolisme contrôlé rapportées par Miller et al. (1995). Contrairement à MATCH, Miller et al. ont constaté que les traitements contre l'alcoolisme étaient clairement différenciés en termes de efficacité, avec de brèves interventions au premier rang, suivies d'une formation en compétences sociales et de motivation renforcement. Au bas de l'échelle figuraient la confrontation et la thérapie générale contre l'alcoolisme. Les deux tests de l'AA l'ont trouvé inférieur aux autres traitements, voire aucun traitement, mais n'étaient pas suffisants pour classer AA de manière fiable.
Remarquablement, Miller et al. noté une forte corrélation inverse entre la popularité des traitements pratiqués aux États-Unis et la la preuve que ces traitements fonctionnent, avec le programme typique comprenant "un exercice spirituel en douze étapes (AA) philosophie... et... des conseils généraux sur l'alcoolisme, souvent de nature conflictuelle, "généralement dispensés par d'anciens toxicomanes. Que ce traitement conventionnel ne soit pas efficace est cohérent avec les résultats NLAES, mais pas avec l'impression créée par MATCH.
(6) TSF dans MATCH différait du traitement standard en douze étapes, qui est trop directif et sinon mal livré. Le traitement dans MATCH n'était pas le même que le traitement sur le terrain. Des manuels ont été élaborés et des conseillers soigneusement sélectionnés et formés, chaque séance de traitement a été enregistrée sur bande vidéo et les enregistrements ont été contrôlés par des superviseurs. Jon Morgenstern, dans le cadre d'un projet de recherche Rutgers qui a observé des prestataires de traitement standard, a noté qu'ils offrent une thérapie de très mauvaise qualité. Une façon dont la thérapie habituelle en douze étapes peut différer de sa version MATCH est qu'elle est souvent très directive (au point d'être abusive).
(7) La thérapie la plus rentable pour tout problème d'alcoolémie grave est les interventions brèves / les entretiens de motivation, c'est-à-dire les traitements non directs à court terme. Dans les interventions brèves et les entretiens motivationnels, les thérapies jugées les plus efficaces par Miller et al., Patients et conseillers conjointement discuter des habitudes et des conséquences du patient en matière de consommation d'alcool sans porter de jugement, ce qui concentre le patient sur la valeur de réduire ou d'arrêter de fumer en buvant. Pendant ce temps, la thérapie d'amélioration de la motivation serait le traitement recommandé basé sur MATCH car elle produirait des résultats égaux à un coût bien inférieur. TSF et CBT ont été conçus pour être de 12 sessions hebdomadaires tandis que MET a été conçu pour n'être que quatre sessions. Cependant, les patients MATCH n'ont assisté en moyenne qu'aux deux tiers de leurs séances, de sorte que MET in MATCH a approché de brèves interventions. Que le traitement le plus bref de MATCH ait fonctionné ainsi que des traitements plus étendus remettent en question la sagesse conventionnelle selon laquelle les interventions brèves ne conviennent pas aux patients alcoolodépendants.
(8) Un traitement élaboré de l'alcoolisme n'est pas nécessaire pour la récupération; la plupart des alcooliques aux États-Unis se rétablissent sans traitement. MATCH a indiqué que les personnes qui cherchent à surmonter l'alcoolisme et qui ont un environnement social favorable peuvent bien le faire avec de brèves interactions thérapeutiques qui concentrent leur motivation et leurs ressources sur l'amélioration de leur vies. L'analyse NLAES des alcooliques non traités montre (a) que la plupart des alcooliques ne cherchent pas de traitement et (b) que la plupart d'entre eux cessent d'abuser de l'alcool (Dawson, 1996).
(9) La rémission non obstinée est la norme pour les alcooliques américains. Non seulement la plupart des alcooliques s'améliorent considérablement sans traitement, mais ils le font généralement sans arrêter de boire. Selon NLAES, à partir de cinq ans après un diagnostic de dépendance, une majorité de personnes dépendantes de l'alcool aux États-Unis boivent sans manifester d'abus ou de dépendance à l'alcool. Les alcooliques non traités sont plus susceptibles d'être en rémission que les alcooliques traités à tous les points depuis la dépendance apparition parce que, bien qu'ils soient moins susceptibles de s'abstenir, ils sont beaucoup plus susceptibles de boire sans diagnostic problèmes.
Le 8 septembre 1997, Nouvelles américaines / Rapport mondial a publié un article sur la consommation contrôlée d'alcool (Shute, 1997, 8 septembre). Gordis a répondu dans le magazine (29 septembre) que "les preuves actuelles soutiennent l'abstinence comme objectif approprié pour une personne souffrant d'un trouble médical". "dépendance à l'alcool" (alcoolisme). "Pourtant, Gordis a vanté les excellents résultats de MATCH consistant en une réduction de la fréquence et de l'intensité de la consommation d'alcool par les alcooliques! Les résultats MATCH et NLAES de la NIAAA défient les affirmations irrationnelles que cette agence (et le traitement américain contre l'alcoolisme) font de l'abstinence comme l'objectif souhaité - quoique largement impossible - pour tous les alcooliques.
(10) L'outil clinique utilisé pour le diagnostic médical de l'alcoolisme confond ceux qui soutiennent le plus fortement le traitement médical de l'alcoolisme. Les résolutions possibles des points de vue de Gordis sur l'abstinence avec la recherche NIAAA sont (a) que les personnes diagnostiquées avec de l'alcool dépendants par DSM (III-R et IV) ne sont pas vraiment dépendants de l'alcool et / ou (b) que ceux classés en rémission ne sont pas. Les alcooliques non traités dans l'ALNA ont des problèmes d'alcool moins graves que les alcooliques traités. Peut-être qu'ils ne sont pas totalement alcoolisés. Mais quelle est alors l'importance d'un diagnostic DSM de dépendance à l'alcool sur lequel tant de décisions de traitement sont prises?
À l'autre extrémité du spectre, la critique pourrait être que le DSM-IV trouve trop facilement que les buveurs ne sont pas catégorisables comme des alcooliques / dépendants. De nombreux alcooliques autrefois dépendants des NLAES qui boivent maintenant sans abus ni dépendance ne seraient pas admissibles aux définitions de résultats standard de la consommation modérée / sociale. C'est parce que les chercheurs américains sur l'alcoolisme sont devenus extrêmement prudents, pour ne pas dire paranoïaques, à propos de l'affirmation selon laquelle d'anciens alcooliques boivent modérément. Pourtant, comme l'indiquent les résultats que MATCH a fièrement proclamés, ces réductions sont cliniquement importantes. Le terme de santé publique pour cette amélioration clinique sans rémission complète est «réduction des méfaits».
Sommaire. Les recherches de la NIAAA montrent qu'une conception médicalisée de l'alcoolisme et du traitement n'est pas adaptée à la nature et à l'évolution des problèmes d'alcoolisme. Le projet MATCH représente un effort massif pour chausse-pied une grande cheville amorphe dans un petit trou carré. Le fait qu'il échoue dans cette tâche impossible ne dérange cependant pas l'industrie des soins de santé. En effet, qu’elle explique ou non le comportement des alcooliques, la médicalisation des l'alcoolisme réussit à justifier la mission et les politiques du gouvernement et des agences de traitement et professionnels.
Les références
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