Questions et réponses sur les comorbides: Traitement du trouble bipolaire, de la dépression, de l'anxiété ou de l'autisme parallèlement au TDAH

La comorbidité est la règle, et non l'exception, dans la plupart des pratiques psychiatriques. Les cliniciens doivent aujourd'hui posséder une compréhension approfondie et nuancée des conditions disparates afin de diagnostiquer et de traiter efficacement les symptômes du trouble de déficit de l'attention de leurs patients (TDAH ou ADD).

Tel est le principe général du Dr Anthony Rostain, professeur de psychiatrie et de pédiatrie au École de médecine Perelman de l'Université de Pennsylvanie et assister et superviser un psychiatre au Hôpital pour enfants de Pennsylvanie et le Système de santé de l'Université de Pennsylvanie. Le Dr Rostain - qui est triple pensionnaire en pédiatrie, en psychiatrie pour adultes et en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent - a récemment été interviewé pour un webinaire Ask the Experts organisé par L'American Professional Society of ADHD and Related Disorders (APSARD). C'est le premier des cinq articles sur la base de ses réponses aux questions de Dr Gregory Mattingly de la faculté de médecine de l'Université de Washington

sur les aspects du traitement du TDAH. Cet article est présenté à des fins pédagogiques générales, et non à des conseils médicaux.

Dr. Mattingly: Troubles de l'humeur, trouble bipolaire, et dérèglement émotionnel tous se produisent avec une grande régularité aux côtés des symptômes du TDAH. En tant que clinicien, comment équilibrez-vous le traitement de vos patients pour le TDAH et pour ceux-ci et d'autres conditions comorbides?

Dr. Rostain: La majorité des patients recherchant un traitement psychiatrique arrivent avec non seulement un déficit d'attention trouble de l'humeur, mais aussi divers troubles de l'humeur, troubles anxieux, troubles liés à la consommation de comme. En tant que cliniciens, nous devons nous attendre à ce que les adultes atteints de TDAH - en particulier ceux qui n'ont jamais été traités ou ceux qui ont ont été traités pour le TDAH mais continuent de ressentir des symptômes affaiblissants de la maladie - nous présentations.

Pour cette raison, ma règle d'or est la suivante: Complétez une histoire complète concernant tous les aspects du fonctionnement passé et présent de la personne, ainsi qu’un historique complet des traitements antérieurs des troubles psychiatriques. C'est la condition sine qua non d'une bonne prise en charge.

[Téléchargement gratuit: 9 conditions souvent liées au TDAH]

Les quatre conditions les plus courantes diagnostiquées parallèlement au TDAH sont trouble bipolaire, la dépression, anxiété, et troubles du spectre autistique.

1. TDAH et trouble bipolaire

Données du Étude nationale de comorbidité suggère que, parmi les personnes atteintes de TDAH, près de 20% déclarent avoir une forme de trouble du spectre bipolaire. Ces patients souffrent non seulement d'inattention, d'impulsivité et d'hyperactivité, mais également de graves sautes d'humeur et / ou de ralentissements prolongés associés au trouble bipolaire.

Dans le traitement des patients atteints de TDAH comorbide et de trouble bipolaire, les cliniciens se sont toujours inquiétés de la possibilité que le traitement par stimulant puisse induire ou exacerber la manie bipolaire. Ainsi, un stabilisateur d'humeur, si elle ne fait pas déjà partie du plan de traitement, doit être introduite pour minimiser les chances de déclencher la manie.

Le plus grand défi, comme nous en sommes venus à mieux comprendre le trouble bipolaire, a à voir avec les états dépressifs persistants qui affectent les patients atteints de à la fois le trouble bipolaire et le TDAH. Parce que les stimulants n'améliorent pas de manière significative l'humeur des patients souffrant de dépression bipolaire, je suggère de traiter d'abord la dépression bipolaire et de dire à votre patient, "Une fois que votre humeur est plus stable et / ou que vous n’êtes plus aussi déprimé, nous pouvons répondre à vos difficultés cognitives, à votre inattention, à vos problèmes de maintien effort."

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On me demande souvent: quel est votre point de vue sur le traitement des patients atteints de trouble bipolaire qui utilisent déjà avec succès des stimulants? Est-il judicieux de garder les patients sous TDAH tout en commençant le traitement du trouble bipolaire? Par exemple, un essai récent a révélé que les enfants atteints de TDAH et bipolaires qui étaient traités à la fois pour le TDAH et bipolaire avaient les meilleurs résultats de tous les patients traités pour un trouble bipolaire.

C'est important. Il n'y a aucune raison d'arrêter un médicament qui vous a été utile lorsque vous essayez de traiter une deuxième condition. Les patients bipolaires qui m'inquiètent de l'utilisation de stimulants sont des étudiants d'âge universitaire et / ou des personnes qui ne dorment pas suffisamment. À cette rare exception, il n'y a aucune raison de ne pas utiliser de stimulant pendant que vous traitez l'aspect du trouble bipolaire qui reste un problème.

2. TDAH et dépression

Tous les deux dépression ou dysthymie - dépression de bas niveau de longue durée ou dépression plus grave - présente fréquemment chez les patients atteints de TDAH. L'idée est maintenant d'introduire un médicament tel que le bupropion (Wellbutrin) initialement. Une fois que le patient montre une amélioration de son humeur, le clinicien peut décider comment ajouter un stimulant pour traiter les symptômes du TDAH.

Il n'y a pas d'algorithme simple pour ajouter stimulants aux médicaments pour la dépression. Les preuves suggèrent que les stimulants peuvent être efficaces en association avec ces médicaments, mais il est important de surveiller les effets secondaires tels que les problèmes cardiovasculaires, la perte de poids ou l'insomnie. Tant que ces fonctions de base sont surveillées attentivement, vous pouvez procéder en toute sécurité avec des stimulants.

[Auto-test: dépression chez les adultes]

Il s'avère que les cliniciens de l'unité de dépression ici à l'Université de Pennsylvanie sont de plus en plus enclins à ajouter des stimulants pour stimuler antidépresseurs efficaces. C'est un moment fascinant d'être en psychiatrie alors que nous apprenons que les troubles cognitifs persistants et / ou l'inattention ou la distractibilité que de nombreux patients éprouvent avec la dépression peut être aidée en prescrivant des stimulants comme adjuvant dépression résistante au traitement.

3. TDAH et anxiété

Les résidents de ma clinique me demandent fréquemment comment démêler l'anxiété du TDAH. À vrai dire, c'est très difficile à faire.

L'anxiété peut interférer considérablement avec les performances et la concentration. Ainsi, la première étape consiste à sonder les antécédents du patient pour comprendre comment l'anxiété se présente. Chez les patients souffrant à la fois d'anxiété et de TDAH, les deux conditions se nourrissent mutuellement. Si l'anxiété du patient est en grande partie une anxiété liée à la performance - centrée sur des difficultés avec l'exécution des tâches ou, dans le cas d'une sur les difficultés scolaires, interpersonnelles ou professionnelles causées par le manque de fiabilité du TDAH du patient - alors mon conseil est de traiter le TDAH premier.

Si, en revanche, le patient présente trouble obsessionnel-compulsif (TOC), trouble d'anxiété généralisée de longue date ou trouble panique, je commence alors un plan de traitement axé sur l'anxiété elle-même. Certains cliniciens utilisent l'atomoxétine car elle traite à la fois le TDAH et l'anxiété comorbide. J'ai également appris à apprécier l'utilisation d'agonistes alpha pour les personnes souffrant d'anxiété et de TDAH, en particulier celles qui ont eu une mauvaise réponse aux stimulants.

[Auto-test: symptômes d'un trouble d'anxiété généralisée]

Jusqu'au DSM-5, nous n'étions pas censés diagnostiquer l'autisme et le TDAH simultanément, une erreur qui a maintenant été corrigée. Pour les patients atteints des deux conditions, les médicaments stimulants pour le TDAH ont un effet légèrement inférieur à serait observée pour les patients sans autisme, mais les données sont claires que le traitement du TDAH est garanti. La taille de l'effet chez les patients autistes peut être de 0,5 au lieu de 0,7 ou de 0,7 au lieu de 0,9 pour différentes classes de stimulants. Néanmoins, il n'y a absolument aucune raison de ne pas utiliser de doses comparables à celles de tout autre patient au départ.

Tant que votre patient n'a pas d'effets secondaires, commencez une posologie faible et augmentez-la lentement - en continuant jusqu'à ce que le patient ait une réponse clinique. En règle générale, j'essaie à la fois des méthylphénidates et des amphétamines afin de pouvoir juger lequel est le plus efficace. Dans les cas de patients ayant des difficultés sensorielles, j'utilise parfois les nouvelles formulations de comprimés désintégrants liquides et oraux (ODT) de médicaments stimulants pour le TDAH.

L'efficacité des médicaments est difficile à évaluer lorsque votre patient ne peut pas bien le signaler ou n'est pas en mesure d'observer les effets des médicaments. Vous avez besoin de bonnes informations collatérales, telles que les données habituelles de l'enseignant ou des parents, et vous devez également observer les performances du patient sur les tâches présentées au bureau.

Anthony Rostain, M.D., M.A., est membre de Comité d'examen médical du TDAH d'ADDitude.

Mis à jour le 12 juillet 2019